中文版抑郁症预防与管理调查量表在社区居民中的信效度分析

黄润，杨冰香*，李小云，杨芳，王晓琴，方舒

抑郁症是一种高发病率、高致残率和高疾病负担的常见精神疾病［1］。我国公众对抑郁症的知晓率低，抑郁障碍的识别率和治疗率低，抑郁症患者接受治疗依从性差，导致抑郁症患者很难及时接受治疗和有效康复，生活质量低［2］。良好的抑郁症预防和管理有利于减少抑郁症的发生，促进康复，进而有效降低发病率和复发率［3-4］。目前，缺乏评估抑郁症预防及管理过程的工具，抑郁症状及生活质量的评估只能反映结果，忽视了抑郁症预防与管理过程的评估［5］。因此，针对抑郁症预防及自我管理行为过程评估工具的相关研究非常必要。2010年，美国支持改变行为系统研究中心（Pro-Change Behavior Systems，Inc.）基于跨理论模型研究设计了一套针对过程管理的抑郁症预防与管理手册——《迈向健康之路——抑郁预防及管理手册》［6］（Roadways to Healthy Living，a Guide for Depression Prevention），抑郁症预防与管理调查量表（Depression Prevention & Management Survey，DPMS）是其整理编制的相对应的评估工具，该量表具有模型化、内容针对性强和选项明确等优点，国外学者LEVESQUE等［7］在对抑郁症人群的干预研究中应用了该量表，并表现出了良好的信效度。本研究旨在汉化DPMS，并验证其信度和效度，报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年度采用多阶段分层随机抽样法抽取武汉市7个中心城区5个行政区的40个社区，每个行政区抽取8个社区，每个社区抽取50名居民，共筛查社区居民2 000名。纳入标准：（1）流调用抑郁自评量表（CES-D）评分≥16分［8］或曾在医院明确诊断为抑郁症〔有医院病历或门诊诊断证明，依据国际疾病分类第10版（ICD-10）诊断标准，诊断编码为F32.902［9］〕；（2）年龄≥15岁；（3）有理解能力，能与调查员无障碍沟通，且能独立完成各项指标的自评；（4）知情同意，自愿参与本研究。排除标准：（1）伴有严重躯体疾病；（2）共病其他重型精神障碍、精神发育迟滞、痴呆、精神活性物质滥用所致精神障碍及严重认知功能障碍者。按照预试验的效应值（效应值为0.34，一类错误的可能性α设置为0.05，检验效能为0.95），利用G*Power软件计算出最小样本量应为376名，同时考虑调查样本的有效应答率，最终确定调查样本量为450名。本研究获得武汉大学医学部伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般人口学资料 本问卷由研究者自行设计，用于收集受试者的性别、年龄、民族、受教育程度。

1.2.1.2 DPMS DPMS主要包括变化阶段（stages of change）、决策平衡（decisional balance）、变化过程（process of change）、自我效能（self-efficacy）4个分量表［10］，共45个条目。其中，变化阶段旨在关注预防与管理抑郁症的不同行为阶段，从而关注个体处于不同阶段时的不同需要，便于在后期给予相应的干预措施和有效干预方法，变化阶段共包括5个阶段，分别为尚未考虑阶段、认真考虑阶段、积极准备阶段、采取行动阶段和保持成果阶段。决策平衡是评估受试者对于采取有效方法预防抑郁症及个体对于行为改变中存在的益处以及障碍的看法，包括知觉利益和知觉障碍两个方面［11］，总分0～20分，当知觉利益≥知觉障碍表明受试者正权衡利弊，并有可能发生积极改变；当知觉利益＜知觉障碍表明受试者对行为改变的积极作用认识不足。变化过程是为了测评影响个体是否采取有效方法预防和管理抑郁的经验或活动，分为认知情感过程和行为经验2个维度［12］，变化过程得分为认知情感过程得分和行为经验得分之和，总分0～150分，变化过程得分≤90分表明很少采取或未采取有效方法预防管理抑郁，＞90分为较多采取有效方法预防及管理抑郁。最后一部分为自我效能，即自信心，旨在测评个体采取有效方法预防和管理抑郁症的信心的程度［12-13］，总分0～30分，自我效能得分≤12分表示受试者对于自身能够采取有效方法预防和管理抑郁不太有信心，13～24分表示比较有信心，≥25分表示极其有信心。其中，决策平衡、变化过程、自我效能均采用Likert 5级评分法，每个条目得分范围从1（不符合/从未/根本没信心）～5分（极符合/经常/极其有信心）。

