阿尔茨海默病患者APOE4等位基因与多项神经心理学量表的相关性研究

何敏超 郭爱华 欧阳樱君 曾 涛 郑莉莉 胡键浠 胡 蓉 杨祖莲 伍燕环 李蒙燕 潘小平

1 广州市第一人民医院 (广州 510180)2 广州市花都区人民医院(广州 510800)

阿尔茨海默病(Alzheimer’s disease, AD)占所有痴呆发病率的60%～70%，并随年龄增加其患病率迅速上升[1]。2011年版NINCDS-ADRDA指南对AD的诊断主要基于临床症状、神经心理检测、影像学检测及基因检测[2]，但特异度及敏感度均不高。类淀粉蛋白前体基因、早老素1基因和早老素基因变异与遗传早发型阿尔茨海默病相关，但仅占AD发病率的1%，多数散发型AD并非单基因疾病。载脂蛋白E等位基因(Apolipoprotein E alleles，APOE)变异是散发迟发型AD高危因素，当APOE为ε4/ε4纯合和ε3/ε4杂合时(APOE4)，会显著增加AD的发病风险[3- 4]。AD的另一类诊断辅助手段是神经心理学量表测试。常用认知功能量表，如简易精神状态检查量表(Mini-mental State Examination，MMSE)对评估AD认知功能的敏感度及特异度并不高。目前多使用阿尔茨海默病评定量表-认知部分(Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS-cog)等AD特异量表来评定患者认知功能,使用临床医师通过面谈对变化的影响(Clinician’s Interview-Based Impression of Change，CIBIC-Plus)等量表评定患者整体功能，使用神经精神症状问卷(The NeuroPsychiatric Inventory, NPI)及日常生活活动能力量表(Activities of Daily Living, ADL)来评定某些特定方面的功能，如精神与行为症状或日常生活能力。两种辅助诊断方式是否存在联系尚无明确认知。故我们比较了不同APOE基因型AD患者各量表的情况。

1 资料与方法

1.1 患者入选及排除标准

初步知情同意并筛选2014年1月—2017年12月广州市第一人民医院收治AD患者58人，因随访时长、患者及照料者病情变化、配合度低及拒绝量表检测等原因，中止、脱落及撤回知情同意书30人，最终完成测试及随访28人。入组标准：2011版NINCDS-ADRDA标准诊断为很可能AD，受试者有稳定及充分交流的照料者，根据MMSE分数确定痴呆程度为轻、中度的患者(初中及以上文化程度11～26分，小学文化程度11～22分)。有服用抗痴呆药物者保持药物用量稳定。排除标准：血管性、抑郁等各种非AD所引起的痴呆，生命体征不稳定及不能配合研究者，不能阅读及书写文字的文盲患者。

1.2 神经心理学量表检测

入组时予MMSE评价患者整体认知功能。CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI分别评测AD患者的总体功能、认知功能、日常生活活动能力及精神与行为症状。同一研究者为患者进行除CIBIC-Plus量表外所有的量表测试，包括入组筛查及评估MMSE、汉密尔顿抑郁量表、Hachinski缺血量表；随访评估ADAS-cog、ADL、NPI，另有一名医师独立完成CIBIC-Plus量表评估。研究者对AD患者随访18个月，每2个月进行一次随访并量表评估。CIBIC-Plus量表评价转化为等级变量来记录：显著改善=3，中等改善=2，略微改善=1，没有变化=0，略微恶化=-1，中等恶化=- 2，显著恶化=- 3。

1.3 基因检测

按照之前文献使用改良的PCR- RFLP法对APOE4等位基因进行检测[5- 6]。动物实验可见G蛋白偶联受体激酶5(G Protein-coupled Receptor Kinase 5，GRK5)缺陷有AD致病潜力[7]，故同时检测GRK5基因缺陷。同时外送检测公司送检类淀粉蛋白前体基因、早老素1和早老素2基因。统计赋值时设定APOE正常基因型(ε2/ε2、ε2/ε3及ε3/ε3)设定为0，杂合子(ε2/ε4及ε3/ε4)设定为1，纯合子(ε4/ε4)设定为2。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 一般资料

