德国老塔的“她”世界——访2019年度中国政府友谊奖获得者亚历山大·托比亚斯·塔希曼

文/杨佼佼 刘杰雄

他是德国最好的妇瘤、乳腺及妇科内分泌专家之一，在德国和国际上享有盛誉；他是一位风趣、乐于助人、言谈中总闪现着哲学光芒的慈爱的老人。他就是许多曾去德国维尔茨堡大学阿莎芬堡医院学习的中国医生对亚历山大·托比亚斯·塔希曼教授的评价，大家很喜欢叫他老塔。

流年似水，无法让情怀搁浅

塔希曼教授很喜欢去他那里学习的中国医生，也非常喜欢中国。由于受邀讲学的关系，他多年前曾几次到访过中国。在他眼里，中国既热闹、朝气蓬勃，似乎又带着一丝神秘色彩和一种独特韵味，与寂静略显古板的德国很不一样。大家都知道塔希曼教授有一个“怪癖”，喜欢到处是叫卖声的中国半露天菜市场。每次学术活动结束，他常常饶有兴致地要医生带他去逛逛，和小商贩们大眼瞪小眼地笑着比画着交流。看到刚出锅的糕点，也会买上一点和夫人一起站在那里吃，像是在细细品味着浓郁的生活气息。

塔希曼教授家里至今还摆放着一件清朝时期的小工艺品，是他的爷爷在清朝末年来中国旅游考察时在北京街边买的。他笑着说，算起来他的家族和中国的渊源也有将近百年的历史了。他出生在法兰克福一个非常富有的家族，著名的法兰克福铁桥就是家里捐建的。1873年家族成立的德固赛特种化工企业，如今已经是年营业额约110亿欧元的全球领先的大型跨国集团。早在民国初年，就在上海设立了办事处，如今在中国也有着多家生产企业。不过，他对冶金、化工和经济事务没有兴趣，成为一名优秀的医生，治病救人才是他的理想。年轻时，也因此拒绝了家族希望他未来接手从事家族事业的要求。否则，他现在可能会以一个企业家的身份经常往来中国。生活有时让人感觉很奇妙！

2016年塔希曼教授已届退休，开始憧憬即将到来的轻松、惬意的田园生活。家里庄园的面积大约9.7公顷，有森林、草甸和湖泊。本打算退休后过上放马牧羊的快乐农夫生活，但夏初时，他在医院里迎来了一行中国客人。

在德中科技交流基金会的安排下，时任四川省卫计委主任沈骥一行在德国期间调研考察了几家在各专业领域具有代表性的德国医院，其中之一就是德国维尔茨堡大学阿莎芬堡医院国家级乳腺中心、妇瘤中心。由于塔希曼教授曾去四川省包括西南医科大学附属医院等几家医院讲学、做过技术指导的缘故，双方的会谈甚为融洽。

沈骥主任代表四川省卫计委真诚地邀请塔希曼教授退休后能来四川泸州长期工作，前期几次在西南医科大学附属医院的技术指导可以当作是预热，是很好的基础，省卫生主管机关一定会给予大力支持。希望塔希曼教授不仅带来先进的技术，还能帮助我们按照德国的标准和质控打造出国际高水平妇女疾病中心，带出一支技术、理念和作风过硬的队伍，并不断传承。西南医科大学是四川省属高等院校，其附属医院为四川省卫健委直属的三甲综合医院，服务于川渝滇黔四省市接合区域近4000万群众，具有重要地位。

彼时，塔希曼教授已经拒绝过阿塞拜疆等富有产油国的高薪聘请，但中国四川省卫计委的邀请却让他动摇了，心里起了波澜。毕竟，心中依然有着深深的医学人文情怀，往事仍历历在目。他早年曾帮助希腊建立了国家妇女疾病治疗体系，被希腊特哈克大学授予了名誉博士；帮助斯里兰卡共和国建立国家妇女疾病治疗体系，培养了众多高级医学人才；曾数次赴中国多个省市讲学，对中国医学状况也有着深刻的了解。相比一些富国的少数富有的病人来说，中国西部地区的大量低收入患者更需要他。即将在中国做的工作，不仅是教授技术，更是要作出迈向高标准医疗的变革，进而带出一支大学附属医院的医疗队伍，通过他们教育影响一代代的年轻医科大学生，让众多的患者受益。因为中国的人口数量巨大，自己的一份辛苦，值得！这让他有了一种使命感。

