职业病诊断鉴定中的问题和对策

文/刘泽城

《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》明确了各相关部门在职业病诊断与鉴定过程中的责任，为劳动者顺利进入职业病诊断与鉴定程序提供了法律依据。但在实际工作中，仍然会出现许多问题和争议，本文结合2007—2018年南京市近500例职业病鉴定案例，对其中存在的问题和争议进行梳理分析，提出了相应对策。

2011、2016、2017 和2018 年几经修订实施的《职业病防治法》和《职业病诊断与鉴定管理办法》（以下简称《管理办法》），明确了各相关部门在职业病诊断与鉴定过程中的责任，为劳动者特别是农民工顺利进入职业病诊断与鉴定程序提供了法律依据。然而实际工作中仍然会出现许多问题和争议，处理不当会激发社会矛盾，影响社会和谐稳定。现结合2007—2018 年南京市近500 例职业病鉴定工作案例，对其中存在的问题和争议进行梳理分析，提出相应对策，为进一步做好职业病诊断与鉴定工作提供参考。

职业病诊断鉴定中存在的主要问题

2007—2018 年，南京市共受理职业病鉴定申请近500 例，其中确诊为职业性尘肺病的患者以农民工居多。因农民工文化程度普遍不高，多从事建筑施工、矿山、金属冶炼等产尘较大的行业，因此成为了职业性尘肺病的主要罹患者。

农民工职业病诊断与鉴定难

农民工进入不了职业病诊断与鉴定法律程序，主要原因是用人单位贪图私利，为逃避法律责任不提供或不如实提供职业病危害因素接触史，导致农民工的职业史和接触职业病危害情况不明确。农民工迫于生计，就业时不得不放弃自己的一些权利，与用人单位之间没有签订正式的劳动合同，导致劳动关系不清。在受理过程中，由于用人单位不提供或不如实提供职业史等所需资料，监管部门又缺乏强有力的制裁手段，导致农民工的不满情绪直接指向职业病诊断和鉴定机构，加大了职业病诊断和鉴定工作的难度。在受理的职业病鉴定455 例案例中，有8 例因接触职业病危害因素的方式和时间与用人单位之间有争议，15 例因未签订正式劳动合同，导致鉴定时显示农民工职业性粉尘接触史时间比实际接触时间短。

职业病诊断网络不健全，重复诊断多

职业病诊断机构尚未实现信息共享，常出现劳动者为确诊为职业病到多家诊断机构进行重复诊断的现象。过去煤矿工人由用人单位定期统一组织到附近所属的工业系统职业病防治机构进行职业健康体检和职业病诊断。现在由于交通便利，农民工的经济水平提高，法律意识和维权意识也不断增强，特别是确诊为职业病可以解决就业、生活、医疗保障等与切身利益相关问题，驱使农民工到市区具有职业病诊断资质的综合医院进行重复诊断。更有甚者，当用人单位拒绝提供进行重复诊断所需的职业病诊断材料时，便采取私刻公章伪造职业史、让已确诊者冒名顶替拍摄X 射线胸片等手段，以达到诊断尘肺病的目的。重复诊断不仅给诊断机构本身带来资源的巨大浪费，也给社会造成了严重的经济损失和负面影响。在受理的职业病鉴定申请案例中，有68例分别在两家职业病诊断机构进行了职业病诊断，其中11 例存在着冒名顶替行为。

专业队伍后备力量匮乏，法律和责任意识不强

职业病诊断与鉴定是集政策与法律、职业医学和临床医学于一体的高标准、高技术性医学实践活动。必须在排除其他疾病的基础上，依据接触水平——身体健康损害效应分析，方能确诊。同时，还要运用法律术语做出最终的诊断和鉴定。目前职业病诊断鉴定人员队伍的现状如下：一是职业病诊断医师多来自临床医学专业，专业方向具有局限性；二是职业病诊断鉴定人员缺乏系统的职业医学知识培训，特别是对《职业病防治法》及其配套法规和职业病诊断标准缺乏系统地学习和了解，往往仅凭临床知识、经验进行职业病诊断，易造成误诊；三是专业队伍人员梯队断档，专业队伍后备力量匮乏，部分人员不愿从事职业病诊断治疗工作；四是因循守旧（如按照一般疾病诊断流程对待罹患者），造成劳动者及用人单位均不满意，给政府带来很大的压力。

据了解，南京共有7 家职业病诊断机构，曾经有600 余名医师取得了南京市职业病诊断医师资格，目前约10%的医师从事职业病诊断工作。其他医师虽取得了职业病诊断资格，但因职业健康检查工作或其他方面的工作需求，从未从事过职业病诊断工作。

因此，具体从事职业病诊断工作的诊断医师数量不够，缺乏专业后备力量。

缺乏完整的质量管理体系

职业病诊断机构最突出的问题是缺乏质量管理体系，从而导致职业病诊断争议增加。主要表现在以下5 个方面：一是诊断程序不规范，如在尘肺病诊断过程中，不按尘肺病诊断标准的要求对照标准片，而是以医师个人的读片临床经验进行诊断，增加了诊断误差；二是资料收集、整理、分析不全，如不与用人单位沟通，不收集劳动者既往的职业健康监护档案等资料，仅凭劳动者在职业病诊断机构所做的检查结果即作出职业病诊断结论；三是目前国内尚无病历书写技术规范（亟需尽快起草相关规范）；四是职业病诊断证明书等法律文书书写不严谨，诊断术语不符合法律法规和职业病诊断标准的要求，如影像科医师在高仟伏X 线胸片的诊断结果中出具尘肺病的诊断结论；五是缺少专职质量控制人员。

