发热门诊312例新型冠状病毒肺炎患者临床特征分析*

王婷萍，胡智敏，李丽，王炫，胡雁，张正斌，连展，黄海，刘敏，陈先祥，彭鹏

(武汉市肺科医院，武汉 430030)

新型冠状病毒(SARS-CoV-2)感染引起新型冠状病毒肺炎( Coronavirus disease 2019，COVID-19)[1-2]。少数COVID-19患者在数日内肺部影像学检查显示病灶迅速进展，出现呼吸窘迫、低氧血症变为重症，或出现呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭甚至死亡[3]。现将武汉市肺科医院发热门诊治疗312例COVID-19患者，首次复查胸部CT病灶有进展和未进展的病例进行对比研究，分析其临床特征，探讨短期肺部影像学检查发生病灶进展的危险因素，早期识别发生病灶进展转为重型的COVID-19患者和评估病情。

1 资料与方法

1.1研究对象 回顾性分析2020年1月10日—2月8日在武汉市肺科医院发热门诊诊疗的312例COVID-19患者临床资料。所有患者在门诊均接受至少2次及以上胸部CT检查。随访截止日期为2020年3月12日。

1.2分组 将首次复查胸部CT结果分为病灶进展和非进展。病灶进展定义为病灶较前次基础上增多、变大以及病灶范围不变的情况下密度转变为实性，表现为病灶进展者共180例(57.7%)；病灶非进展定义为病灶较前次基础上相仿、减少、缩小以及病灶密度由实性变淡，表现为病灶非进展者共132例(42.3%)。将患者第1次胸部CT检查认定为首次CT检查，第2次胸部CT检查认定为首次复查胸部CT。根据首次复查胸部CT结果有无进展分为进展组和非进展组。

1.3纳入和排除标准 纳入标准：①诊断均符合国家卫生健康委制定《新型冠状病毒肺炎诊治方案》疑似病例和确诊病例诊断标准[4]；②CT影像资料完整，且CT影像征象阳性；③确诊病例为呼吸道标本核酸检测阳性；疑似病例核酸检测2次以上均阴性。排除标准：①诊断不符合国家卫生健康委《新型冠状病毒肺炎诊治方案》疑似病例和确诊病例诊断标准[4]；②CT影像资料少于2次，或CT影像征象阴性。

1.4分析指标 指标包括患者一般情况(性别、年龄、因症就诊时间、从出现症状到首次胸部CT检查时间、从出现症状到首次复查胸部CT检查时间、首次复查胸部CT与前次检查间隔时间、合并基础疾病)、临床症状(发热、咳嗽、畏寒、乏力、头痛、咽喉痛、胸闷、气促、腹泻)、实验室检查(白细胞计数、淋巴细胞计数、超敏C反应蛋白)、影像特征、疾病临床分型、门诊治疗情况(抗病毒治疗、糖皮质激素、丙种球蛋白治疗、鼻导管吸氧)和疾病转归。

1.4.1各项时间 因症就诊时间指患者从出现症状到第一次就诊的时间。首次胸部CT检查时间为患者出现症状后到第1次胸部CT检查的间隔时间。从出现症状到首次复查胸部CT检查时间为患者出现症状后到第2次胸部CT检查的间隔时间。首次复查胸部CT与前次检查间隔时间指患者第2次胸部CT检查与第1次胸部CT检查的间隔时间。

1.4.2实验室检查数据 采用患者就诊后第一次实验室检查结果。

1.4.3胸部CT影像特征 胸部CT影像由3名高年资胸部专业医师采用盲法进行判读，当结果出现分歧时共同协商确定。分别在肺窗和纵隔窗观察记录每个病例的病变分布部位、形态、密度、病灶内血管和支气管情况及有无间质增厚、索条灶、胸腔积液，复查影像变化情况等。患者首次肺部CT平扫的影像学表现，评估受累肺叶分为：左上叶、左下叶、右上叶、右中叶、右下叶。

1.4.4疾病临床分型 临床分型的判断时机是门诊随访截止时间，对整个治疗过程的最终临床分型。(1)普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现。(2)重型：符合下列任何一项：①出现气促，呼吸率(RR)≥30次·min-1；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像学检查显示24～48 h病灶明显进展>50%时，按重型管理[4]。

