气囊辅助小肠镜治疗Peutz-Jeghers综合征小肠息肉肠套叠的临床探讨

张同真，肖年军，孙涛，张燕双1,，宁守斌△

Peutz-Jeghers 综合征（PJS）是一种罕见的常染色体显性遗传疾病，主要有3 大特征：（1）皮肤色素黏膜沉着，以口唇、指趾末端最为多见。（2）胃肠道多发错构瘤性息肉。（3）肿瘤易感性。PJS 息肉易引起肠套叠和消化道出血［1-2］。既往对于PJS 小肠息肉（PJP）肠套叠常应用传统外科手术治疗，但是手术创伤大，恢复慢，术后肠粘连可加重套叠及梗阻，反复多次肠段切除可导致短肠综合征。气囊辅助小肠镜（BAE）的出现为PJP 肠套叠的微创治疗提供了新的可能，但关于BAE治疗PJP肠套叠的报道较少，主要见于单个病例报道［3］，其手术指征及安全性、有效性尚未被充分论证。本文分析了PJP肠套叠患者BAE治疗的有效性及安全性，比较小肠镜下治疗成功组与最终外科手术治疗患者的差异，以期为PJP 肠套叠后续治疗方法的选择提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以2013 年1 月—2019 年6 月就诊于空军特色医学中心，临床诊断为PJP肠套叠的病例为研究对象，共纳入85 例患者。排除标准：（1）小肠镜下治疗后1 个月内未复查相关影像学检查（CT、超声等），不能证实肠套叠有无解除者，共28例。（2）PJS合并息肉癌变而行外科手术者2例；影像学检查高度怀疑癌变而行外科手术者2例。（3）影像学资料、手术记录等临床资料不全的患者5 例。最终纳入48 例符合条件的患者，其中男28例，女20例，平均年龄（20.6±9.2）岁。

1.2 分组方法 将BAE 下成功切除息肉、解除套叠者归为小肠镜组，共35例；将直接外科手术治疗（6例）、BAE下无法实施息肉切除或解除套叠而择期外科手术治疗（6例）以及因术后并发症而接受外科手术治疗者（1 例）归为外科组，共13例。

1.3 BAE下PJP肠套叠的治疗方法

1.3.1 手术器械 OLYMPUS SIF-Q260 单气囊辅助小肠镜、FUJINON EN-450P5双气囊辅助小肠镜、活检钳、一次性圈套器、高频电刀、钛夹释放器、钛夹等。

1.3.2 手术方法 按照《中国小肠镜临床应用指南》操作前准备及规范化小肠镜操作实施手术［4］，镜下应用U型反转切除、分块切除等方法，切除引起肠套叠的息肉后，部分套叠可自然解除，切除息肉后肠套叠未解除者可通过回拉镜身或向肠腔持续充气辅以注射器塑料外套管顶触套叠肠段的方法帮助套叠肠段复位；术后1个月返院复查影像学检查明确套叠解除情况。

1.4 观察指标 详细记录患者的一般临床资料，包括患者年龄、性别、家族史、手术史及术后病理结果，术前有CT检查者由两位CT 影像室医师独立阅片，评估套叠长度、套叠个数，有多发套叠者，取其中单个最长套叠长度值，以两位医师测量平均值为最终结果。术前超声检查者根据超声检查报告确认以上结果。引起套叠的息肉直径及息肉数量由操作过程中获得。临床症状根据病史描述分为：无（未描述任何不适）、轻（间断腹部不适，恶心，呕吐，少量果酱样便，无需输血支持的贫血）、重（剧烈腹痛，便血，需输血支持的贫血）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，2组间比较采用独立样本t或t'检验，偏态分布的计量资料用M（P25，P75）表示，2 组间比较采用Wilcoxon 秩和检验；计数资料以例（%）表示，2 组间比较采用χ2检验。以双侧检验P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般临床特点 48例患者均有典型的口唇、四肢末端黑斑。其中有PJS家族史者20例（41.7%），既往有外科手术史者19例（39.6%）。48例患者中无明显临床症状者27 例（56.3%）；临床症状轻者12 例（25.0%），主要表现为间断腹部不适；临床症状重者9例（18.8%），包括5例急性剧烈腹痛者，3例明显腹痛伴少量黑便者，1例需要输血支持的便血患者。48例患者术前肠套叠经腹部超声确诊者10例，CT确诊者35例，CT及腹部超声检查均确诊者3例。

2.2 息肉的数量、大小及术后病理结果 48例患者均存在小肠息肉，其中47例为小肠多发息肉，仅1例为小肠单发息肉，中位息肉数量为7（4，11）枚。其中引起肠套叠的息肉平均直径为（4.63±1.37）cm，所有患者术后病理结果均符合PJS错构瘤息肉。

2.3 套叠数量、套叠长度 48例患者共合并91处套叠。其中单发套叠者19例（39.6%），多发套叠者29例（包括18例2处套叠，8例3处套叠，3例4处套叠），48例患者最长单个套叠长度平均为（12.50±7.71）cm。