1.2.2 汉化 笔者首先取得美国支持改变行为系统研究中心同意翻译和使用其英文版DPMS的书面授权，由2名研究方向为精神心理的护理硕士研究生和1名精神科护理学博士（有临床专业知识背景，了解量表的概念）分别将英文版DPMS翻译成汉语，对比3份汉语版本量表，讨论修订翻译不一致的条目，形成初始中文版DPMS。再邀请1名未接触过原始版DPMS的中英文双语护理专家对初始中文版DPMS进行回译，对比回译版本和原英文版本的差异，并与双语专家和研究团队讨论进行进一步的修改，最终修订成中文版DPMS。

1.2.3 中文版DPMS信效度验证 由经过统一培训的20名护理专业大学生收集资料。选择符合纳入标准的20名居民进行预调查，并收集关于调查量表适用性的评价意见。填写量表的时间为8～12 min，并表示条目内容描述清晰，语义易于理解。随后对450名居民进行正式调查，调查前向其详细说明本研究的目的、数据用途以及保密协定等内容，获得知情同意后，独立完成问卷填写。对于无法独立完成问卷填写的受试者，则由调查人员结合受试者的选择，帮助其完成。回收429份有效问卷，有效回收率为95.3%。有研究建议重测信度根据总样本量的5%来计算［14］，450×5%=22.5，考虑失访，最终本研究确定重测样本30例，故2周后采取方便抽样从已参与正式调查的人群中抽取30例进行二次调查以确定量表重测信度。

1.3 统计学方法 采用SPSS 21.0和AMOS软件进行统计学分析，根据各条目的决断值分析和筛选条目，并采用Pearson相关分析评价各维度的相关性；量表的内容效度采用条目内容效度和量表内容效度进行分析，选取6名精神心理领域专家（高校4名，医院2名；均工作10年以上，并均在国内核心期刊发表过抑郁症相关学术论文，对精神障碍尤其抑郁症领域较熟悉）进行内容效度分析，计算量表水平的内容效度指数（scale-level CVI，S-CVI）及条目水平的内容效度指数（item-level CVI，I-CVI）；采用探索性因子分析及验证性因子分析评价结构效度，为检验本量表的建构效度，采用探索性因子分析。将数据库随机分成两部分，利用214例样本进行探索性因子分析。中文版DPMS共包含4个维度：变化阶段、决策平衡、变化过程以及自我效能，将4个维度单独进行分层面因子分析。采用正交旋转主成分分析法，抽取特征值＞1的因子，以因子载荷量＞0.3作为选取因子条目的标准，依次删除因子载荷量＜0.3的条目，并删除条目＜2的因子及所含条目。因变化阶段仅含有一个条目，故未进行探索性因子分析［15］。探索性因子分析结果的条目分布和原量表不完全一致，为便于解释，依据理论模型按照原量表的条目进行验证性因子分析。采用Cronbach'sα系数评价内部一致性，采用重测样本的两次评分的Pearson相关分析评价重测信度。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 429名社区居民中，男151名（35.2%），女278名（64.8%）；年龄15～89岁，平均年龄（28±13）岁；民族：汉族390名（90.9%），其他民族39名（9.1%）；受教育程度：初中及以下35名（8.1%），高中、中专及大专96名（22.4%），本科及以上298名（69.5%）。