共纳入患者28人，其中男12人(占42.9%)，女16人，入组时平均年龄(74.0±7.1)岁，AD起始发病年龄(71.9±7.1)岁，平均患病病程(2.1±1.3)a，小学学历比例最多(39.3%)，入组时MMSE平均分数为(18.9±4.6)分、ADAS-cog平均分数为(19.6±9.4)分。18个月后ADAS-cog平均分数变化为(-1.4±7.0)分。在基因分布上，APOE正常等位基因(ε2/ε2、ε2/ε3及ε3/ε3)占60.7%，APOE4等位基因杂合子(ε2/ε4、ε3/ε4)为32.1%，纯合子(ε4/ε4)为7.1%。根据判断，符合正态分布的自变量包括患者MMSE分数、ADAS-cog分数、ADL分数，认知及日常生活能力的变化。APOE4纯合子AD发病年龄提前(APOE4阴性(70.77±7.37)岁、杂合子(75.89±4.96)岁、纯合子(63.5±4.95)岁，F值3.51，P=0.045，APOE4杂合子与纯合子发病年龄差异有统计学意义(P=0.024)。

2.2 18个月后量表的分数变化

18个月后各量表分数变化不大，与入组时相比差异均无统计学意义(表1)。

2.3 各量表入组时分数相关性及18个月后分数变化的相关性

2.3.1 表2显示入组时横截面时间点各量表分数间的相关关系。可见MMSE与ADAS-cog具有密切相关性；两者均与ADL具有相关性，而均与NPI两部分评分无相关性。NPI两部分相关性较高。

2.3.2 18个月后各量表分数变化间相关上差异无统计学意义(表3)。NPI量表两部分依旧具有较强相关性。

表1 AD患者18个月后CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI量表分数变化

注：ADAS-cog：阿尔茨海默病评定量表-认知部分；CIBIC-Plus：临床医师通过面谈对变化的影响；NPI：神经精神症状问卷；ADL：日常生活活动能力量表。使用配对样本t检验及配对非参数检验Wilcoxon符号秩检验。

表2 患者入组时MMSE、ADAS-cog、ADL及NPI量表间相关性

注：MMSE：简易精神状态检查量表；ADAS-cog：阿尔茨海默病评定量表-认知部分； ADAS-cog分数越高则患者认知功能损害越严重。因此负相关表明认知功能下降与对应量表分数升高相关。ADL：日常生活活动能力量表；NPI患者：神经精神症状问卷-患者严重程度；NPI照料者：神经精神症状问卷-照料者心理压力。连续变量数据使用Pearson相关分析(MMSE、ADAS-cog及ADL之间比较)，等级有序变量使用两样本相关分析Kendall法(NPI与其他量表比较时)。

表3 18个月后CIBIC-Plus、ADAS-cog、ADL及NPI量表间分数变化的相关性

注：所有量表均为18个月后的变化量。CIBIC-Plus：临床医师通过面谈对变化的影响；ADAS-cog：阿尔茨海默病评定量表-认知部分；ADL：日常生活活动能力量表；NPI患者：神经精神症状问卷-患者严重程度；NPI照料者：神经精神症状问卷-照料者心理压力。使用两样本相关分析Kendall法。

2.4 不同APOE4基因型量表变化及基因型与量表的相关关系

入组患者中未见GRK5基因、类淀粉蛋白前体基因、早老素1基因及早老素基因2基因缺陷。非参数统计显示不同APOE基因型的患者各项量表18个月后分数变化除CIBIC-Plus外，无统计学差异(P>0.05)。在保持服药稳定的情况下，APOE4等位基因变异与CIBIC-Plus及ADAS-cog变化具有相关性，但相关性不强，与生活能力及患者精神与行为症状变化程度则无相关性(见表4)。

