醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激对颅脑损伤吞咽障碍患者吞咽功能及血清蛋白水平的影响

王颖，和瑞欣，潘冉

(河南中医药大学第三附属医院，郑州 450008)

颅脑损伤是直接或间接作用于头部引起颅脑组织的损伤，属于临床较为常见的症状。颅脑损伤后常常会引起患者口咽功能损坏、行为功能改变、认知障碍，最终导致吞咽障碍[1]。颅脑损伤患者吞咽功能障碍不利于疾病的康复，同时会直接影响摄食及营养吸收，诱发误吸、肺部感染及营养不良，严重威胁患者的生命健康[2-3]。近几年，颅脑损伤患者吞咽功能障碍的发生率越来越高，如何更好地改善颅脑损伤患者吞咽功能障碍成为研究热点。目前，临床关于颅脑损伤吞咽障碍患者的治疗方法很多，未达成治疗的标准，这些方法主要集中对缓解患者症状的观察，效果欠佳，且未探索其具体作用机制。本研究观察醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激治疗颅脑损伤吞咽障碍患者的治疗效果，并探讨其对颅脑损伤吞咽障碍患者的吞咽功能及血清蛋白的影响，从而研究其作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

将2016年6月至2018年6月河南中医药大学第三附属医院收治的颅脑损伤吞咽障碍患者纳入研究，符合纳入标准和排除标准，入选患者共 69例，按随机数字表分为两组。观察组34例中男22例，女12例;平均年龄(56±7)岁;平均病程(21.63±6.76)d;脑出血14例，脑梗死12例，脑外伤8例。对照组35例中男19例，女 16例;平均年龄(55±8)岁;平均病程(20.25±6.43)d;脑出血 11例，脑梗死 14例，脑外伤10例。两组患者性别、年龄、病程、病因比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究取得河南中医药大学第三附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入标准

①脑出血、脑梗死符合相应的诊断标准[4-5]，经头颅 CT、MRI等检查确诊颅脑有损伤，吞咽功能程度按GUSS吞咽功能评估量表[6]评估(重度 0～9分，中度10～14分，轻度15～19分，正常＞19分)，患者均有不同程度吞咽障碍;②年龄 30～65岁;③颅脑损伤病情处于恢复期;④获得患者家属知情同意。

1.3 排除标准

①心、肝、脾、肺、肾等器官功能不全者;②合并重症感染、肿瘤、免疫系统疾病、消化系统疾病、代谢性疾病、凝血系统异常者;③合并其他影响吞咽功能的疾病者;④不配合治疗者;⑤肢体功能障碍者;⑥认知功能障碍者。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用常规治疗方法，包括呼吸训练、口部运动训练、咀嚼肌训练、吞咽反射训练、摄食训练、冰刺激等吞咽功能康复训练，每次30 min，每日1次，连续治疗6 d后休息1 d，共治疗4周。

2.2 观察组

在对照组基础上，给予醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激治疗。

2.2.1 醒脑开窍针法

采用0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针，水沟穴往鼻中隔方向斜刺进针10 mm，行雀啄泻法1 min;内关穴进针20 mm，行提插捻转泻法1 min;廉泉穴向舌根部进针40 mm，行提插泻法1 min;三阴交穴进针 20 mm，行捻转补法1 min;完骨、风池、翳风穴向喉结方向进针70 mm，行小幅高频捻转补法 1 min;留针 30 min。每日1次，连续治疗6次后休息1 d，共治疗4周。

2.2.2 神经肌肉电刺激

采用Myomed 632 X型吞咽障碍治疗仪(荷兰Enraf公司)，采用双通道4电极，取舌骨上方、甲状软骨上切迹上方、与甲状软骨持平处、与环状软骨持平处放入电极，电极强度以患者自觉耐受为限，每次30 min。每日1次，连续治疗6次后休息1 d，共治疗4周。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 吞咽功能

于治疗前后，通过吞咽功能评估量表(GUSS)及洼田饮水试验(WST)评估患者的吞咽功能。GUSS评级分值为0～19分，重度0～9分，中度10～14分，轻度15～19分，正常＞19分。WST评分，1分为1次饮完，无呛咳及停顿;2分为2次饮完，无呛咳及停顿;3分为1次饮完，有呛咳;4分为2次饮完，有呛咳;5分为全部饮完有困难。