1.4.5疾病转归 经门诊随访疾病转归包括治愈、转入院治疗、死亡、失访四种情况。治愈标准：连续3 d体温正常，呼吸道症状明显改善，胸部CT显示病变有吸收，且连续2次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔24 h)。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计软件，对数据进行统计学分析。对于正态分布的计量资料，采用均数±标准差表示，组间比较用Studentt检验。对于不服从正态分布的剂量资料，以中位数(四分位间距)表示，组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。分类变量被描述为频率和百分比。采用χ2检验比较分类变量，但在样本量有限的情况下采用Fisher精确检验。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般情况 312例COVID-19患者门诊就诊次数2～14次，人均就诊次数为5次。门诊随访3～52 d，人均15.3 d。年龄21～80岁，中位年龄52岁(IQR 42～62)，男145例(46.5%)，女167例(53.5%)。进展组与非进展组平均年龄均大于50岁，在年龄、性别构成比均差异无统计学意义(P>0.05)。312例中，确诊病例180例(57.7%)、疑似病例132例(42.3%)，普通型288例(92.3%)、重型24例(7.7%)，进展组与非进展组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。进展组中合并糖尿病18例(10.0%)，显著高于非进展组(P<0.01)。进展组因症就诊时间(3.5 d，IQR1～6)、从出现症状到首次行胸部CT检查时间(5 d，IQR2～7)，从出现症状到首次复查胸部CT检查时间(9 d，IQR6～11)及首次复查胸部CT与前次检查间隔时间(4 d，IQR3～5)均明显低于非进展组，均差异有统计学意义(均P<0.000 1)。见表1。

2.2临床症状 两组患者中常见症状是发热(84.6%)，其次是畏寒(53.2%)、咳嗽(48.4%)和乏力(37.5%)，少部分出现咽喉痛(16.0%)、腹泻25例(8.0%)、气促13例(4.2%)。进展组出现发热患者比例达91.7%，显著高于非进展组(75.0%)，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.3实验室检查 312例患者中白细胞正常或减低300例(96.2%)，外周血淋巴细胞计数<1.1×109·L-1者163例(52.2%)，其中进展组外周血淋巴细胞计数低于非进展组(P<0.01)。进展组超敏C反应蛋白为19.0 mg·L-1(IQR 4.5～48.1)，显著高于非进展组，均差异有统计学意义(均P<0.01)。见表3。

2.4影像学特征 病灶分布范围>2个肺叶，进展组和非进展组分别为106例(58.9%)和95例(72.0%)，首次胸部CT检查病灶分布范围非进展组较进展组更广泛，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。312例

表1 两组患者一般情况比较

表2 两组患者临床症状比较

表3 两组患者实验室检查结果比较

患者中肺部影像形态表现为磨玻璃影293例(93.9%)、实变影55例(17.6%)、肺间质改变26例(8.3%)、纤维化27例(8.7%)，胸腔积液6例(0.6%)。进展组与非进展组比较，胸部CT病灶部位、影像学形态特点均差异无统计学意义(均P>0.05)。见表4。

2.5主要治疗及转归 312例患者中294例(94.2%)接受抗病毒治疗，药物包括奥司他韦、洛匹那韦/利托那韦、阿比多尔，进展组和非进展组抗病毒用药差异有统计学意义(P<0.01)，进展组联合用药比例(48.9%)高于非进展组(29.5%)。接受糖皮质激素治疗212例(67.9%)，小剂量(甲泼尼龙琥珀酸钠 0.75～1.5 mg·kg-1)，平均使用时间3.5 d。进展组糖皮质激素使用率(80.6%)明显高于非进展组，差异有统计学意义(P<0.01)。在丙种球蛋白使用、鼻导管吸氧方面，两组比较均差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。312例患者门诊随访期间，少部分患者转其他医院诊治，失访51例；截至2020年3月12日，治愈230例、31例患者仍在住院治疗，无死亡病例，治愈率88.1%，两组转归比较均差异无统计学意义(χ2=2.76，P=0.251，均P>0.05)。见表6。

3 讨论

冠状病毒是一类具有包膜的单股正链 RNA 病毒，广泛存在于自然界中，其宿主包括鸟类、人类及其他哺乳动物等。现已证实COVID-19为SARS-CoV-2感染引起，主要通过呼吸道飞沫和接触传播，少数经气溶胶与消化道传播，人群普遍易感[4]。在本研究中，COVID-19患者发病年龄21～80岁，进展组和非进展组患者平均发病年龄均>50岁，与之前报道的中老年人群易感基本相符[5]。两组患者性别结构比差异无统计学意义。本研究纳入的312例患者中，合并基础疾病77例(24.7%)，其中高血压12.8%、糖尿病6.7%、结核病4.29%、心脑血管疾病2.9%、慢性肝病1.6%、COPD 1.3%，与其他研究结果一致。COVID-19患者中，基础疾病高血压和糖尿病所占比例最高，高血压及糖尿病患者可能对SARS-CoV-2更易感[6-7]。进展组中合并糖尿病的比例显著高于非进展组，提示合并糖尿病是COVID-19患者短期内发生肺部病灶进展的危险因素。

表4 两组患者首次影像学特征比较

Tab.4 Comparison of the first imaging features between two groups of patientsn(%)

表5 两组患者治疗方法比较

Tab.5 Comparison of treatment regimens between two groups of patientsn(%)