诊断设备和技术不达标

尘肺病的主要诊断依据是X 射线胸片，影像设备的配置直接影响X 射线胸片的质量。在GBZ 70-2015/XG1-2016《职业性尘肺病的诊断》标准的修订中，增加了数字化摄影（DR）胸片作为尘肺病诊断的主要依据。为了使高仟伏与DR 两种胸片具有可比性，减少诊断误差，标准中附录F 对DR 胸片技术要求作出了明确规定。但有些诊断机构技术人员在DR 胸片拍摄过程中未严格按照标准要求进行参数调整及图像处理，所拍摄的X 射线胸片与高仟伏X 射线胸片无可比性，或不按原始图像大小进行打印胶片，容易出现诊断误差。另外，从事职业病诊断工作的医师以临床医师为主，在日常工作中接触影像资料较少，尤其对尘肺病的鉴别诊断技术缺乏经验，也是造成诊断误差的原因。

对策建议

材料缺失和争议问题

在职业病鉴定过程中，针对材料缺失和争议的问题，建议采取卫生行政部门判定的方式来解决。一是用人单位未在规定时间内提供职业病诊断与鉴定所需资料的，按照《职业病防治法》第四十七条和《管理办法》第二十五条规定，提请卫生行政部门督促用人单位提供；二是劳动者对用人单位提供的工作场所职业病危害因素检测结果等资料有异议的，按照《职业病防治法》第四十八条和《管理办法》第二十六条规定，提请用人单位所在地的卫生行政部门进行调查，卫生行政部门自接到申请之日起30 日内，对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素情况作出判定，在卫生行政部门作出调查结论或者判定前，诊断和鉴定机构可以中止职业病诊断与鉴定；三是如劳动者的用人单位解散、破产，无用人单位提供职业病诊断资料的，按照《职业病防治法》第四十八条和《管理办法》第二十六条规定，提请卫生行政部门进行调查，卫生行政部门自接到申请之日起30 日内对存在异议的资料或者工作场所职业病危害因素情况作出判定，作出调查结论或者判定前，诊断和鉴定机构可以中止职业病诊断与鉴定。

引入劳动仲裁机制

劳动者对劳动关系、工种、工作岗位或者在岗时间有争议的，可以按照《职业病防治法》第四十九条和《管理办法》第三十六条规定，向当地的劳动人事争议仲裁委员会申请仲裁，接到申请的劳动人事争议仲裁委员会必须受理并在30 日内作出裁决。

在南京市职业病诊断和鉴定工作实践中，提请卫生部门和劳动部门回复的有关诊断鉴定资料，尽管时效无法保证，但基本能保证农民工顺利进入职业病诊断和鉴定程序，缓解了因职业病诊断与鉴定相关材料缺乏而引发的矛盾。

加强职业病诊断质量控制

南京市职业病诊断质量控制中心每年都对职业病诊断机构进行年审考核，考核内容如下：一是有无质量控制体系手册，包括（1）质量负责人职责、质量控制目标、质量手册的管理；（2）岗位职责；（3）职业病相关法律法规文件；（4）职业病诊断流程；（5）职业病临床工作有关的技术规范和各种职业病诊疗常规；（6）职业病就诊登记表，职业病诊断患者告知书，提交用人单位、卫生和劳动部门的各种表格，发函使用流程和规范；（7）职业病诊断证明书和职业病诊断专用章的管理和使用规定。二是专业队伍的建设。三是职业病诊断是否按法定程序进行。四是职业病诊断与鉴定结论的符合程度。五是职业病诊断医师的法律法规培训。六是病历和职业病诊断证明书的书写是否规范等。

完善设备及专业技术水平

针对X 射线胸片质量对诊断结论影响较大的问题，建议诊断机构在影像设备的购置及使用中，严格按照GBZ 70-2015/XG1-2016《职业性尘肺病的诊断》的技术要求，进行摄影参数调整及图像处理，调试中关闭组织均衡、边缘增强、降噪等图像处理参数和调整亮度（密度）、对比度等参数，以获取符合尘肺病诊断质量要求的X 射线胸片。同时，对职业病诊断医师进行尘肺病诊断新标准的培训，加强对结核病、间质性肺病、肺部肿瘤等相关疾病的鉴别诊断能力，提高阅片水平，减少误诊率。

加强职业病诊断机构网络平台建设

搭建职业病诊断机构网络平台实现信息化管理，避免劳动者在不同的职业病诊断机构进行重复诊断，实现职业病诊断信息共享。

职业病诊断与鉴定的法制化和制度化管理，是依法做好职业病诊断与鉴定工作的根本保证。也是保护农民工健康权益的法律依据。但是，职业病诊断鉴定工作还存在许多问题，面临各种挑战，应继续总结经验，为保证劳动者健康，构建和谐社会而不断努力。（本文作者单位系江苏省南京市天安科技有限公司）