体外冲击波联合心理行为干预对肩痛病人疼痛灾难性认知的影响

朱喜春 岳立辉 高 昆

（河北省人民医院疼痛科，石家庄 050051）

肩部疼痛是病人到疼痛门诊就诊的常见主诉，病因主要包括肩关节、肌腱、韧带或关节周围结构损伤、急慢性炎症和牵涉痛等。目前临床常用的治疗方法包括康复训练、口服非甾体抗炎药、局部药物注射及手术等，但治疗效果仍有争议[1,2]。体外冲击波是利用声波经反射器反射后集中成高能量的物理波，作用于病变部位，可通过镇痛效应、成骨效应和代谢激活效应等促进组织再生，达到组织修复的目的。体外冲击波用于肩部疼痛的治疗已有报道[3,4]。疼痛不单纯是一种病理生理过程，还包括情感、认知等多种复杂心理因素。疼痛灾难化认知参与疼痛的产生和维持过程，是调节疼痛反应的重要心理因素[5]。体外冲击波联合心理行为干预是否可以改善肩部疼痛病人疼痛灾难化认知，更有效的治疗肩部疼痛，尚有待研究。本研究拟评价体外冲击波联合心理行为干预治疗肩部疼痛的效果及对病人疼痛灾难性认知的影响。

方 法

1. 一般资料

经本院伦理委员会批准，并与病人或家属签署知情同意书。选择于我院疼痛门诊就诊的肩部疼痛病人98 例，男性43 例，女性55 例，年龄41～65 岁，病程3～16 周。

纳入标准：病人肩部肌骨超声检查证实为肱二头肌长头肌腱炎（肌腱增粗、边界不清、 腱鞘内积液，探头按压时局部疼痛明显）或冈上肌肌腱炎（肌腱增厚，内部回声减低、不均匀，钙化性肌腱炎表现为肌腱内可见钙化灶），X 线片无明显异常征象。所有病人均未合并可致肩部疼痛的其他疾病，无凝血功能障碍，无严重心血管及精神疾病，治疗局部无皮肤损害。

病人按随机数字表法分为注射治疗组（C 组）30 例，体外冲击波治疗组（ESW 组）35 例，体外冲击波联合心理行为干预治疗组（ESW + P 组）33 例。

2. 治疗方法

注射治疗组：注射部位常规消毒、铺巾，超声下探查定位病变部位并引导穿刺，应用3.5 cm 5 号穿刺针进行穿刺，根据病因分别行肱二头肌长头肌腱鞘内积液抽出和药物注射或冈上肌肌腱增厚和钙化部位药物注射。注射药物为盐酸罗哌卡因10 mg、曲安奈德2 mg、维生素B12100 μg，共3 ml。每7天治疗1 次，共治疗3 次。

体外冲击波治疗组：病人取舒适体位，确定肩部病变部位。清洁局部皮肤，涂耦合剂，应用MP100 型体外冲击波治疗仪（瑞士STORZ 公司生产）探头对准肩部病变部位，进行震波治疗。治疗压力1.6～2.5 Bar，频率12～15 Hz，手柄压力中度至重度，每区域冲击600～2 000 次，根据病人病情及耐受能力增减治疗强度。每7 天治疗1 次，共治疗3 次。

体外冲击波联合心理行为干预治疗组：病人接受体外冲击波治疗前和治疗期间接受心理行为干预，方法包括：①通过交谈取得病人的信任，详细介绍病情，告知病人发病机制以及冲击波治疗的原理、安全性和可靠性；②安排与治疗成功病人沟通，改善病人面对疼痛时悲观无助的情绪，增强战胜疾病的信心；③阐明情绪与疼痛的关系及心理因素在疾病发生和发展中所起的作用，指导病人认识负性情绪的危害，采取积极的应对技巧和方法；④指导病人学习精神放松方法，如音乐、放松静坐、催眠暗示等。