亚历山大·托比亚斯·塔希曼，德国籍，著名妇女疾病专家，德国哥廷根大学终身教授。现任四川省妇科及乳腺疾病中心执行主任（全面负责医教研）。曾任德国国家乳腺临床治疗中心—维尔茨堡大学阿莎芬堡医院妇产科主任，德国妇产科医院主任协会主席。1986年获德国妇产科协会“欧加农奖”，1987年获德国医学协会“罗马奖”，2001年获德国妇科协会“学术教育奖”，2018年获四川省人民政府“天府友谊奖”，2019年获中国政府友谊奖。

但在中国长期工作，依然是个艰难的决定。塔希曼教授的妻子是20世纪70年代欧洲著名影星，婚后息影。两人始终相伴，长时间没有他在身边的生活，对妻子而言是无法想象的。不过，妻子非常善解人意，最终同意并支持了丈夫的想法。

2017年1月，塔希曼教授与西南医科大学附属医院正式签约，开启了三年来的“双城记”生活，每个月他都会从法兰克福花13个小时搭飞机到成都，再乘坐4个小时的汽车到达地处云贵川交界处的泸州工作半个月。他将自己40多年的临床生涯中所积累的关于保乳手术、乳房重建和妇科肿瘤等相关技术经验和理念、学术成果以及德国的标准诊疗流程、质控体系毫无保留地带给了西南医科大学附属医院。

乳腺癌治疗，可以两全其美

塔希曼教授来到泸州，第一个工作重点就放在了乳腺癌的治疗上。

为了延长生存期，乳腺癌患者一定要做乳房全切吗？过往许多医生、患者都这样认为，德国早期也是如此，似乎只有乳房全切才算治疗彻底。在生存和生活质量两者间，艰难地选择了前者。

2019年9月，塔希曼教授和他的夫人在北京参加中国政府友谊奖颁奖仪式，图为他们在友谊宾馆大厅的合影

但事实恰恰相反，多数情况是不需要的。塔希曼教授说，把治疗彻底与全切画上等号，是一种长期以来的错误认识。国际医学界已经证明保乳手术与全切患者的生存期是一样的。因此，近十几年来，欧美发达国家普遍采用乳腺癌保乳的治疗方式。保留乳房的意义不言而喻，避免胸部残疾给女性带来的较大精神创伤，让未来的生活更自信、更舒适，同时乳房内的脂肪也是女性绝经后产生雌激素的主要来源。

德国的保乳手术率已经达到80%以上，而中国平均保乳手术治疗率不及10%，还有很大的提升空间，推广保乳手术无疑是非常有意义的。这包含两方面的工作，既要让患者理解，又要让医生掌握保乳手术技术。

塔希曼教授让人如沐春风般地为乳腺癌患者和家属释清疑虑，消除恐惧。只要遇到了适合保乳却又因为观念问题拒绝该手术的患者，塔希曼教授就会亲自披挂上阵，由科室里年轻医生做翻译，甚至还从德国带回了很多保乳手术相关的宣传手册，翻译后亲手送给每一名患者。同时，他也通过电视、媒体等多种形式向女性群体普及乳腺疾病知识以及保乳的重要性，对西南地区患者产生了深远影响，接受乳腺癌保乳治疗的患者渐渐增多。

