873例肾活检资料流行病学分析

罗惠娟，江杰，刘国辉，郑东文

(南方医科大学附属东莞市人民医院肾内科，广东 东莞 523000)

肾脏病在我国是常见病、多发病，而肾组织活检术是目前临床诊断肾脏疾病的重要方法之一。肾活检在明确肾脏疾病的原因、病变严重程度、病理分型、指导治疗及判断预后中有指导意义。本研究回顾性分析我院2013年01月至2017年12月间肾脏病患者临床特征和病理类型构成，希望能对肾脏疾病的病理分布变化有更深入的认识，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2013年1月至2017年12月肾活检患者作为研究对象，剔除6例因标本不足或经临床或病理结果不能诊断，其余873例均有完整的临床与病理资料。

1.2 肾活检及病理检查

我科肾活检在B超定位实时引导下采用1620肾活检针获得肾组织。所有标本均按常规方法进行光镜(包括HE，PAS，PASM及Masson三色染色)、免疫荧光及电镜检查。免疫荧光常规检查项目包括IgG，IgA，IgM，C3，C1q，FRA，Fib等，必要时行κ、λ轻链监测，加做IgG1，IgG2，IgG3，IgG，HbsAg，HbcAg检测，刚果红染色。考虑有特殊肾脏疾病的患者，加做PLA2R等免疫组化。电镜送金域检验。

1.3 临床类型及病理分型

参照1992年国内修订的临床分类标准分为4型：①肾病综合征：尿蛋白>3.5 g/24 h，血清白蛋白<30 g/L，伴水肿；②肾炎综合征：尿蛋白>1.0 g/24 h但<3.5 g/24 h，可伴镜下血尿、水肿和高血压，可有不同程度的肾功能减退；③无症状性血尿和(或)蛋白尿(尿蛋白<1.0 g/24 h)，无水肿、高血压及肾功能减退；④急性肾功能衰竭：指3～4个月内肾功能迅速恶化，血清肌酐>133 μmol/L或肌酐清除率<60 ml/min。病例分型根据2001年在全国肾活检病理诊断研讨会上制订的肾活检病理诊断标准，在本次研究中将纤维样肾小球病、毛细血管内皮病归入原发性肾小球疾病中。

1.4 统计方法

采用SPSS v22.0进行分析，计量资料用均数±标准差形式表示，采用频数描述计数资料的基本分布并计算百分比。计数资料和序列资料组间率的比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 基本临床信息

共计873名患者进入本研究，其中男性454例，女性419例，平均年龄为40.48±13.55岁，年龄最大的患者为79岁，年龄最小的患者14岁。

2.2 不同临床类型中常见病理类型分布情况

本研究中患者主要临床分型以肾病综合征和肾炎综合征为主，分别有430和422例，占49.3%和48.3%。21名患者为无症状血尿和(或)蛋白尿以及急性肾功能衰竭，仅占总体分布的3%。我们将不同临床分型患者按照疾病来源情况进行分类，结果显示：本研究中患者以原发性肾小球肾病和继发性肾小球肾病为主，分别为709和142例，占81.2%和16.3%。而肾小管间质肾病、移植肾疾病、肾血管疾病和遗传性肾小球肾病分别为10、5、5和2例，分别占比为1.1%、0.6%、0.6%和0.2%(图1)。

不同临床分型患者中肾病类型分布情况分析结果显示，在肾病综合征和肾炎综合征患者中，大多数为原发性肾小球肾病，分别占80.5%和84.6%，其次是继发性肾小球肾病，分别占19.1%和13.5%。16名急性肾功能衰竭患者中有10名为肾小管间质肾病，占62.5%，而5名无症状血尿和(或)蛋白尿患者均为原发性肾小球肾病(表1)。

A.临床类型分布情况，主要包括肾病综合征和肾炎综合征；B.不同来源肾病分布情况，主要包括原发性肾小球肾病和继发性肾小球肾病。

图1 常见肾病临床类型和病理类型分布情况

2.3 不同来源肾病类型的分布情况：

接下来我们对本研究中常见肾病类型分布情况在不同性别和年龄之间的区别以及在不同年份之间的变迁进行分析。结果显示，男性中原发性肾小球疾病的比例高于女性，分别为87.4%和74.5%，而继发性肾小球疾病的比例却远低于女性，分别为9.3%和23.9%，两性之间各类肾病的分布差异有统计学意义(χ2=39.74，P<0.001)。这些类型在各个年龄层之间的分布也存在统计学差异(χ2=15.78，P=0.016)。随着年龄增长，原发性肾小球疾病的比例逐渐增加，从小于18岁、18～40岁、41～65和大于65岁的患者中，占比从68.4%逐步升至90%，而继发性肾小球疾病的占比从31.6%降至6.0%。同时，我们的研究结果显示各种来源肾病类型在各年度之间变化不大，差异没有统计学意义(χ2=13.41，P=0.720)。

