COVID-19患者胸部CT变化规律及转归

程庆红，盛 茂，赵子健，刘 莹，苏祝平

合肥市第二人民医院放射科（广德路院区），安徽 合肥230011

COVID-19是由一种新型冠状病毒—SARS-CoV-2感染的疾病，随着对该病研究的逐渐深入，发现其可以累及全身多个系统［1-3］，最常见还是引起呼吸系统肺部炎症。目前，对COVID-19患者的胸部CT特征及动态变化已有文献描述［4-7］，但是对该病影像变化规律与病程的关系以及最终肺内病变的转归的研究尚未有报道。本文通过对本院治愈的33例COVID-19临床普通型患者的临床表现、CT表现及与病程时间关系进行分析，探讨该病肺内损伤的变化规律及转归。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月29日～3月7日在本院接受治疗的临床普通型COVID-19患者。纳入标准：SARS-CoV-2核酸检测阳性；符合《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第7版）》临床分型中的普通型［8］；治疗后达到国家第7版诊疗方案的出院标准。排除标准：SARS-CoV-2核酸检测阳性，但病程中胸部CT均无异常者；初诊为重型或住院期间病情进展为重型或危重型者。

共纳入33例患者，男性17例，女性16例，年龄18～74岁（48.60±11.85岁）。除1例外均否认武汉或湖北旅居史，其中13例为家庭聚集性发病，19例为散发病例。24例患者就诊时发热，其中14例伴咳嗽或咳痰（2例同时伴胸闷），10例伴肌肉酸痛或头痛（2例同时伴腹泻）；5例就诊时咳嗽乏力无发热；4例为无症状感染者。既往病史中同时有高血压和糖尿病2例，高血压4例，糖尿病3例，支气管哮喘、类风湿性关节炎及慢性胃炎各1例。

1.2 检查方法

所有患者均在专用发热机房检查，由专用技师操作，并配备一级防护。扫描采用16排GE Medical system Optima螺旋CT。体位：仰卧位，双臂上举。扫描范围：自胸廓入口至肺底。扫描参数：管电压120 kV，管电流为自动毫安控制（250～450 mA），噪声指数13.5，层厚及层距均为5 mm，螺距为0.984∶1，旋转速度为39.37 mm/周，旋转时间为0.8 s，FOV为350 mm，矩阵为512×512。扫描后进行1.25mm薄层重建。

1.3 治疗情况

所有患者主要采用洛匹那韦/利托那韦片（克力芝）口服和重组人干扰素雾化抗病毒治疗，同时予以莲花清瘟颗粒及中药汤剂联合治疗，后期调整为阿比多尔继续抗病毒治疗。部分患者加用血必净针辅助治疗，并对高血压、糖尿病等基础疾病行对症治疗。33例患者均治愈出院，住院时间8～28 d（16.30±4.54 d）。住院期间根据患者临床病情变化，间隔2～10 d复查胸部CT，出院14 d后再次复查。

1.4 图像分析

由2位高年资放射诊断医师对历次CT的影像学征象进行分析，包括病变的位置、数目、形态、密度及有无胸膜增厚、胸腔积液等，将每次CT表现与前一次进行对比，观察病情的变化情况。

2 结果

2.1 首诊时CT表现

首诊时3例患者CT检查为阴性，其余30例肺内可见不同程度病变。病灶形态主要有结节状、团状、斑片状、条带状及索条状，部分病灶内可见细网格影、铺路石征、支气管充气征或血管增粗等征象（图1A～D）。病灶主要位于胸膜下，其次为支气管血管束旁。30例均可见磨玻璃影，其中15例为单纯磨玻璃影（3例为肺下叶单发，1例为单肺多发，11例为双肺多发），11例为磨玻璃影伴有实变（1例为单肺多发，10例为双肺多发），4例为两肺多发磨玻璃影伴有实变及索条影；5例出现单侧或双侧少量胸腔积液。

2.2 复查CT变化

住院期间1例患者仅复查1次，其余行2～4次复查。第1次复查17例病情加重，其中3例首诊CT检查阴性患者均出现病灶，CT表现为病灶范围增大、数目增多，部分较前密实或发生融合。4例出现此消彼长现象，CT表现为原病灶吸收，肺内其他位置又出现新的病灶。12例较前吸收，其中1例出院，CT表现为病灶数目减少、范围缩小，密度降低或病灶收缩密度增高，边缘较前清晰，出现纤维索条影。32例患者进行了第2次复查，其中15例较前明显吸收并出院，3例较前加重，2例出现此消彼长现象，12例较前略吸收。17例患者进行第3次复查后16例出院，1例较前无明显变化，在行第4次复查后有明显吸收并出院。在复查过程中1例患者出现双侧少量胸腔积液，10例患者可见胸膜增厚粘连。

仅2例患者出院时肺内病灶完全吸收，其余31例肺内均残留不同程度病变，主要为磨玻璃密度影、索条影或亚实变病灶。目前有27例出院后复查，其中17例肺内病灶完全消失（图1E～H），年龄46.69±12.36岁，5例合并基础病。10例较前明显吸收，仅见少许淡薄磨玻璃影及索条影（图1I～L），年龄53.50±7.85岁，6例合并高血压和糖尿病。

2.3 病程时间

33例患者在出现症状或核酸检测为阳性后1～14 d（5.76±3.48 d）进行首次CT检查；8～25 d（15.79±3.79 d）后进入恢复期；至出院时间为15～37 d（22.06±5.87 d）。根据病程及CT表现变化，首诊时已有14例进入进展期或恢复期，19例处于早期，3～9 d（5.42±2.12 d）后进入恢复期。17例在进入恢复期后13～31d（21.70±5.61d），病灶已完全吸收消失；总病程时间为23～49d（37.89±7.15d）。