什么是最好的临床结果？显然，是让病人以最小的身体功能损失来达到治疗目的，但这并不容易。要做好乳腺癌保乳手术，首先就要有极深厚的解剖学功底，才能在面对各种复杂情况下，既彻底切除肿瘤又尽可能多地保留正常组织。初期，塔希曼教授参与制定每一个疑难病例的手术方案，并主刀示范。一开始，大家都有点蒙，因为塔希曼教授采用的各种手法和多年来常见的手术方法大相径庭。而且，几乎从来不用电刀、单极或双极电凝这些辅助工具，只用刀、剪。大家看着时常出现的某根小血管被剪断，小股血喷出，惊得眼角直跳。但随着塔希曼教授的深入讲解，以及一个个案例的积累，大家逐渐体会到了手术的精髓和对病人的益处。只用刀、剪看起来既复杂又麻烦耗时，似乎出血还会多一点，却能给病人带来好的预后、术后组织生长，避免产生长期的各种隐痛或不适，而术中多出的一点血并不会对身体有什么影响。快速的辅助工具，如电刀、电凝等，虽然减轻了医生的负担，手术可以更便捷、出血少，但代价却是部分组织坏死，在乳腺癌的许多手术中使用还是弊大于利。

不得不说，德国不愧为西医的鼻祖，诸多细节深刻体现出了德国医学的底蕴，即便通常由住院医师做的最后一步缝合，塔希曼教授也亲自示范了六种缝合手法，其中一种缝合方法甚至可以让痕迹在半年内消失，令人惊叹！很多医生都不了解这些缝合方法，也从没引起过重视。但好的缝合却可以让病人在今后的生活中更自如，无不适感且更美观。医疗质量来自每个细节的完美。

塔希曼教授说，从一个乳腺癌细胞发展至目前科学手段能够检测出的乳腺癌，大约需要5—7年，可以说乳腺癌的生长进程是非常缓慢的，而且它是一种全身性的疾病。没有患者最终的死因会在乳腺上，这与肝癌、结肠癌、脑癌等其他许多癌症有很大区别。所以，一名优秀的乳腺外科医生必须同时是一名妇科内分泌专家，否则非常不利于作出正确的医疗决策。如果分科过细，乳腺外科医生知识面较窄就会是很大问题。此外，肿瘤多学科联合会诊（MDT）制度对乳腺癌的治疗有着特别重要的意义，这也是他一到来，立即建立MDT制度，而且要求卓有成效执行的原因。他说：“由于医院是大学附属医院，承担着西南医科大学的教学任务，向学生传播正确的理念和技术是极为重要的，未来他们走上全国各地工作岗位时才能出色地完成工作，真正造福患者。”

塔希曼教授带给我们的是全方位的改进，不仅有高超的技术，还有国际顶尖专家的医疗理念和思想，以及做好工作必要的机制。这也给我们一些启示，在攀登医学高峰的道路上，脚步不能虚浮。高科技不一定都是令人遐想、目眩神迷的东西。有时，它可能根植于扎实的解剖学基础，完美的细节处理，渊博雄厚的专业知识加之善于思考，自然能够化腐朽为神奇。

院领导班子对塔希曼教授的工作高度认可并充分授权。院长杜一华说：“院里在人、财、物和政策上给予全力支持，希望在塔希曼教授的带领下，四川省妇科及乳腺疾病治疗中心能达到妇女疾病国际一流水准。只要对病人有利、对发展有利，就可以作出改革，即便由此可能导致医护人员收入减少，院里也将给予适当贴补。”

经过三年的努力，西南医科大学附属医院乳腺外科的保乳率已由2016年的不足3%提升至2019年的35%，达到全国领先水平。并且建立起以MDT制度为核心的国际规范化诊疗和质量管理体系。逐步掌握了德国外科标准的各项保乳手术技术，以及背阔肌皮瓣移植、腹直肌皮瓣移植等大型复杂手术要领。塔希曼教授不仅帮助西南医科大学附属医院提升保乳率，也向省内其他医院以及外省医院讲授保乳手术技术，在中国大力推广。