2.4 两种常见肾病类型的病理类型分布情况

由以上分析结果可知，本研究中最常见的两种肾病类型为原发性肾小球肾病和继发性肾小球肾病。于是，我们进一步对这两类肾病类型患者的病理类型分布情况进行分析。结果显示，在原发性肾小球肾病中常见的病理类型有膜性肾病、IgA肾病、微小病变肾病、系膜增生型肾小球肾病和局灶节段性肾小球硬化症，分别占比39.6%、36.4%、14.7%、4.2%和2.4%。而继发性肾小球肾病中常见的病理类型有狼疮性肾炎、糖尿病肾病、ANCA相关性血管炎肾损害、乙型肝炎病毒相关性肾炎和紫癜性肾炎，分别占比61.0%、20.6%、5.0%、5.0%和3.5%。

2.5 两种常见肾病类型中病理类型分布情况

在原发性肾小球肾病中，两性中均以膜性肾病、IgA肾病和微小病变肾病为主要的类型，但是男性中膜性肾病的比例高于女性，分别为45%和35.3%，而女性中IgA肾病高于男性，分别为45.2%和31.3%，两性之间各类肾病的分布差异有统计学意义(χ2=15.17，P=0.004)。这些病理类型在各个年龄层之间的分布也有显著差异(χ2=130.66，P<0.001)。随着年龄增长，从小于18岁、18～40岁、41～65和大于65岁的患者中，膜性肾病的比例逐渐增加，占比从7.7%逐步升至81.8%，微小病变肾病的占比则从69.2%降至9.1%，同时系膜增生型肾小球肾炎占比也从7.7%降至2.3%，而IgA肾病则在18～40岁之间达到高峰，占比52.6%。另外，我们的研究结果显示各种病理类型在各年度之间的变迁有统计学意义(χ2=30.34，P=0.016)。2013～2017年期间，膜性肾病和IgA肾病比例均最高，其次是微小病变肾病。其中，2015和2016年期间，膜性肾病比例高达47.1%和46.2%，至2017年降至34.5%。2015和2016年期间IgA肾病比例相应降低，2017年再次升高至43.3%。

表1 不同临床类型肾病的来源分布

表2 不同肾病常见类型的分布情况

在继发性肾小球肾病中，男性以糖尿病肾病为主要的类型，其次是狼疮性肾炎，分别占52.8%和16.7%，女性则相反，主要类型为狼疮性肾炎，其次是糖尿病肾病，分别为81.6%比10.2%，两性之间各类肾病的分布差异有统计学意义(χ2=53.63，P<0.001)。这些病理类型在各个年龄层之间的分布也有显著差异(χ2=38.99，P<0.001)。小于18岁的患者均为狼疮性肾炎，18～40岁则以狼疮性肾炎为主要病理类型，占比79.2%，41～65岁患者中，狼疮性肾炎和糖尿病肾病比例相当，均为38.8%，而在大于65岁的2名患者中，1名为糖尿病肾病，另一名为紫癜性肾炎。本研究结果显示各种病理类型在各年度之间的变迁没有统计学意义(χ2=18.91，P=0.272)。见表4、表5。

A.原发性肾小球肾炎中常见病理类型的分布情况，主要包括膜性肾病、IgA肾病和微小病变肾病；B.继发性肾小球肾炎中常见病理类型的分布情况，主要包括狼疮性肾炎和糖尿病肾病。

图2 两种常见肾病类型的病理类型分布情况

表3 原发性肾小球肾炎的病理类型分布情况

表4 继发性肾小球肾炎的病理类型分布情况

3 讨论

我国慢性肾脏病患者已超过1.2亿，早期诊断、早期治疗对延缓肾功能衰竭的进展极其重要[1-5]。通过回顾性研究2013-2017年肾穿刺活检资料，探讨近年来本地区肾病疾病分布及疾病谱有无变迁，从而优化治疗方案。