表6 两组患者临床转归比较

Tab.6 Comparison of the outcome between two groups of patients

组别例数治愈转入院失访死亡进展组180131(72.8)22(12.2)27(15.0)0非进展组13299(75.0)9(6.8)24(18.2)0合计312230(73.7)31(9.9)51(16.4)0

本研究显示常见症状是发热，其次是畏寒、咳嗽和乏力，少部分出现咽喉痛、腹泻25例，与目前相关研究结果相符[3，8-9]。但气促发生率远低于其他研究(47.1%)[10]，可能与本研究纳入病例为发热门诊患者，重型患者少，无危重型病例有关。上呼吸道症状(如咽痛、流涕)并不明显，提示该病毒的靶细胞可能位于下呼吸道，目前已有研究表明，SRAS-CoV-2通过刺突蛋白与细胞血管紧张素转化酶2(ACE2)结合，此靶点在肺组织中广泛存在[11]。进展组患者发热比例远高于非进展组，提示发热的COVID-19患者更容易发生肺部病灶进展。

实验室检查方面，进展组与非进展组相比，外周血淋巴细胞计数降低更为明显，表明SRAS-CoV-2和SARS病毒一样，可能主要作用于淋巴细胞，尤其是T淋巴细胞[11]。考虑简便易行和经济成本低，笔者筛选出超敏C反应蛋白作为发热门诊检测炎症水平的指标，进展组超敏C反应蛋白较非进展组明显升高。提示外周血淋巴细胞计数降低、超敏C反应蛋白升高的COVID-19患者，发生肺部病灶进展的风险更高，有助于医师早期识别发生病灶进展转为重型的COVID-19患者。

COVID-19典型影像学特征表现为早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见[4]。本研究中影像学形态表现与COVID-19典型影像学特征相符。COVID-19影像学表现分为四期：早期、进展期、重症期、转归期，可以四期顺序出现，也可能跳跃出现，如早期病变可以不经历进展期、重症期，直接进入转归期[12]。本研究中非进展组患者可能为早期病变直接进入转归期，也不排除因复查胸部CT间隔时间较长，错过影像进展期可能。非进展组患者首次胸部CT检查病灶分布范围较进展组更广泛，分析其原因，发热是COVID-19患者最常见的症状，非进展组患者发热比例显著低于进展组，该组患者的因症就诊时间 3～8 d、从出现症状到首次行胸部CT检查时间 3～10 d，均明显长于进展组，说明该组患者就诊及首次CT检查均存在延误，导致部分患者在首次CT检查显示病灶分布范围比进展组更广泛。这也给我们提供启发：应早就诊、及时胸部CT检查，以期早发现、早诊断、早治疗。通过分析进展组患者病灶进展的时间点，发现出现症状后6～11 d、首次CT检查后间隔3～5 d 的首次CT复查病灶进展，需引起临床足够的重视。王锦程等[13]研究发现COVID-19患者进行首次胸部CT检查时距离发病1～15 d，在入院第6～9天肺内病变进展最为明显。鉴于患者在病程早期肺内病变迅速，笔者认为COVID-19患者治疗期间持续的CT复查非常重要，尤其在病程早期，短期(3～5 d)及时复查CT观察病灶变化趋势，最大限度地识别可能发展为重型的COVID-19患者，避免部分患者由于诊疗延迟而向重型的转化。

目前，COVID-19尚无特效的抗病毒药物。本研究中，294例(94.2%)患者均接受抗病毒治疗，既有单独用药，也有联合用药。212例(67.9%)患者接受短疗程、小剂量糖皮质激素治疗，进展组患者糖皮质激素使用率高于非进展组。与赵建平等[14]COVID-19糖皮质激素使用的建议相符。早期应用糖皮质激素可以在一定程度上抑制过度的炎症反应，防止进一步弥散性肺损伤，但糖皮质激素使用的同时也会造成免疫力低下，易继发二重感染。关于糖皮质激素的使用，目前临床争议较大，至今未完全达成共识。本研究大部分患者预后良好，治愈率88.1%，无死亡病例，进展组和非进展组临床转归无明显差异，说明即使目前没有针对COVID-19的特效药物，经过积极对症支持治疗仍然可以改善预后。

综上所述，COVID-19的常见症状为发热、咳嗽等，应及时行胸部CT筛查。有发热症状，合并糖尿病，外周血淋巴细胞计数低、超敏C反应蛋白升高的患者更容易出现肺部病灶进展，需短期(3～5 d)复查胸部CT，以早期识别可能发展为重型的COVID-19患者。通过早发现、早诊断、早隔离、早治疗，可预防疾病传播，提高治愈率、降低病死率，改善预后。本研究还存在一些局限性，随着后期随访时间的延长，我们会通过更多的病例随访和分析总结来不断探究其影像学发展规律，结合多指标更精准的诊断以更好的服务患者和临床。