三组病人均于接受初次治疗次日开始进行肩关节功能锻炼。包括：爬墙、抱头、摸耳、背手，每个动作反复10 次，逐一完成以上4 个动作为1 组，每日早晚各做1 组。

3. 观察指标

分别于治疗前及疗程结束后，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)对疼痛程度进行评定。采用疼痛灾难化量表(pain catastrophizing scale, PCS)对13 种与疼痛有关的感觉和情绪描述，分别按0～4 分（0：从来没有，1：偶尔，2：适度的，3：很多时候，4：总是如此）进行打分，评定疼痛灾难化认知程度。

疗效评定：治愈：肩部疼痛消失，肩关节功能完全或基本恢复正常；好转：局部疼痛减轻，肩部活动度明显改善；未愈：疼痛及肩部活动度无改善。

4. 统计学分析

采用SPSS 17.0 软件进行分析，定量资料以均数±标准差(±SD)表示，治疗前后组内比较采用配对t 检验，组间比较采用单因素方差分析(ANOVA)，两两比较采用LSD-t 检验。计数资料比较采用X2检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

三组病人性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。

三组病人治疗前VAS 和PCS 评分比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)。治疗后VAS 评分，三组均较治疗前降低，ESW 组与C 组比较差异无统计学意义(P ＞ 0.05)， ESW + P 组低于C 组和ESW 组（P ＜ 0.05，见表1）。治疗后PCS 评分，ESW 组及ESW + P 组较治疗前降低(P ＜ 0.05)， ESW 组及ESW + P 组均低于C 组(P ＜ 0.05)，ESW + P 组低于ESW 组（P ＜ 0.05，见表1）。

三组病人临床疗效比较 ，ESW + P 组优于C 组和ESW 组（P ＜ 0.05，见表2）。

讨 论

肩部疼痛病因较多，肱二头肌长头肌腱炎和冈上肌肌腱炎是肩部疼痛的最常见原因。本研究所选病例均为肱二头肌长头肌腱炎或冈上肌肌腱炎引起的肩部疼痛，治疗前均经肩部肌骨超声检查明确病因，同时经过系统评估排除其他可致肩部疼痛的疾病。因此，在治疗时以病变部位作为明确的靶点，使不同治疗方法具有可比性。注射治疗组均在超声引导下进行，保证了治疗的准确性。

系统评价结果显示，体外冲击波可有效用于股骨大转子疼痛综合征、髌腱病和跟腱病的治疗[6]。其机制主要包括：体外冲击波通过对感觉神经末梢的高强度刺激，可使伤害性感受器敏感性降低、疼痛抑制介质释放增加，抑制疼痛信号的传递，起到缓解疼痛作用，还可改善局部血液循环，激活代谢，促进组织再生和修复[7]。因此，本研究结果表明体外冲击波治疗对肱二头肌长头肌腱炎和冈上肌肌腱炎引起的肩部疼痛与局部注射治疗效果相当。肩部疼痛如治疗不当，可迁延数月至数年，长期慢性疼痛导致病人出现焦虑、抑郁等情绪障碍，负面情绪参与慢性疼痛的维持和加重过程[8]。体外冲击波作为非侵入性治疗技术，治疗痛苦小，可减轻病人治疗过程的紧张和焦虑，提高接受程度，更有利于缓解负面情绪，改善病人对疼痛的主观体验。本研究结果表明，体外冲击波治疗可改善病人疼痛灾难性认知，体外冲击波在肩部疼痛治疗中的机制除局部作用外还与改变病人疼痛认知有关。

表1 三组病人治疗前后VAS 和PCS 评分比较 (±SD)

表1 三组病人治疗前后VAS 和PCS 评分比较 (±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前比较；#P ＜ 0.05，与C 组比较；△P ＜ 0.05，与ESW 组比较

表2 三组病人临床疗效比较

心理行为干预通过纠正病人对于自身慢性疼痛的错误认知，帮助其建立正确面对疼痛的理念，教会其应对疼痛的策略和方法，增强应对疼痛的信心，改善情绪体验[9]。心理行为干预可提高病人治疗期间功能锻炼的质量，进一步提高治疗效果。因此，体外冲击波联合心理行为干预治疗可更有效的改善肩部疼痛病人疼痛灾难化认知，减轻疼痛程度，提高治疗效果。