碎裂QRS波与非ST段抬高型急性心肌梗死患者冠状动脉病变及左室功能的关系

徐艳玲，余意君，顾力，吴慧君，郑伟，周志云，顾晔

非ST 段抬高型急性心肌梗死（non-ST elevation acute myocardial infarction，NSTEAMI）是临床上常见的冠状动脉粥样硬化性心脏病的类型。NSTEAMI患者发病年龄高，症状不典型，且非致死性心脏不良事件发生率以及死亡风险较高［1］。因此，早期识别高危患者并及时调整治疗方案已经成为临床研究的热点。碎裂QRS 波（fragmented QRS，fQRS）是无创性心电生理指标，由心肌梗死后心室肌除极不均一所致。既往研究发现，fQRS的存在与心血管疾病的心脏不良事件发生、心源性猝死等有关［2-3］。本研究主要通过对NSTEAMI 患者的回顾性分析，探讨fQRS 与冠状动脉病变程度以及左心室功能之间的关系，为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018年1月—2019年10月在我院心内科住院的NSTEAMI患者183例，根据患者入院后静息心电图上相邻2个及以上导联是否存在fQRS，分为2组。无fQRS波组（nfQRS 组）99 例，其中男74 例，女25 例，平均年龄（63.99±10.41）岁；有fQRS 波组（fQRS 组）84 例，其中男61 例，女23例，平均年龄（66.05±10.12）岁。所有患者入院后均行冠脉造影并证实至少有1处血管狭窄＞50%。排除心肌病、先天性心脏病、充血性心力衰竭、器质性心脏瓣膜病、电解质紊乱、严重的肝肾功能不全以及服用奎尼丁、胺碘酮等抗心律失常药物者，心电图除外预激综合征、起搏心律、完全性及不完全性束支阻滞以及室内阻滞者。

1.2 方法

1.2.1 血生化指标检测 心肌梗死相关生化指标检测均采用急诊入院时第1份血清或抗凝血浆样本。其他临床基线水平指标均于入院后第2天清晨空腹采集静脉血检测。心肌肌钙蛋白I（cTnI）采用美国强生VITROS ECiQ 免疫分析系统及配套试剂，经化学发光法测定。N 端脑利钠肽前体（NTproBNP）采用罗氏cobas e411 全自动免疫分析仪，经化学发光法测定。其他生化指标采用美国雅培ARCHITECTC 8000自动生化分析仪，以分光光度法进行检测。

1.2.2 心功能检查 心电图检查采用美国GE MAC800心电图机，设置参数（100 Hz，25 mm/s，10 mm/mV），记录体表12通道静息心电图，由心电图室2名以上经验丰富的医生进行诊断分析。超声心动图采用Philips Sonos 5500 彩色多普勒超声诊断仪，由2 名以上超声科医生测量左室射血分数（LVEF），记录的数值取连续测量3 个心动周期后得到的平均值。

1.2.3 Gensini 评分方法 不同狭窄程度积分：无狭窄0 分，狭窄1%～25%为1分，26%～50%为2分，51%～75%为4分，76%～90%为8 分，91%～99%为16 分，100%为32 分。若同一血管同时存在多个病变，则以最狭窄部位作为评分点。权重系数分别为：左主干5，左前降支2.5、中段1.5、远段1、第1对角支1、第2对角支0.5，左回旋支近段2.5、中段远段1、钝缘支1、后降支1、后侧支0.5，右冠状动脉近段、中段及远段均为1。每一血管节段狭窄程度积分与权重系数的乘积为该处病变程度积分，各处病变程度积分相加的总和即为该患者冠脉病变严重程度的Gensini评分［4］。

1.2.4 fQRS 波的诊断 在S 波的最低点出现一个附加的R（R’）波或切迹，或在对应于一个冠状动脉供血区的2个相邻的导联中出现碎裂的R’波［5］。

1.3 统计学方法 所有资料采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。经Kolmogorov-Smirnov 正态检验，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。非正态分布资料用M（P25，P75）表示，组间比较用双尾Man-WhitneyU检验。计数资料用例（%）表示，组间比较采用χ2检验。在校正年龄和性别后，采用Logistic 回归分析NSTEAMI 患者发生fQRS的危险因素，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般临床资料比较 2组患者年龄、性别、吸烟史、高血压史、糖尿病史比较差异无统计学意义，见表1。fQRS组的血生化指标cTnI、肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、血肌酐（Scr）、超敏C 反应蛋白（hs-CRP）较nfQRS 组明显增高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）较nfQRS组降低（P＜0.05）。2组间丙氨酸转氨酶（ALT）、天冬氨酸转氨酶（AST）、谷氨酰转移酶（γ-GT）、血尿素氮（BUN）以及血尿酸（UA）差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

Tab.1 Comparison of general clinical data between the two groups表1 2组患者一般临床资料比较

2.2 2 组患者冠状动脉病变程度以及左室功能比较 fQRS 组Gensini 评分、冠脉病变≥3 支比例和NT-proBNP 值明显高于nfQRS 组（P＜0.01），LVEF明显低于nfQRS组（P＜0.01），见表3。

2.3 NSTEAMI 患者发生fQRS 危险因素Logistic 回归分析 经校正年龄和性别后，Logistic 回归分析显示，cTnI、CK-MB、Gensini 评分升高以及LVEF 降低是NSTEAMI患者发生fQRS的危险因素，见表4。

2.4 fQRS组患者fQRS出现导联数与冠脉病变程度及左室功能之间的关系 84例有fQRS的患者中，根据fQRS 出现的导联数，分为导联数≤3 组（24 例）和导联数＞3组（60例）。导联数＞3组的Gensini 评分和冠脉病变≥3 支的比例明显高于导联数≤3 组，2 组LVEF及NT-proBNP差异无统计学意义，见表5。

