超声检查习惯性流产患者早孕期胎心率在妊娠结局中的预测价值

邱燕生，毛羡仪，朱艳芳，谢仙华，邱 冰，邓素明

1广州中医药大学附属南海妇产儿童医院超声科，广东 佛山 528200；2南方医科大学附属佛山医院超声医学科，广东 佛山 528000

妊娠未达28周、胎儿体质量未达1000 g而自然终止，与同一性伴侣连续发生3次及3次以上者称为习惯性流产（RSA）［1］。但大部分专家认为连续2次与3次流产的风险相近，连续2次流产者即应重视［2-3］。RSA在育龄期妇女的发生率1%～5%［4］，RSA患者再次妊娠后流产的发生率可达70%～80%［5］。RSA的机制复杂，病因较多，且治疗较困难，给患者精神上及身体上带来了很大伤害［6］，对此类高危妇女的再次妊娠结局预测尤为重要。目前临床医生在早孕期常规使用血清相关激素如P、hCG、Ca125、E2等参考指标来预测流产的风险［7-8］。但部分孕妇会在血清相关激素正常的情况下仍出现流产［9］。因此，血液生化指标需与其他指标相结合，以预测流产风险。而超声可直接观察孕囊情况及通过胚胎心管搏动的存在证明胚胎是否存活，已作为早孕期检查不可缺少的项目［10］。既往有文献报道，早孕期的超声指标如胎心率、顶臀长、孕囊直径、孕囊直径/顶臀长比值等，对预测自发性流产有一定的价值［11-13］，但缺少针对RSA患者早孕期胎心率参考指标的研究报道。基于此，本研究拟采用前瞻性队列研究的方法，应用超声检查RSA患者再次妊娠早孕期胎心率并随访其妊娠结局，探讨超声检查早孕期胎心率变化在妊娠结局预测中的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2018年1月～2019年6月来我院行超声检查的妊娠42～69 d的孕妇，其中有RSA病史孕妇255例，无RSA病史孕妇201例。纳入标准：有RSA病史孕妇和健康孕妇，检查期间资料记录完整，月经周期规律，末次月经准确，孕龄42～69 d，签署知情同意书。排除标准：子宫畸形者、选择流产者、失访者。根据妊娠42～196 d（即6～28周）期间妊娠结局分为3组：RSA异常妊娠组：有RSA病史孕妇本次妊娠期间发生自然流产，共53例，年龄20～42岁（29.17±5.56岁）；RSA正常妊娠组：有RSA病史孕妇本次妊娠至28周以上，共202例，年龄20～43岁（28.83±5.24岁）；非RSA正常妊娠组：无RSA病史孕妇本次妊娠至28周以上，共201例，年龄16～43岁（27.80±4.69岁）。3组孕妇均为单胎妊娠，孕龄和年龄差异均无统计学意义，组间均衡可比（P＞0.05，表1）。本研究已通过我院伦理委员会审查。

表1 3组孕妇孕龄和年龄的比较（Mean±SD）Tab.1 Comparison of gestational age and age among three groups of pregnant women

1.2 检查仪器

采用TOSHIBA Aplio 300和TOSHIBA Aplio 500彩色多普勒超声诊断仪，经腹部凸阵探头频率为3.5～5 MHz，经阴道探头频率为5～9MHz。

1.3 方法

孕妇取仰卧位或截石位，经腹或经阴道超声测量孕囊大小及头臀长（CRL）。在孕囊最大横切面和纵切面处测量孕囊的内径，测量时不包含强回声环，孕囊平均内径为最大左右径、前后径、上下径三者总和除以3。CRL应在胚芽或胎儿自然伸展姿势时，在其正中矢状面或最大长轴切面测量。启用M取样并放大模式测量胎心率，连续测量3次，取均值。记录孕囊大小、CRL及胎心率，并根据孕囊大小和CRL计算孕龄。孕龄的计算公式：孕龄（d）=妊娠囊平均内径（mm）+30，孕龄（周）=CRL（cm）+6.5。追踪随访至妊娠28周。

正常妊娠标准：孕囊大小符合停经史，孕囊完整，呈圆形或类圆形，6～8周后可见胎心并妊娠至28周以上。异常妊娠标准：孕囊大小不符合停经史，孕囊变大、变小、不规则或锯齿状，胚胎无心管搏动且7～10 d后复查仍无心管搏动［14］，卵黄囊异常，难免流产，死胎。

1.4 统计学处理

采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用独立样本t检验，多组间比较采用方差分析法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

255例RSA孕妇中，83.0%的胚胎停育发生在55d前（44/53），当胎心率＜90次/min时有100%的胚胎停育（19/19），90～99次/min时有63.6%的胚胎停育（7/11），100～109次/min时有38.5%的胚胎停育（5/13），≥110次/min时有10.4%的胚胎停育（22/212）。

53例发生胚胎停育的RSA患者中，超声检查胎心率的时间和胚胎停育发生时间估测为同1周时，77.8%的胎心率＜90次/min（14/18）；相隔1周时，15.8%的胎心率＜90次/min（3/19）；相隔2周时，16.7%的胎心率＜90次/min（2/12）；相隔3周及以上时，胎心率均＞90次/min（0/4）。