3.1.2 血清蛋白水平及神经相关指标

于治疗前后，取患者清晨外周静脉血，抗凝离心，取上清，采用酶联免疫吸附法测定白蛋白(albumin，ALB)、血红蛋白(hemoglobin，Hb)、前白蛋白(prealbumin，PA)、转铁蛋白(transferrin，TRF)、缺氧诱导因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α，HIF-1α)、视锥蛋白样蛋白-1(visinin like protein 1，VILIP-1)、神经元特异性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)、神经肽 Y(Neuropeptide Y，NPY)、热休克蛋白 70(heat shock protein 70，HSP70)、脑源性神经营养因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、胰岛素样生长因子 1(insulin like growth factor 1，IGF-1)、髓鞘相关生长抑制因子(myelin associated growth inhibitor，NogoA)。

3.2 疗效标准

参考《康复评定学》[7]制定疗效标准。

显效:吞咽功能接近正常，饮水可偶有呛咳，洼田饮水试验(WST)分级改善3级或达2级。

有效:吞咽障碍改善明显，WST分级提高2级或达3级。

无效:吞咽障碍无明显改善，WST分级4级及以上。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，比较采用t检验;计数资料比较采用卡方检验，等级资料比较采用Mann-Whitney U秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

在治疗过程中，对照组有2例患者脱落，观察组有1例患者脱落。

3.4.1 两组临床疗效比较

观察组总有效率为 87.9%，对照组为 69.7%，两组疗效比较差异有统计学意义(Z=2.351，P＜0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 [例(%)]

3.4.2 两组治疗前后吞咽功能比较

两组治疗前GUSS评级及WST评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后GUSS评级有一定的改善(P＜0.05)，WST评分降低(P＜0.05)。与对照组比较，观察组治疗后GUSS评级改善程度更优(P＜0.05)，WST评分降低(P＜0.05)。详见表2。

3.4.3 两组治疗前后血清蛋白水平比较

两组治疗前ALB、Hb、PA、TRF、HIF-1α水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 HIF-1α水平降低(P＜0.05)，ALB、Hb、PA、TRF 水平升高(P＜0.05);观察组治疗后 HIF-1α水平低于对照组(P＜0.05)，ALB、Hb、PA、TRF水平高于对照组(P＜0.05)。详见表3。

表2 两组治疗前后吞咽功能比较

表3 两组治疗前后血清蛋白水平比较 (±s)

表3 两组治疗前后血清蛋白水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 例数 ALB(g/L) Hb(g/L) PA(g/L) TRF(g/L) HIF-1α(mg/L)对照组 治疗前 33 28.65±4.92 105.17±14.03 0.16±0.03 1.26±0.25 1.69±0.31治疗后 33 32.17±4.601) 122.42±12.991) 0.23±0.041) 1.93±0.321) 1.15±0.271)观察组 治疗前 33 28.51±5.27 104.75±13.12 0.14±0.02 1.28±0.22 1.67±0.26治疗后 33 37.43±5.321)2) 148.09±14.831)2) 0.31±0.051)2) 2.31±0.371)2) 0.84±0.191)2)

3.4.4 两组治疗前后神经营养相关指标水平比较

两组治疗前BDNF、VEGF、IGF-1、Nogo-A水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 BDNF、VEGF、IGF-1水平升高(P＜0.05)，Nogo-A水平降低(P＜0.05);观察组治疗后BDNF、VEGF、IGF-1水平高于对照组(P＜0.05)，Nogo-A水平低于对照组(P＜0.05)。详见表4。

3.4.5 两组治疗前后神经损伤相关指标水平比较

两组治疗前VILIP-1、NSE、NPY、HSP70水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)。两组治疗后 VILIP-1、NSE、NPY水平降低(P＜0.05)，HSP70水平升高(P＜0.05);观察组治疗后VILIP-1、NSE、NPY水平低于对照组(P＜0.05)，HSP70水平高于对照组(P＜0.05)。详见表5。

表4 两组治疗前后神经营养相关指标水平比较 (±s)