2.4 手术治疗结果 48例患者中42例行BAE检查，其中6例患者因息肉导致的多发套叠、长套叠，以致内镜无法通过梗阻段或到达套叠头端，而择期行外科手术；1例患者因术后3 d 出现发热、腹痛，考虑合并穿孔而行外科手术治疗；其余35例患者BAE治疗顺利，术后复查影像证实套叠解除。BAE治疗PJP肠套叠总体有效率为83.3%（35/42），并发症发生率为2.4%（1/42）。5例患者因急性剧烈腹痛，考虑合并完全性肠梗阻而直接行外科手术治疗，1例患者因出现急性消化道出血伴腹痛，行急诊外科手术治疗。

2.5 小肠镜组与外科组患者一般临床资料比较 2组在性别、手术史、PJS家族史、导致肠套叠的息肉平均直径及术中发现息肉数量比较差异均无统计学意义（P＞0.05），小肠镜组平均年龄小于外科组，临床症状无或轻者比例高于外科组，套叠数量少于外科组，套叠长度短于外科组，差异均有统计学意义（P＜0.05或P＜0.01），见表1。

Tab.1 Comparison of basic clinical characteristics between the two groups表1 2组患者一般临床资料比较

3 讨论

目前研究认为息肉导致肠管蠕动的节律失调是PJP肠套叠的发病机制，多数患者症状不典型，间歇发作［5］，较典型的症状又易与其他急腹症相混淆，因此对诊断造成一定的困难。临床上诊断肠套叠主要方式是CT或超声，超声由于其经济、无放射性、可多次操作，尤其适用于儿童及孕妇，但其准确率受操作者经验影响较大，亦可受肠内气体干扰。最敏感的检查是腹部CT［6］，其准确率可达78%～100%［7］。肠套叠以往多采用X 线透视下空气及钡剂灌肠、B 超引导下盐水灌肠等治疗方法［8］，但此类方法对于成人及伴巨大息肉导致的肠套叠效果不佳，且伴有肠穿孔等风险［9-10］，以至于PJS息肉伴发肠套叠患者常需传统开腹手术切除治疗［11］。文献报道，未进行小肠镜检查及治疗前PJS 患者接受手术治疗者高达92.5%［1］。因此，如何更好地以微创的方法治疗PJP肠套叠成为临床亟待解决的问题。

BAE对于小肠疾病的诊断和微创治疗提供了一项良好的选择，即使是对有外科手术史的患者，也是一种相对安全的方法［12］。2008 年Moreels 等［13］首次报道BAE 成功治疗由空肠导管所致的小肠套叠。2010年Miura等［14］用视频展示了首例经BAE成功解除PJP肠套叠的操作。但临床上类似病例及治疗操作较少，关于BAE 治疗小肠肿物伴小肠套叠也多数限于个案报道［3,13-18］，未检索到大样本病例研究。小肠镜下治疗小肠息肉伴套叠的安全性及有效性如何，临床治疗指征如何把握尚待进一步研究。

本研究显示，小肠镜下对于PJP 肠套叠的总体有效率为83.3%，小肠镜组患者平均年龄小于外科手术组，导致无法顺利实施BAE 治疗的主要原因有2 个：（1）肠套叠合并完全性肠梗阻、小肠缺血等急腹症。（2）息肉导致的多发套叠、长套叠，以致内镜无法通过梗阻段或到达套叠头端，而择期行外科手术。其中临床症状明显的患者，即使是单发套叠、短套叠，也需要谨慎对待。Huang等［19］认为腹痛症状、腹膜刺激征、体温及白细胞升高等在绞窄性肠梗阻诊断方面具有重要意义，且提出符合2 个以上上述指标阳性即可确诊绞窄性梗阻。本研究中临床症状重者9 例，6 例直接行外科手术治疗，术中也证实存在绞窄性肠梗阻，3例伴肠管缺血坏死，进一步说明临床症状重者行BAE治疗时应当慎重。

理论上，解除多发肠套叠比单发套叠要复杂，解除套叠长度较长者比套叠长度较短者要复杂，本研究结果也进一步验证了上述考虑。Choi等［15］的研究认为PJP肠套叠的外科指征为：胃肠道症状、影像学检查证实存在梗阻、肠套叠长度＞4 cm、结肠受累。另有研究提出肠套叠伴随有明显的临床症状且超声检查提示套叠长度＞3.5 cm 的患者为外科手术指征，其中套叠长度＞3.5 cm 是需要手术干预的独立危险因素。但是套叠数量及套叠长度并不是绝对指标，根据各中心治疗经验及技术条件可以做出相应评估。本研究中6例BAE检查后择期外科手术治疗者，以及1 例因术后肠穿孔而转外科治疗者均为2017 年6 月之前，随着BAE 技术的进展及内镜医师对PJP 肠套叠治疗经验的增长，目前本中心BAE 治疗多发套叠且最长单个套叠长度达21.7 cm 者也取得了成功，相信随着技术的进一步成熟，BAE 治疗PJP肠套叠的临床适应证会进一步扩大。

综上，笔者认为BAE治疗PJP肠套叠总体安全、有效，可作为PJP 肠套叠且不伴完全性肠梗阻患者的首选治疗方案。临床症状、套叠数量及最长单个套叠长度是影响PJP肠套叠患者治疗方式选择的重要因素。然而本研究为单中心研究，所纳入病例为罕见病例，样本量较小，研究结论有待于进一步验证。