这里也要重点提到一个有趣又可能带来革命性改变的科研课题，就是塔希曼教授与Wieland教授（受聘于西南医科大学附属医院）在德国共同首创、由塔希曼教授引入西南医科大学附属医院做进一步研究、针对C19类固醇对于乳腺癌细胞的作用，使用甾体芳香酶抑制剂和（或）它们的代谢物进行乳腺癌局部治疗的科研课题。目前该科研课题已取得重大进展，用一种膏剂涂抹于患者乳房，数周即可使乳腺癌缩小70%—80%，为乳腺癌手术创造极佳条件，且未发现毒副作用。这个膏剂已几近完成临床I期，即将直接进入临床III期。实验效果与预期完全一致，相信一旦完成临床III期实验，加上进行功效扩展研究，未来作为抗乳腺癌药物（二类新药）进入市场，将为乳腺癌治疗带来革命性的改变。

“卷地毯术式”挑战不可能

在乳腺外科的工作逐渐踏上正轨后，塔希曼教授却并没有松懈，开始将目光投向了另一个他付出了毕生精力的专业领域——妇科。和乳腺外科不同，妇科所覆盖的专业范围更大也更为复杂，想要在川南实现德国国家标准的妇科临床诊疗水平是个更为艰难的挑战。而这次，他的目标是妇科恶性肿瘤的“头号杀手”卵巢癌。

不同于其他妇科癌症，由于缺乏有效的早期诊断方法，70%左右的卵巢癌患者发现时已是晚期，死亡率高居妇科癌症首位。规范的治疗方法对卵巢癌患者生存期的长短和生活质量至关重要。在我国，卵巢癌规范手术总体水平与欧美国家尚存在差距。对于NCCN指南（美国国立综合癌症网络每年发布的各种恶性肿瘤临床实践指南）中早期卵巢癌的全面分期手术要求执行度低，使早期卵巢癌分期不准确而导致错误估计预后和错误选择治疗，相当一部分病人要么治疗不足，要么过度治疗。而晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术满意率低，近年来，晚期卵巢癌的初次肿瘤细胞减灭术的满意率多数报道在45.5%—62.5%（满意的肿瘤细胞减灭术是指肿瘤切除达到了R0和R1级别，R0为肉眼无残留，R1为残余肿瘤小于1厘米）。

要知道，初次手术至关重要。凡初次手术达到满意的肿瘤细胞减灭术或大块切除术者，5年生存率可达50%，而不满意的肿瘤细胞减灭术则低于10%。初次手术是指没有做过新辅助化疗，直接进行的手术。但遗憾的是，由于技术水平的原因，我们很多医院宽松地采用了新辅助化疗这一本该是不得已而为之的手段，来降低手术难度，提高手术的满意率。但由于术前先进行了化疗，会使部分癌瘤缩小到肉眼不可见，导致该切未切，术后易复发且常常出现更高的耐药发生率，延长患者总体治疗时间，造成患者生活质量下降。所以，新辅助化疗后进行的初始间歇性肿瘤细胞减灭术与真正的初次手术不可同日而语。在塔希曼教授看来，一个优秀的妇科肿瘤中心晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术的满意率至少应为90%，大多数病例不需要新辅助就完全有办法直接把手术做下来。满意率不能有任何水分。

当然，做到这一点并不容易。合理的术式非常重要，可以让许多看似不可能的手术成为可能！这次，塔希曼教授推广的是德国经典的“卷地毯术式”。这是一种经腹膜外入路，将种植转移灶所在的盆腔腹膜整块切除，由于最后的收尾动作很像在卷地毯，因此，也被称为“卷地毯术式”。卵巢癌的生物学特性为卷地毯手术提供了条件。可以说，“卷地毯术式”是国际公认的治疗卵巢癌最科学有效的术式，因为它可以真正确保广泛转移卵巢癌的彻底切除，同时又能降低复杂卵巢癌的手术难度，是一个非常经典的术式。该术式起源于德国，在欧美国家普遍采用，已有30多年的历史。而在我国刚刚起步，亟待推广。