RSA异常妊娠组，孕42～69 d胎心率最低为66次/min，最高为175次/min，平均108.57次/min。RSA正常妊娠组，孕42～69 d胎心率最低为90次/min，最高为190次/min，平均149.16次/min，胎心率随孕龄增加而增快。非RSA正常妊娠组，孕42～69 d胎心率最低为92次/min，最高为192次/min，平均147.41次/min，胎心率随孕龄增加而增快。

RSA正常妊娠组与非RSA正常妊娠组各孕龄胎心率的差异均无统计学意义（P＞0.05，表2）；RSA异常妊娠组与非RSA正常妊娠组各孕龄胎心率的比较，孕49～55 d和56～62 d胎心率差异有统计学意义（P＜0.05），孕42～48 d和63～69 d胎心率差异无统计学意义（P＞0.05，表3）。以胎心率为检验变量，妊娠结局为金标准，预测胎心率诊断的价值，曲线的面积为0.831（P＜0.05，图1）。典型病例（图2～3）。

3 讨论

3.1 胎心率的变化规律

循环系统作为胎儿发育中最先具有功能的器官［15］，在妊娠前3周首先形成胚外及胚内毛细血管。到第3周末，胚内、外毛细血管相互连通形成原始心血管系统，当妊娠至4周时开始形成原始心管，随后出现心管搏动，经腹部超声在妊娠6周时即可观察到胎心搏动，而经阴道超声则最早可在妊娠5周观察到胎心搏动［16］。有研究发现妊娠42～48 d时胎心率为125.8±12.5次/min，之后胎心率逐渐增加，49～55 d时为159.6±17.4次/min，最快的胎心率出现在妊娠56～62 d，为179.3±9.5次/min，之后胎心率逐渐下降为160.0±12.3次/min［17］。李喜红等［18］认为胎心率在妊娠42～45d为114次/min，46～48d为119次/min，49～52d为139次/min，53～55d为156次/min，56～59 d为168次/min，60～62 d为176次/min，63～66 d为177次/min，67～69 d为174次/min。而本研究结果显示，RSA正常妊娠组与非RSA正常妊娠组在妊娠42～69 d期间各孕龄胎心率比较差异无统计学意义，其中，胎心率最低为90次/min，胎心率最高为192次/min，胎心率均随孕龄增加而增快，呈急升缓降的趋势，与文献结果相似［19］。

而RSA异常妊娠组的胎心率比其它两组相对缓慢，胎心率的变化无明显规律。本研究中大部分胚胎停育在55 d前，而超声可测得胎心率则在42 d后，因此超声检查时间与停育时间大部分相隔两周内。本研究结果显示，当超声检查胎心率的时间和胚胎停育发生时间相隔越短，胎心率缓慢发生率越高；相隔越长，胎心率缓慢发生率越低。说明胎心率变化无明显规律可能与超声检查孕周和停育孕周的间距有关，间距越小，出现胎心率缓慢的可能性越高。

表2 非RSA正常妊娠组与RSA正常妊娠组各孕龄胎心率的比较（次/min,Mean±SD）Tab.2 The comparison of mean fetal heart rate between non RSA normal pregnancy group and RSA normal pregnancy group

表3 非RSA正常妊娠组与RSA异常妊娠组各孕龄胎心率的比较（次/min,Mean±SD）Tab.3 Comparison of the mean fetal heart rate of the non RSA normal pregnancy group and the RSA abnormal pregnancy group

3.2 早孕期胎心率与妊娠结局的关系

RSA的病因很多且复杂，常见的有染色体异常、生殖道畸形、内分泌异常、生殖道感染、免疫因素、不明原因等［20-21］。目前临床缺少有效的提前干预RSA的参考指标，常常有些胚胎发育到一定阶段流产，给孕妇及家庭带来巨大的精神创伤［22］。孕妇早孕期通常以孕囊大小、胎芽长度、有无心管搏动等来判断胚胎正常与否，有心管搏动则确定为胚胎存活［23］。有文献报道胎儿心率缓慢（妊娠5～7周＜100次/min）提示与早孕期妊娠丢失有关［24］。本研究255例RSA孕妇中，83.0%的胚胎停育发生在55 d前，胎心率越低不良妊娠发生率越高，当胎心率低于90次/min时均发生胚胎停育，90～99次/min时有63.4%的胚胎停育，说明当胎心率缓慢，尤其当＜100次/min时应引起临床医生的重视。

3.3 超声检测早孕期胎心率在妊娠结局预测中的作用

超声检查作为一种简便、无创、重复性好的检测手段，在产前筛查里有着重要的作用［25］。本研究RSA正常妊娠组与非RSA正常妊娠组各孕龄胎心率的快慢和变化规律相似，均无统计学差异（P＞0.05）。提示不管孕妇有无RSA病史，只要胚胎能发育至孕晚期，其胎心率变化有着相近的规律。而RSA异常妊娠组与非RSA正常妊娠组孕49～55 d和56～62 d的胎心率之间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。用胎心率为检验变量，妊娠结局为金标准，预测胎心率诊断的价值，ROC为0.831（P＜0.05）。这一结果提示早孕期胎心率可作为预测RSA患者妊娠结局的指标之一。

综上所述，当超声检查发现RSA患者早孕期胎心率缓慢对不良妊娠结局有一定的预测价值，临床医生可据此提供给患者一些指导和建议。