Tab.2 Comparison of biochemical indexes between the two groups表2 2组患者生化指标比较

Tab.3 Comparison of coronary lesion and left ventricular function between the two groups of patients表3 2组患者冠脉病变程度及左室功能比较

Tab.4 Logistic regression analysis of risk factors for fQRS in NSTEAMI patients表4 NSTEAMI患者发生fQRS的危险因素Logistic回归分析

Tab.5 Relationship between lead number of fQRS and coronary lesion and left ventricular function in fQRS groups表5 fQRS的2组患者所出现的导联数与其冠脉病变及左室功能之间的关系

3 讨论

fQRS 最早由Das 等［5］提出，是由于心肌梗死区与缺血区之间的心电活动传导不均一所导致的，它作为心电图中一种新的检测指标，近年来在临床中得到广泛应用。Cho 等［6］通过对150 例经冠脉造影和单光子发射计算机断层显像（single-photon emission computed tomography，SPECT）证实的心肌缺血患者以及601例SPECT和平板运动试验阴性患者（对照组）的心电图进行分析发现，与对照组相比，心肌缺血组患者更常见fQRS，fQRS波是一种中度敏感、独立的心肌缺血预测指标。Kanjanahattakij 等［7］通过搜索MEDLINE 和EMBASE 数据库，对2014—2017 年的6 项研究涉及2 516 例行经皮冠脉介入（PCI）术 的STEMI 患 者（888 例fQRS 和1 628 例nfQRS）进行了系统回顾和荟萃分析发现，fQRS患者的总病死率为nfQRS 的3.87 倍，fQRS 可作为STEMI患者行PCI术后风险评估的重要工具。

Kocaman 等［8］研究发现，fQRS 可用于鉴别心肌缺血或坏死面积较大的高心脏风险患者。本研究对NSTEAMI患者的临床资料进行分析显示，fQRS组生化指标cTnI、CK、CK-MB、LDH、TC、TG、LDL-C、Scr、hs-CRP等均较nfQRS组显著增高，提示心电图上出现fQRS波的NSTEAMI 患者，其心肌梗死范围大、缺血损伤相对严重，与上述研究结果一致。

心肌梗死是由于冠状动脉血供急剧减少或中断而导致的心肌急性持续的严重缺血、坏死。因此早期预测冠脉病变严重程度可为临床提供有效的治疗方案。El-Dosouky 等［9］发现，心电图中fQRS 的存在是一个简单的可应用的阳性指标，可以预测急性冠脉综合征患者是否存在严重的冠心病（即使没有相关酶升高）。也有学者发现，fQRS的存在是PCI术后ST段抬高型心肌梗死患者的预测指标，有助于鉴别冠状动脉病变严重、左室收缩功能障碍以及大面积缺血性损伤的患者［10］。急性心肌梗死后低LVEF也是一个普遍存在的与死亡相关的危险指标，且风险性很高，是心源性死亡的预测因子［11-13］。尽管有现代的心肌梗死后治疗，但仍有超过1/4的患者在随访期间LVEF 下降。Chew 等［14］发现心肌梗死后12 导联心电图上存在fQRS 可能是一个有价值的左室重构的标志。任焘君等［15］通过对76 例确诊为急性心肌梗死（AMI）并行PCI术患者的临床资料、冠脉造影及影像学结果分析发现，与nfQRS 组相比，fQRS 组左室舒张末容积、左室收缩末容积更大，LVEF更小；Logistic 回归分析显示fQRS、Gensini 评分均对心功能有影响，fQRS是左室重构的独立危险因素。Zhao等［16］分析发现，fQRS阳性组的院内心力衰竭发生率明显增高，NT-proBNP 水平明显高于fQRS 阴性组，fQRS的存在与LVEF和NT-proBNP显著相关。本研究中，fQRS组Gensini评分、冠脉病变≥3支的比例及NT-proBNP 高 于nfQRS 组，LVEF 明 显 低 于nfQRS组，提示NSTEAMI 患者发生fQRS 可能与冠脉病变程度较重、累及病变支数较多、心功能受损更严重相关。在校正年龄和性别后，进行Logistic回归分析显示，血生化指标cTnI、CK-MB 值升高、LVEF 降低以及冠脉Gensini评分升高是NSTEAMI患者发生fQRS的危险因素。

Bekler 等［17］认为，fQRS 出现的导联数目与冠脉病变的严重性和复杂性相关。本研究进一步对NSTEAMI 患者fQRS 组进行亚组比较发现，fQRS 导联数＞3 组的Gensini 评分、冠脉病变≥3 支的比例均明显高于导联数≤3组，提示心电图上出现fQRS导联数越多的患者，其冠脉病变程度越严重，可能是由于患者冠脉病变支数越多，心肌损伤更严重所致。但在本研究中2个亚组的LVEF、NT-proBNP 相比差异无统计学意义，这可能是由于样本量较小或者发生急性心肌梗死的时间较短，左心室在有限的时间内变化不太明显导致。

体表心电图具有快捷、方便、无创、价廉等多方面的优势，尤其对于心电图检出存在fQRS波的高危心肌梗死患者，可即刻为临床诊治提供可靠的依据，因此早期识别高危急性心肌梗死患者可大大降低患者的病死率。本研究为回顾性研究，样本量较小，今后需要进一步做前瞻性多中心研究，并随访fQRS对NSTEAMI 患者左室功能的远期影响及与心血管不良事件之间的关系。