激光心肌血运重建辅助冠脉旁路移植治疗严重冠心病的研究

朱 玮 黄伯湘 郑 远 林冬群 陈静薇 林 宇 阮新民 胡佳心

广东省中医院大学城医院心血管二科(广州 510106)

传统的冠状动脉粥样硬化性心脏病的治疗方法，主要有药物治疗、经皮冠状动脉腔内成[1- 5]术及支架术(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)。然而，对于难治性心绞痛和严重的晚期冠心病患者，因为冠状动脉病变弥漫且细小而不能进行CABG或 PCI治疗，成为心血管科医生面临的一大难题。激光心肌血运重建术(TMLR)是用激光束在缺血心肌区域内形成一些微小的激光孔道把左心室氧合血直接引向缺血区域，从而改善心肌缺血状态[6- 7]，短期效果不错，但有长期随访的报道不多。本文就我科 2001年10月— 2006年12月期间进行的 25例 OPCAB结合TMLR术病人和 95例单纯 OPCAB术病人进行了回顾性总结，对其围术期资料和11年随访资料作了比较分析。

1 资料与方法

1.1 对象

2001年 10月— 2006年 12月，共完成 OPCAB结合 TMLR术 25例和单纯 OPCAB术95例(排除冠状动脉旁路移植术同期行瓣膜置换或室壁瘤切除病人)。本组资料的收集已通过广东省中医院医学伦理委员会审查。

1.2 手术方式

OPCAB组手术方法采用全麻，常规胸骨正中切口，应用 CTS牵开器，由麻醉师控制心率及血压，显露心脏后，探查冠状动脉。冠状动脉的暴露方法：前降支(LAD)和对角支(Diagnal)采用纱垫垫高左室后方，回旋支(LCX)和右冠脉(RCA)及其分支采用心尖吸引装置(SuckingCap)。心肌局部稳定采用 Guidant(CTS公司)或 Octopus3(Medtronic公司)固定器。大部分病例在拟吻合血管位置的前后方分别用 4/0prolene线缝合套锁止血，部分病人使用冠脉分流器，然后按常规行冠状动脉吻合术。TMLR组先行 OPCAB术(手术方法同上)，根据术前冠状动脉搭桥造影结果和术中探查所见，确定需要行 TMLR术的心肌范围，在行激光打孔时，注意避开心表血管和乳头肌。激光采用钬激光(Holium:YAG，Eclipse公司，SunnyVale，CA)，输出功率 6～8周(1.2-1.8J)，脉冲频率 5次/秒由光导纤维传输，脚踏开关控制。孔道直径为 1 mm，分布密度约 1孔/cm2。激光从心外膜发射，经心肌直入左心室心腔，一般 4～8个脉冲可以完成。判断是否已进入心腔，可根据脉冲音调变化，此时，还可见到有鲜血随心肌收缩而喷出。激光打孔部位的出血，一般用手指轻压片刻即能停止，必要时可用 5/0Prolene线浅缝一针止血。图 1为 TMLR术中打孔器和心尖吸引装置。

1.3 随访

主要是门诊和住院随访，部分外地患者电话随访，大部分患者每年随访 1～2次。

1.4 统计学处理

图1 激光打孔探头和心尖吸引装置

2 结 果

2.1 2组术前基线临床资料的比较

2组患者年龄、左室射血分数(LVEF)、病变血管支数、左主干病变和主要合并疾病等均无差别(表1)。

2.2 术后主要资料

TMLR组平均心肌打孔个数为 5～32个，平均为(12.9±10.2)个。TMLR组术后平均远端吻合口数少于 OPCAB组(P=0.015)，而手术时间、术后肾上腺素用量及术后硝普钠用量，则均多于 OPCAB组(P<0.05)；术后机械通气时间、术后 ICU停留时间、术后住院时间、术后引流量、术后红细胞用量及术后主要并发症等的比较，2组之间无差别(表2)。