两年来，大家充分领略到这个术式的强悍和德国顶尖专家炉火纯青的手术造诣。可以说，塔希曼教授一次次带给了病人和医生难以置信的惊喜。在西南医科大学，塔希曼教授有一个经典语录：“不可能？是不可能的。”（Impossible? It’s impossible.）每当讨论治疗方案，大家都认为某个病例癌瘤的分布比较复杂，位置不好，不上新辅助肯定手术做不下来时，塔希曼教授总是笑着摇摇头说：“不可能？是不可能的。”然而每次，伴随着大家的半信半疑，有时又胆战心惊中，塔希曼教授把手术成功做了下来。

无论是极高难的卵巢癌且“冰冻骨盆”，还是许多其他的疑难复杂卵巢癌病例全部做到了R0级别的理想减灭。甚至，一例肿瘤侵犯腹腔干的高危病例，依然做到了理想减灭。手术每一步都触目惊心！一旦发生损伤，并发症严重。最可怕的是肿瘤侵犯腹腔干，分离过程中举步维艰，一旦发生损伤，极有可能发生致死性大出血，中途甚至一度以为手术可能会终止。科里的医生们说，塔希曼教授采用的从耻骨联合位置至剑突的大切口肿瘤细胞减灭数加术后化疗（术前不化疗），由于做到了真正的大范围手术清扫，最优级别地清除肿瘤，可以极大地提高患者的生存期。但这对手术医生的技术水平要求非常高，目前国内可以做到这个手术级别的医生屈指可数。

这种大切口的卵巢癌手术方法与国内大多数医院采用的小切口、腹膜内入路术式大相径庭，因此，最初来自患者和其他相关科室医生的怀疑甚至抵触自然是可以预见的，似乎引进的是一种“很落后”的大创面手术方法。对此，塔希曼教授从NCCN指南对于早期卵巢癌的全面分期手术要求，晚期卵巢癌初次肿瘤细胞减灭术满意率的意义、治疗原则等各个方面作出了悉心讲解，强调规范治疗的重要性，条分缕析。如果可以达到治疗要求，微创自然是首选；若不能，则所谓的“微创”不仅无益而且有害。卵巢癌的这种大切口手术方法是经过大量临床研究所达成的共识，也是当前国际妇科学界公认的有效手段，可以最大限度地提升患者的长期存活率。

当一个个接受开腹手术的卵巢癌患者术后转进重症监护室，当天就开始喝水，第二天开始自主进食，第三天转回普通病房，肿瘤标记物出现断崖式下跌，病人很快就康复出院时，医护人员和病患家属对这个外国人“老塔”的感觉都在悄然变化着，由最初的质疑渐渐化为强烈的信任。四川省妇科及乳腺疾病治疗中心的名声也越传越远，不仅是周边地区广东和福建，甚至黑龙江、新疆、青海、山东、上海和北京等省市的患者也慕名而来，不少在各大医院已经被判处“死刑”的患者却在川南、在这位德国老人身上重拾生的希望。塔希曼教授的医疗案例和教学，更是影响了西南医科大学的一代代医科学生。

在每个手术日的当晚，塔希曼教授都会独自一人前往重症监护室看望刚接受了手术的患者，他会亲切地握住患者的手，用生疏的中文向患者致以自己最诚挚的问候和祝福。当重症监护室的医务人员问他为什么会风雨无阻坚持在深夜来病房探望病人时，塔希曼教授说：“手术日当天亲自看望自己的病人是我从医40余年的习惯，我想让患者知道他们的健康就是我最记挂的事情，在四川、在西南医科大学附属医院我也会继续把这个习惯坚持下去。”

标准化是临床医学的未来

经过几十年的发展，中国在医疗环境、技术上有了很大提高，已经可以满足基本医疗服务，但在医疗质量上与发达国家仍有差距。塔希曼教授说，我在西南医科大学附属医院正式工作已有三年，目前是四川省妇科及乳腺疾病治疗中心执行主任，全面负责中心的临床和科研。也曾多次受邀去中国其他省市的大学附属医院、省级和市级医院指导手术、讲学，所以对中国的医疗现状有着比较深入的了解。从一位外国专家的视角来看中国的医疗，我认为技术的提升或许还在其次，医疗最需要解决的应该是SOP（标准化操作程序）和质控，这是诸多问题的深层次根源。德国医疗体系的标准化已有数十年的历史，非常成熟有效，对于给民众提供高质量的医疗服务发挥了巨大的作用。