3 讨论

SARS-CoV-2具有传染性强、传播途径多及人群普遍易感的特点，随着疫情的迅速传播，部分患者无明确的流行病学史，本研究中57.6%患者为散发病例。COVID-19临床表现无特异性，可以表现为呼吸、消化或神经等系统的相关症状［1-3］，其中最常累及呼吸系统。主要表现为发热、干咳，可伴有少量白色粘痰，严重可出现胸闷和呼吸困难，部分患者无任何症状。本组病例中72.7%以发热就诊，12.1%为无症状感染者。33例患者平均年龄48.60±11.85岁，40～59岁占69.7%；有文献指出轻型及普通型患者平均年龄低于重型及危重型患者［9］，因本组病例均为普通型，故无法进行对比。

SARS-CoV-2核酸检测是COVID-19诊断的金标准，但其敏感性较低，文献报道初诊时阳性率为30%～60%［10］，部分患者需多次检测才能确诊，不利于COVID-19患者的早隔离、早治疗和早康复。CT检查对COVID-19的诊断具有非常高的敏感性，有研究报道其敏感性为98%［11-12］，是筛查和诊断COVID-19的主要手段之一，可作为核酸检测的重要补充。同时CT复查可观察病变的动态变化，用于病情评估和治疗效果评价。COVID-19肺部影像表现具有滞后性，一种表现为核酸检测阳性，但CT检查为阴性，文献报道占11.4%～20.1%［13-15］，本组病例占9.1%。另一种表现为核酸检测阴性，临床症状也明显好转或消失，但胸部CT还可见肺内残留不同程度的病变，本组93.9%的患者出院时病灶未完全吸收。

COVID-19患者典型的CT表现为双肺磨玻璃影，以多发为主，极少数单发，可伴有亚实变或实变。本组病例首诊时75.8%为双肺多发，6.1%为单肺多发，9.1%为单发，45.5%伴有亚实变或实变。病灶主要分布于胸膜下，以下叶更多见［16］，其次为支气管血管束周围，重症患者可以为双肺弥漫分布。病灶具有多形性特征，可以为结节状、团状、斑片状或大片状、条带状或索条状，可伴有细网格影或铺路石征、血管增粗、支气管充气征等。COVID-19病程中肺内病变是动态变化的，根据CT表现分为早期、进展期、重症期和恢复期，病灶数目、大小、实变程度及累及范围在早期、进展期和重症期呈逐步上升，重症期甚至可进展为“白肺”，恢复期逐步减少甚至完全吸收［6,17-18］。本组33例临床普通型患者在出现症状或核酸检测为阳性后15.79±3.79 d进入恢复期，其中14例首诊时已进入进展期或吸收期，19例可见早期、进展期和恢复期，其中进展期为5.42±2.12 d。17例复查病灶完全吸收患者，恢复期为21.70±5.61 d，总病程为37.89±7.15 d。目前尚无文献报道COVID-19患者影像学变化规律与病程的关系，但从本组33例患者病程时间和病变动态变化分析可知，COVID-19患者病变进展快，恢复期长。因此笔者建议在病程前期，即早期和进展期可适当缩短CT检查间隔时间，以便更好掌握患者病情进展情况以及为临床治疗提供指导作用；进入恢复期后，根据临床表现可适当加大CT检查间隔时间，以减少辐射量。

COVID-19是一种全新的病原体感染，目前尚无文献报道转归情况。从本组病例来看，普通型患者预后非常好，27例出院后复查的患者中，63.0%肺部病变完全吸收消失，肺部受损在有效治疗后是可逆转的，这大大增加了医生及患者的信心。另外10例尚未完全吸收患者年龄为53.50±7.85岁，60%合并糖尿病和高血压，分析合并基础病的老年普通型患者恢复期可能会延长，这与文献报道一致［18］。

冬、春季是呼吸道疾病好发的季节，细菌、支原体及流感病毒等感染的社区获得性肺炎也比较常见，因此COVID-19首诊时需要与这些社区获得性肺炎相鉴别。细菌性肺炎及支原体肺炎胸部CT表现与COVID-19存在一定的差异，鉴别相对较容易。细菌性肺炎CT多表现为实变影、小叶中心结节和树芽征［19］；支原体肺炎病灶主要沿支气管分布为主，伴支气管壁增厚和支气管周围炎，可见腺泡结节、树芽征及树雾征［20］，病情进展结节可融合呈大片实变。而COVID-19主要表现两侧肺叶胸膜下多发磨玻璃影，或部分实变，可伴网格影和铺路石征等。COVID-19与流感病毒性肺炎鉴别比较困难，两者都主要累及肺间质，CT表现相似，需要结合流行病学史及病毒核酸检测综合判断。此外需要注意的是极少数患者可有两种病毒同时感染。

目前关于COVID-19的研究正在逐步深入中，本研究通过对33例普通型COVID-19患者CT动态变化规律及转归与时间相关性进行探讨发现，COVID-19肺部影像表现具有滞后性，且病变进展快，恢复期长，可结合临床表现调整CT检查间隔时间。临床普通型COVID-19患者整体预后良好，肺部受损在有效及时治疗后是可逆转的，但合并基础病的老年患者恢复期可能会延长。本研究不足之处是病例较少，且均为普通型，缺乏重症及危重期的CT表现及转归。