本研究中研究对象均为东莞市人民医院住院行穿刺活检术患者，剔除其中6例因标本不足或经临床或病理结果不能诊断，其余873例均有完整的临床与病理资料。采用SPSS v22.0进行分析统计，数据来源客观真实。不足之处有：1、临床类型采取1992年修订的标准，有所争议；2、肾穿刺病理光镜及免疫荧光我院病理科有开展，部分组织送金域行电镜检测，本研究中存在少数病例缺电镜报告，以光镜报告得出最后病理诊断，存在一定的误差。

研究显示在肾病综合征和肾炎综合征患者中，大多数为原发性肾小球肾病，其次是继发性肾小球肾病，分布差异有统计学意义(χ2=575，P<0.001)，与国内报道[6-10]相似。男性中原发性肾小球疾病的比例高于女性，分别为87.4%和74.5%，而继发性肾小球疾病的比例却远低于女性，分别为9.3%和23.9%，两性之间各类肾病的分布差异有统计学意义(χ2=39.74，P<0.001)，与国内报道[2，3，6]基本一致。不同肾病类型在各个年龄层之间的分布也存在统计学差异(χ2=15.78，P=0.016)。随着年龄增长，原发性肾小球疾病的比例逐渐增加，从小于18岁、18～40岁、41～65和大于65岁的患者中，占比从68.4%逐步升至90%，而继发性肾小球疾病的占比从31.6%降至6.0%，从而推测年龄越大，原发性肾小球疾病的可能越大。

原发性肾小球疾病以膜性肾病、IgA肾病、微小病变肾病、系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性肾小球硬化症为主，此与国内报道[9]中2013-2015年组的疾病谱一致。与以往许多国内报道不同，疾病谱种类大同小异，疾病排名顺序不同，如报道[2，4，5，7]研究对象年份不全相同，地域不同，均以IgA肾病占原发性肾小球疾病最大比例。我们的研究结果显示各种病理类型在各年度之间的变迁有统计学意义(χ2=30.34，P=0.016)，预示着原发性肾小球疾病谱正发生改变。膜性肾病越过IgA肾病成为发病第一位，与国内报道[8]相同(研究对象为2009～2011年肾穿刺病例)。膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，病因未明者称为特发性膜性肾病，约占80%,另有20%是由感染、肿瘤、药物、自身免疫性疾病等因素引起，称继发性膜性肾病。近年来，国内外关于特发性膜性肾病发病机制的研究取得了重大进展，可能的机制为IgG与肾小球足细胞和(或)基底膜的抗原结合形成免疫复合物从而激活补体，导致滤过屏障受损引起蛋白尿等症状。本地区膜性肾病高发的原因尚不清楚，水质富营养化、作息不规律及心理压力大可能是其促发因素。具体机制需要进一步深入研究。

本研究还发现膜性肾病多见于男性，分布差异有统计学意义(χ2=15.17，P=0.004)，膜性肾病在各个年龄层之间的分布也有显著差异(χ2=130.66，P<0.001)。膜性肾病好发于≥66岁，其次为41～65岁，再者为18～40岁，而在18～40岁年龄层中膜性肾病占25.6%，排名第二，表明膜性肾病有年轻化倾向，与国内报道[2，7]相同。

继发性肾小球疾病以狼疮性肾炎、糖尿病肾病为主，此与国内报道[9]中2013～2015年组的疾病谱一致。与以往许多国内报道一致，发病以狼疮性肾炎为第一位，不同的是以往报道[2，4，5，7]紫癜性肾炎排第二位，本研究则是以糖尿病肾病排第二位，所占比例明显高于紫癜性肾炎，与糖尿病发病率逐年升高、对糖尿病并发症重视程度提高有关。糖尿病肾病主要靠临床资料诊断，进行肾活检的多为可疑病例，实际上糖尿病肾病发病率会更高。目前糖尿病肾病为我国终末期肾脏疾病的第二常见病因，严重威胁着人民的健康与生命，早期诊断与治疗意义重大，我们应重点关注糖尿病合并肾脏疾病的肾活检。

综上所述，本地区原发性肾小球疾病占大多数，其中膜性肾病发病率最高，且有年轻化趋势，需引起重视，而具体原因需我们进行深入的流行病学调查；在继发性肾小球疾病中狼疮性肾炎发病率最高，糖尿病肾病次之，建议早期诊断、早期治疗。以上结论预示肾脏疾病病理谱发生了明显变化，有待多中心大样本研究进一步论证。