表4 APOE基因型的量表组间变化以及变化的相关性

注：J-T为标准；J-T统计值第一列为不同基因型18个月变化量的组间差异，第二列为不同基因型是否与这种变化具有相关性。CIBIC-plus分数及NPI分数为有序等级变量，使用非参数检验中的Jonckheere-Terpstpra检验，其余量表分数组间差异的统计选用单因素方差分析。因ADAS-cog分数增加表明患者认知功能下降，故正相关表明APOE4等位基因异常患者认知变化功能下降明显；APOE4为有序等级变量，故使用双变量相关分析中的Kendall方法。

3 讨 论

散发型AD中，APOE4等位基因变异为明确高危因素，当APOE为ε4/ε4纯合和ε3/ε4杂合时，分别增加AD发病风险10.5倍及2.6倍[4, 6]。神经心理学量表测试主要用于评估患者各认知功能及变化情况。本文初步探讨了AD患者中各量表、变化之间的相关关系，以及不同APOE4等位基因变异与各神经心理量表间的相关关系。

AD的核心症状包括记忆力、语言和其它认知能力障碍(推理、注意力等)，此外还可具有激越、抑郁或精神病等非认知症状[8]。

本文显示，评价认知功能的量表间有较强相关关系，与评价生活行为能力的量表具有较弱的相关关系，而它们与评价精神行为异常的量表均无相关关系。各量表经较长时间后的变化程度之间无相关关系。APOE4等位基因变异的患者发病年龄提前(纯合子)，基因变异与CIBIC-Plus及ADAS-cog量表分数变化具有相关性，而与生活能力及精神与行为症状变化则无相关关系。这表明APOE4等位基因变异主要影响患者的认知功能变化。不同基因型患者发病年龄、各认知领域变化除CIBIC-Plus外均无统计学差异(包括认知分数)。CIBIC-Plus来源于患者及照料者主观评价，与其他客观评价的量表有所差异，故不同APOE4基因型是否还影响某些我们尚未明确的因素，以至于主观评价出现差异，这仍需未来进一步研究。需注意，本研究随访时间较短，样本量不大以及未设置非痴呆对照组等因素可能对结果有所影响。对于APOE4基因阳性患者的认知领域特点，国内外尚未见相关研究报道，未来仍需扩大样本量及随访时间来验证。

本研究显示在横截面上，入组患者的MMSE与ADAS-cog及ADL评分之间，ADAS-cog与ADL评分之间具有相关性，三者均与精神与行为症状评分无相关性，结果类似既往报道[9]。MMSE为高效且广泛应用的AD认知功能筛查量表，指南推荐用于痴呆筛查[10]，但显然目前很少有人只使用它来评测AD[11]，更多时候会使用特异度更高的量表，如ADAS-cog，其多数条目可视为MMSE条目的扩展和延伸，两者分数具有负相关[9, 12]。阿尔茨海默病评定量表(Alzheimer’s Disease Assessment Scale，ADAS)分为认知及非认知两部分，分别评测记忆力、定向、语言、实践能力、注意力、心境、激越和精神病表现，ADAS-cog评测前4项[12]。既往文献显示轻-中度AD主要以近期记忆力、定向力及日常生活能力减退为主，患者ADL减退与近期记忆力、定向力的损害最为密切，两个量表表现相关[9, 13-14]，这与本研究的结果相符。对痴呆多个领域的评价，两个量表结合起来效果更好[12, 14]。ADAS非认知部分包含激越及精神病表现，该部分与ADAS认知部分中的语言及注意力具有相关性[12]，认知功能、日常生活能力与精神性为表现无关的结果已有研究证明，但作者建议谨慎对待该结果[9]。

本研究18个月后各项认知领域相关变化均未见统计学差异，这可能与患者入组后保持服用抗痴呆药物剂量稳定(平均服药依从性94.82%)以及随访时间不长有关。总体、认知变化、日常生活能力、精神与行为症状之间的变化均无相关性，表明患者各项认知领域的恶化并非一致。但本研究患者功能变化较小，未来需更长时间追踪。

APOE4等位基因变异主要影响患者的认知功能，日常生活能力及精神与行为症状不受影响。阿尔茨海默病相关量表中，评定精神与行为症状的量表与其他评定量表无明显相关性，认知、整体、日常活动行为评定量表间具有相关性。但认知功能的变化与日常活动行为、精神与行为症状的变化无相关性。