有许多中国医生曾去德国各大医院学习，其中一个现象令人印象深刻。在德国的各个医院，你会看到，同一个手术的所有步骤都是一样的，似乎不会有哪位德国医生敢跳过其中的某一步。一些中国医生看得都心急，恨不得自己代替对方上台。但也有部分中国医生冷静地品味、思考着看到的一切。德国医疗高度发达，质量上乘，医学水平居世界前列，很多事情是自有其道理的，不能只看表面。

就拿这种刻板的标准化来说，它就至少有三大好处。一是每个病种的治疗步骤都是由国家临床各专业委员会资深的、技术水平最高的专家共同制定的，因此它必然最安全可靠。不同的医生可以快慢不同，细腻程度有区别，但每一个步骤绝不允许省略，即便你水平再高超。这样就保证了对某种疾病的治疗从全国总体来说，质量基本可靠、稳定。二是对教学极为有利，因为有了标准化，无论是科室主任还是高年资医师在带教下级医师时，都有据可循，教学非常方便。哪个人带教都知道该教什么，学生学到了哪一步，考核也有了相对明确的标准。三是标准化给国家医疗体系的质量监督提供了基础。不同于工业、农业等产品的质量检测，医疗是非常特殊的行业，质量监督是很难的。如何有效地杜绝诊疗过程不规范、资源严重浪费和各种原因导致的不遵循医疗指南的治疗行为，节约全社会资金，让患者满意有非常重大的意义。

如果没有标准化，一些医生靠个人天赋，靠自学能力也可以脱颖而出，甚至成为顶尖水平的医生。但是德国通过标准化机制，可以培养大量的优秀医生，成为国家医疗质量的中坚力量。

2019年11月，老塔参加完中国政府友谊奖颁奖仪式后，就如何建立有效的医疗质量监控体系，大幅且合理地节约医疗费用，提高医疗质量这个议题，给科技部（国家外国专家局）呈递了德语和中文的建言。

塔希曼教授探望术后患者

科技部、四川省科技厅（省外国专家局）和省卫健委都给予了大力支持。省卫健委批准成立了“四川省妇科及乳腺疾病治疗中心”，由塔希曼教授牵头的“中德医疗改革合作—四川省妇科及乳腺疾病治疗中心”“乳腺癌保乳手术的应用及推广”“卵巢癌的单病种管理”等得到科技部和四川省科技厅的大力支持。塔希曼教授说，在尝试标准化和质控改革的过程中，医院的领导和中心的同事们都付出了大量心血和努力，也作出了很大牺牲。如今，临床技术的标准化和质控的理念已经逐渐深入所有医护人员的心中。

为表彰塔希曼教授在解决国内医疗与发达国家在规范化、标准化和质控的巨大差距，以及技术革新和科研创新等方面为中国医疗事业作出的卓越贡献，塔希曼教授荣获2019年度中国政府友谊奖。2019年9月29日塔希曼教授和夫人一起在人民大会堂参加了刘鹤副总理主持的颁奖仪式，李克强总理到场与获奖外国专家亲切握手并发表了讲话。夫妻两人一起感受了这至高的荣誉时刻，并受邀观礼中华人民共和国成立70周年天安门阅兵式。

德国“老塔”从德国阿沙芬堡到中国泸州的双城记故事每个月都在上演，今后还会有更多精彩。最后，我们想借用狄更斯《双城记》的一段话送给那些不幸罹患卵巢癌、乳腺癌等各种女性重大疾病的患者，也送给塔希曼教授和他的中国同事们：“不要着急，最好的总会在最不经意的时候出现。纵使伤心，也不要愁眉不展，因为你不知道谁会爱上你的笑容。对于世界而言，你是一个人，而对于某个人，你是她的整个世界。”