2.2 中文版DPMS得分 变化阶段分量表：尚未考虑142名（33.1%），认真考虑85名（19.8%），积极准备69名（16.1%），采取行动94名（21.9%），保持成果39名（9.1%）；决策平衡分量表：知觉利益得分为（13.6±4.0）分，知觉障碍得分为（9.1±3.3）分，其中知觉利益≥知觉障碍339名（79.1%），知觉利益＜知觉障碍90名（21.9%）；变化过程分量表：认知情感过程得分为（44.8±13.1）分，行为经验得分为（41.3±12.7）分，变化过程得分为（87.6±24.8）分，其中变化过程≤90分235名（54.8%），＞90分194名（45.2%）；自我效能分量表：自我效能得分为（17.1±4.5）分，其中≤12分82名（19.1%），13～24分329名（76.7%），≥25分18名（4.2%）。

2.3 条目分析与相关性分析

2.3.1 条目分析与筛选 根据决断值对全部条目进行分析，从量表中删除条目决断值未达显著者，保留决断值显著的条目。本量表全部条目决断值均达到显著，详见表1。

2.3.2 中文版DPMS各维度相关性 中文版DPMS各维度相关系数在-0.001～0.410之间，除了变化阶段与知觉障碍不相关外，其余维度间均有相关性（P＜0.05，见表2）。

2.4 中文版DPMS效度分析

2.4.1 内容效度 中文版DPMS S-CVI为0.85，I-CVI在0.67～0.87之间。

2.4.2 探索性因子分析

2.4.2.1 决策平衡分量表探索性因子分析 KMO值为0.75（χ2=484.94，P＜0.001），经探索性因子分析，8个条目全部符合选取准则，得到2个公因子，累积方差贡献率为61.89%，分别命名为知觉利益（perceived advantages），包括2.5、2.7、2.1、2.3、2.4共5个条目，因子载荷在0.74～0.82之间；知觉障碍（perceived disadvantages）包括2.6、2.8、2.2共3个条目，因子载荷在0.69～0.86之间（见图1、表3）。

2.4.2.2 变化过程分量表探索性因子分析 KMO值为0.93（χ2=3 797.59，P＜0.001），经探索性因子分析，30个条目全部符合选取准则，得到4个公因子，累积方差贡献率为61.98%，分别命名为个人认知、知识和社会支持、公众环境和正性反馈，因子1包括3.18、3.20、3.8、3.30、3.28、3.19、3.11、3.16、3.21、3.9、3.13、3.29、3.15共13个条目，因子载荷在0.49～0.76之间；因子2包括3.17、3.27、3.7、3.12、3.26、3.2、3.23、3.22、3.10、3.4共10个条目，因子载荷在0.50～0.78之间；因子3包括3.24、3.14、3.3、3.25共4个条目，因子载荷在0.57～0.61之间，因子4包括3.5、3.1、3.6共3个条目，因子载荷在0.54～0.77之间（见图2、表4）。

表1 中文版DPMS各条目决断值Table 1 Item critical ratio analysis of the Chinese version of DPMS

2.4.2.3 自我效能分量表探索性因子分析 KMO值为0.87（χ2=734.58，P＜0.001），经探索性因子分析，6个条目全部符合选取准则，得到1个公因子，累积方差贡献率为68.62%，命名为自我效能，包括4.5、4.4、4.3、4.6、4.2、4.1共6个条目，因子载荷在0.76～0.90之间（见图3、表5）。

2.4.3 验证性因子分析 各维度正规拟合指数（NFI）位于0.83～0.98之间，比较拟合指数（CFI）在0.91～0.99之间，近似均方根残差（RMSEA）处于0.03～0.07之间（见表6）。

2.5 中文版DPMS信度分析 中文版DPMS的总Cronbach'sα系数为0.95，决策平衡分量表的Cronbach'sα系数为0.68、变化过程分量表的Cronbach'sα系数为0.95、自我效能分量表的Cronbach'sα系数为0.90；间隔2周后量表的重测信度系数为0.75，各分量表的重测信度：变化阶段0.85（P＜0.01）、决策平衡0.64（P＜0.05）、变化过程0.53（P＞0.05）和自我效能 0.94（P＜0.01）。