表4 两组治疗前后神经营养相关指标水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 例数 BDNF(μg/L) VEGF(ng/L) IGF-1(μg/L) Nogo-A(ng/L)对照组 治疗前 33 4.15±0.67 76.63±10.74 95.17±14.06 45.36±6.93治疗后 33 6.02±0.901) 118.09±16.631) 121.89±16.631) 33.18±5.261)观察组 治疗前 33 4.33±0.71 71.75±13.12 92.73±13.82 47.04±7.15治疗后 33 7.86±1.041)2) 148.09±14.831)2) 160.67±20.151)2) 25.45±5.011)2)

表5 两组治疗前后神经损伤相关指标水平比较 (±s)

表5 两组治疗前后神经损伤相关指标水平比较 (±s)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05

组别 时间 例数 VILIP-1(ng/L) NSE(μg/L)对照组 治疗前 33 530.73±63.13 15.17±2.03治疗后 33 459.36±44.641) 10.42±1.741)观察组 治疗前 33 531.62±60.07 14.75±2.11治疗后 33 339.25±54.611)2) 8.09±1.731)2)NPY(ng/L) HSP70(ng/L)248.53±28.42 2.19±0.38 135.15±30.911) 2.44±0.211)241.38±31.47 2.18±0.36 103.17±32.241)2) 2.71±0.411)2)

4 讨论

吞咽障碍是颅脑损伤较为常见的并发症之一，主要是由于大脑神经传导障碍造成支配舌、咽、喉运动障碍。患者一旦出现吞咽障碍，会出现进食困难、吞咽呛咳或哽噎、疼痛感、发音不清晰和原因不明的肺炎等症状，会影响患者的营养状态，若得不到有效治疗，丧失功能恢复的最佳时机，引起患者脱水、营养不良，甚至死亡[8]。临床最常用治疗吞咽障碍的方法是康复训炼，通过呼吸训练、口部运动训练、咀嚼肌训练、吞咽反射训练、摄食训练、冰刺激等吞咽功能康复训练，以此增强咀嚼肌与舌肌的运动功能，增加与吞咽相关肌肉的协调性[9]。有研究报道[10]，吞咽功能康复训练能刺激患者的中枢神经，重建运动投射区，恢复受损肌肉运动功能，从而改善患者的吞咽功能。本文采用醒脑开窍针法与神经肌肉电刺激联合治疗方法，干预颅脑损伤吞咽障碍，并从分子水平探讨其作用机制。

神经肌肉电刺激是通过刺激咽部肌肉，促进吞咽功能的改善，重建及修复吞咽反射弧的技术，其利用的是低频脉冲电流，通过电流刺激外周神经，使之去极化，诱发瘫痪的肌肉收缩，激活原来不活跃的神经突触，使大脑高级神经中枢间接受到刺激兴奋，重建神经网络，促进重建或恢复正常的吞咽反射弧，促使咀嚼肌运动增强，避免肌肉发生废用性萎缩[11]。有研究表明[12]，神经肌肉电刺激能改善肌肉力量，促进吞咽障碍的康复。

中医学认为脑损伤后吞咽障碍属于“舌謇”“喉痹”等范畴，病位在舌、咽及脑，与心、肝、脾、肺、肾相关，风火相煽，风、瘀、痰浊阻络，瘀血内停，实为肝肾不足、血气亏虚，故其为本虚标实之证[13]。脑损伤后窍闭神匿，神不导气，可使元神无所依附，经络失用，则口咽舌喉功能无法正常发挥，故治疗关键在于醒脑开窍、利窍通络。醒脑开窍针法具有醒脑开窍、调神治神、疏通经络的功效，以双侧内关、水沟及患侧三阴交为主穴，其中针刺内关可疏通气血、养心安神;针刺水沟可调督脉、开窍启闭、健脑宁神;针刺三阴交可滋补三阴、补脑益髓;风池醒脑开窍、清热熄风;翳风散风泻热、聪耳通窍;完骨清热祛风、宁心安神;廉泉开窍除痰、清火利咽[14]。诸穴共奏养脑髓、通脑窍、利机关之效。有研究报道[15]，针灸能增加大脑血流量，也能促进咽喉肌部位的血液循环。醒脑开窍针法与神经肌肉电刺激联合能发挥各自的优势，可以协同刺激局部神经-肌肉组织，启动支配吞咽功能的损伤的神经细胞及传导通路，进而恢复正常的神经支配的作用，两者联用标本兼顾，可以增强疗效，缩短治疗周期。本文结果显示，观察组总有效率达到 87.9%，比单纯吞咽功能康复训练治疗高了18%左右，明显提高了疗效。同时通过GUSS评级及 WST评分对患者的吞咽功能进行评估，结果显示观察组治疗后GUSS评级明显改善，WST评分明显降低，提示观察组能显著改善患者的吞咽功能，并优于单纯吞咽功能康复训练患者。