表1 2组基线临床资料的比较

注：LVEF：左室射血分数。

表2 围手术期资料的比较

注：表中计数资料均为[例数(%)]。与 OPCAB组比较，aP<0.05。

2.3 术后随访资料

图2 血管桥通畅情况注：A：选择性大隐静脉桥造影显示桥血管通畅；B：冠状动脉 CTA检查示左侧内乳动脉桥(LIMA)和静脉桥情况。

存活的 117例患者中，96例得到了 7～16年随访(82.1%)，平均随访时间为 11.7年，其中 OPCAB组随访率为 80.0%，而 TMLR组为 87.0%，2组无明显差别。术后11年，再发胸闷痛、ECG新出现的 ST-T改变或心律失常、心衰症状、再发AMI、再次 PCI处理和反映心功能的指标 LVEF值，两组之间均无明显差异。血管桥闭塞情况的检查主要是通过冠状动脉 CTA或选择性血管桥造影进行，冠状动脉CTA是通过外周静脉注射造影剂，使用 64排以上高速螺旋CT扫描，获得横切面图像，再通过计算机重建技术，将血管桥重建，以了解血管桥通畅情况；而选择性桥血管造影则是将造影导管置于血管桥开口或内乳动脉开口进行选择性造影，以了解血管桥畅通情况(图2)，OPCAB组有28人共92根血管桥进行了 CTA或造影检查，其中有 35根血管桥闭塞，闭塞率为 38%；而在 TMLR组，有 10人共 24根血管进行了 CTA或造影检查，其中有 14根血管桥闭塞，闭塞率为 58%，二者之间无差异(P=0.073)。而术后 11年内死亡的病例，无论是在总病死率，还是因心脏原因病死率或非心脏原因病死率，2组之间均无差别(见表3)。

表3 11年随访资料的比较

注：表中计数资料均为[例数(%)]。*冠脉CT或血管桥造影复查桥血管(根)：OPCAB组:n=92;TMLR组：n=24。

3 讨 论

当冠心病需要进行冠状动脉旁路移植术治疗时，往往是多支多处冠状动脉病变，药物治疗和介入治疗效果欠佳的病人，然而，冠状动脉旁路移植术要求冠状动脉直径在 1.5 mm以上，吻合口通畅性才能有保证，否则影响桥血管通畅率和临床效果。当冠状动脉细小、钙化和狭窄严重甚至闭塞时，无法实施冠状动脉旁路移植术，此时，选择 TMLR来改善缺血心肌的血供是一种比较好的选择。本组病人为因部分冠状动脉细小，且钙化狭窄严重，不适宜行冠状动脉旁路移植术，使用 TMLR术来辅助治疗，以改善心肌供血。因此，TMLR组为冠状动旁路移植术+TMLR 术的病人，而 OPCAB 组则只行冠状动脉旁路移植术的病人，2组术前基线资料显示，在年龄、左室射血分数、冠状动脉病变血管数、左主干病变和主要合并疾病，2组之间均无明显差异，具有可比性。围手术期资料显示，平均远端吻合口数 TMLR 组明显少于 OPCAB 组，这说明TMLR 组病人冠状动脉病变比较严重，所有病变冠状动脉无法全部行 OPCAB 术，则用 TMLR术来辅助治疗。另外，手术时间、术后硝普钠用量 TMLR 组明显多于 OPCAB 组，提示 TMLR 组病人因需行TMLR 术，费时较长，术后心功能较差，需要血管活性药物支持时间也较长。其它术后机械通气时间、术后 ICU 停留时间、术后住院时间、术后引流量和术后主要并发症，2组之间并无显著差别。术后结果提示，TMLR 辅助 OPCAB 术也能取得比较好的围手术期结果。多数国内外报道 TMLR 在缓解心绞痛的近期疗效是肯定的[8-12], 这与我们的结果类似。

Allen 等[13]报道了一项 5 年中长期随访的多中心前瞻性随机临床研究， 他们认为 TMLR 组心绞痛改善 2 级及以上的比例明显高于单纯药物组。国内屈正等[14]也报道了术后 5 年随访结果，显示术后 3年和5年心绞痛级别与术前比较，肯定了 TMLR 缓解心绞痛的中远期疗效，5年内总死亡率达 37.7%。本组病例共 96 例得到了连续 7～16 年的随访，平均随访时间达 11.7年。术后 11 年再发胸闷痛、ECG 新出现的 ST-T 改变或心律失常、心衰症状、再发 AMI、再次 PCI 处理和 LVEF 值，TMLR 组与 OPCAB 虽有差别，但差异无统计学意义(见表 3) 。对部分随访病例， 进行桥血管造影或冠状动脉 CTA 检查， TMLR 组桥血管闭塞率为58%， 而 OPCAB组则为 38%，二者无统计学差别。因此，我们认为 TMLR 辅助 OPCAB 术在改善严重冠心病患者缺血和心衰症状等方面， 提高长期生存率是有益的， 与单纯完全冠状动脉旁路移植术结果相当。

我科自本世纪初引进了激光心肌血运重建术设备，但因激光光纤供应困难，病例数较少。但本文对 TMLR 辅助 OPCAB 患者行术前、术中、术后结果以及术后平均长达 11 年的随访结果进行了比较分析，这在国内报道中不多见。然而，因为是回顾性队列研究，不是前瞻性队列研究，病例数偏少，且有部分患者并未随访到，在分析方法上没有做多因素分析，没有计算危险比(hazard ratio,HR),所以结论可能不够全面和准确，有待进一步的总结和随访。