表2 中文版DPMS各维度相关性的Pearson相关分析（r值）Table 2 Inter-subscale Pearson correlation analysis of the Chinese version of DPMS

图1 决策平衡分量表探索性因子碎石图Figure 1 Scree test of decisional equilibrium

表3 决策平衡分量表探索性因子模型Table 3 Exploratory factor model of decisional equilibrium

图2 变化过程分量表探索性因子碎石图Figure 2 Scree test of change process

表4 变化过程分量表探索性因子模型Table 4 Exploratory factor model of change process

3 讨论

3.1 引进量表意义 抑郁症预防与管理对于促进抑郁症的康复至关重要，通过对抑郁症个体的干预，加强自我管理，可以有效降低复发率和再入院率［16-17］。DPMS是一种基于抑郁症预防与管理行为特点过程的评估量表，内容涉及行为转变的多个方面，能够帮助评估抑郁症个体抑郁症预防与管理过程的现状。相对于传统的单一导向的量表测量，本量表在广泛借鉴和综合多种理论并不断进行优化和完善的基础上形成，更具有开放性和综合性。DPMS从不同层面对个体的变化阶段、决策平衡（知觉利益和知觉障碍）、变化过程（认知情感和行为经验）以及自我效能进行评估，形成一套敏感且连贯的结构［18］，在条目设置中对于处于不同阶段的个体行为转变的过程进行探究，将原因和需求具体化，同时量表的得分标准也可作为后续临床干预的指标之一，对抑郁症管理干预的决策、认知、行为、效能等方面有一定的指导意义。此外，本量表关注不同阶段的个体在抑郁症管理中的不同需要，今后可以根据个体所处的不同阶段（比如处于尚未考虑阶段，或者在行动阶段遇到障碍又退回认真考虑阶段）设计针对性干预措施。因而，本研究汉化引入DPMS，以更好地评估抑郁症自我管理的行为过程，为今后抑郁症防治提供参考。

图3 自我效能分量表探索性因子碎石图Figure 3 Scree test of self-efficacy

表5 自我效能分量表探索性因子模型Table 5 Exploratory factor model of self-efficacy

表6 各维度验证性因子分析结果Table 6 Confirmatory factor analysis of each subscale of the Chinese version of DPMS

3.2 良好的信效度

3.2.1 效度 效度即有效性，指是否测量到要评估的内容和测量的程度，是衡量标准化测验好坏最重要的指标，是科学测量工具最主要的必备条件［15］。本研究主要考察了内容效度和结构效度。有学者指出，当I-CVI处于0.40～0.59时，条目内容效度一般，0.60～0.74为良好，＞0.74为优秀［19］；S-CVI＞0.80提示量表内容效度较好［20］。中文版DPMS S-CVI为0.85，I-CVI在0.67～0.87之间，即实际测量内容与所测内容之间吻合度高，条目设置合理，量表条目与所测量的内容相符性和代表性良好。

因在量表编制时，已根据理论探究确定量表的层面架构，即“变化阶段”“决策平衡”“变化过程”和“自我效能”，并经专家效度检验，因此在探索性因子分析时并未将量表的全部条目纳入分析中，而是分层面单独进行探索性因子分析，并从每个层面再筛选出各公因子［14］。在各层面中，采用KMO值作为判别条目间是否适合进行探索性因子分析的依据。本研究中3个层面的KMO值均＞0.70，表明条目变量间关系良好，适合进行探索性因子分析。

探索性因子分析结果显示决策平衡提取了2个公因子，累积方差贡献率为61.89%；变化过程提取到4个公因子，累积方差贡献率为61.98%；自我效能提取1个公因子，累计方差贡献率为68.62%。除“变化过程”层面提取的公因子由理论构想的2个增加为4个，其余层面与理论构想的个数一致，但决策平衡的两个维度内部的条目分布并不完全与原量表一致。这可能与研究对象的选择或文化差异有关，为了便于解释，依照理论模型按量表的原条目进行验证性因子分析。验证性因子分析结果显示，各维度NFI位于0.83～0.98之间，CFI在0.91～0.99之间，RMSEA处于0.03～0.07之间，根据验证性因子分析的结局指标评判标准，各维度理论模型拟合良好［21］。