目前，对针刺或电刺激干预颅脑损伤吞咽障碍患者的营养状态、神经营养状态、神经功能报道甚少。本文从血清中蛋白质代谢入手，以分子水平探究干预的可能作用机制。吞咽障碍会直接影响患者对碳水化合物、蛋白质、纤维素等营养物质的摄入，长期以来会导致机体内营养不良。机体摄入不足，蛋白质不断消耗，从血清蛋白质代谢情况能间接反映患者营养状态。ALB、Hb、PA、TRF是常见的营养状况标志物，HIF-1α是具有转录活性的核蛋白，在机体缺氧时的应激状态下大量分泌，并促进缺氧脑组织的细胞凋亡，进一步加重颅脑损伤[16]，因此 HIF-1α可间接反映脑组织的含氧情况。本文结果显示，观察组能降低 HIF-1α水平，升高 ALB、Hb、PA、TRF水平，且优于对照组，提示在常规吞咽功能康复训练基础上，醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激能提高机体的储备蛋白，改善供氧状态，降低应激反应，这与相关研究一致[17]。

颅脑损伤的修复，需要神经功能重建，包括神经元、突触结构重建，大量的具有神经营养作用的细胞因子参与重建的过程。IGF-1是具有广泛促增殖作用的细胞因子，同时对损伤有修复作用[18]。BDNF是具有神经营养作用的细胞因子，既能保护神经组织，同时能促进神经细胞增殖[19]。VEGF是具有促血管新生作用的细胞因子，为脑损伤神经功能恢复提供营养[20]。Nogo-A是轴突再生、神经元生长的负性调节分子，抑制神经损伤修复[21]。本研究显示与对照组对比，观察组治疗后BDNF、VEGF、IGF-1水平升高，Nogo-A水平降低，提示在常规吞咽功能康复训练基础上，醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激能刺激神经功能重建，增强神经营养因子的正反馈，抑制其负反馈，促进BDNF、VEGF、IGF-1等神经营养因子的分泌，利于神经功能的恢复。

颅脑损伤后吞咽障碍与颅脑损伤后引起脑组织缺血缺氧有关，脑组织缺血缺氧导致脑组织功能损伤，进而引发吞咽功能障碍。在神经功能损伤的过程中，神经组织中多种蛋白因子大量释放进入血液中[22]。VILIP-1是神经钙传感蛋白的亚家族成员，参与神经元信号传导过程[23];NSE是一种参与糖酵解途径的烯醇化酶，定位于神经元和神经内分泌细胞[24];NPY是一种广泛存在于中枢和外周并维持内环境稳态的激素，具有缩血管活性[25]。HSP70是内源性保护蛋白之一，当颅脑受到损伤时，机体在应激状态下会启动分泌 HSP70，修复受损变性的蛋白[26]。本研究显示与对照组对比，观察组治疗后VILIP-1、NSE、NPY水平降低，HSP70水平升高，提示在常规吞咽功能康复训练基础上，醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激能修复神经功能，抑制神经组织中的VILIP-1、NSE、NPY等蛋白进入血液，且促进自身保护性修复。

综上所述，在常规吞咽功能康复训练基础上，醒脑开窍针法联合神经肌肉电刺激治疗颅脑损伤吞咽障碍患者的效果显著，能有效改善临床症状，促进吞咽障碍恢复，改善营养状态及神经营养状态，促进神经功能恢复，避免进一步神经损伤。