根据各层面最终提取的公因子，结合专业知识命名，除“变化过程”外，其他层面的维度与理论构想的命名一致。“决策平衡”在最初的英文版本中分为两个层面，分别包括知觉利益（条目2.1、2.3、2.5、2.7）和知觉障碍（条目2.2、2.4、2.6、2.8）。但在探索性因子分析中，条目2.4“如果我预防抑郁，人们对我的期望将会更大”被纳入知觉利益中。原因可能与文化环境差异有关。国外人群可能更趋向于认为，他人对于自身期望越高，自身承受压力越大［22］；而在我国，个体偏向于认为他人期望越高越是有益的，即他人对自我期望越高，越代表自身有价值。一项针对大学生心理的研究表明，被积极关注的个体通过他人对自己的高期望，从而建立信心和发挥潜能，完成预期目标，这也是个体心理激发的活动过程［23］。但目前针对抑郁症人群决策心理的相关研究较少，因此，汉化后将条目2.4纳入知觉利益中是否合理有待进一步探索。变化过程层面，在探索性因子分析提取了4个公因子，根据专业知识和条目内容分别命名为“个人认知”“知识和社会支持”“公众环境”“正性反馈”。探索性因子分类与原理论结构的两个层面“认知情感过程”和“行为经验过程”相比，分类更详细，将认知和行为中相近的条目归纳在一起，而将公共环境（条目3.3、3.14、3.24、3.25）和正性反馈（条目3.5、3.1、3.6）分割出来，单独成为一个层面。汉化后将变化过程维度由理论构想的层面从2个增加至4个，使因子名称与所包含的内容更加具体、贴切。由于此维度条目较多，经探索性因子分析后但仍与原理论模型存在差异，故此维度仍需要进一步研究和完善。

3.2.2 信度 信度亦称可靠度，指一种测量工具、测量手续或测量结果的准确性与可靠程度，信度系数越高表示该测验的结果越一致、稳定与可靠［24］。中文版DPMS的Cronbach'sα系数为0.95，各维度Cronbach'sα系数在0.68～0.95之间，说明中文版DPMS的内部一致性信度较高。中文版DPMS各维度间均相关，说明4个维度所测内容具有高度一致性。本量表的重测信度系数为0.75，提示该量表具有跨时间稳定性。但其中变化过程的重测信度系数（r=0.53）并不十分理想，可能与调查对象对条目的理解存在偏差，也可能与随着自身所处的阶段改变及在抑郁管理和预防中采取活动改变有关。

3.2.3 量表具有实用性 该量表首次评估耗时8～12 min，在社区中可以实施，特别是在进行家庭访视时更容易进行，具有较强的操作性。本量表项目数量多，项目描述清晰，内容较全面，了解的信息量大，且本量表为自评量表，便于团体实施。总之，评估内容、量表信效度、评估时长等方面均显示，该量表可以在抑郁预防与管理的临床实践中实施和推广。

本研究通过系统科学的翻译、回译过程、专家咨询等步骤形成了中文版DPMS。中文版DPMS在社区抑郁症群体中具有良好的信效度，量表的稳定性好、可信度高。此外，本研究由于只在武汉市中心城区社区居民中调查，样本总体受教育水平偏高，故本量表对于农村地区或受教育程度较低人群的适用性有待进一步探索，今后可扩大样本的取样范围，采取更合理的抽样方法，以进一步探讨中文版DPMS在全国范围内社区抑郁症群体的信效度及稳定性。

作者贡献：黄润、杨冰香进行文章的构思与设计，结果的分析与解释，撰写论文；黄润进行研究的实施与可行性分析；黄润、杨冰香、李小云、杨芳、王晓琴、方舒进行数据收集、整理；黄润、杨芳、方舒进行统计学处理；杨冰香进行论文的修订，负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。