郑州市某综合医院ICU患者病原菌感染的监测与分析

郭娟，刘玮玮，李莹莹

(郑州人民医院，郑州 450003)

重症医学科住院患者病情普遍危重，且通常合并多种并发症，患者免疫力普遍低下，同时因诊治需求常进行侵袭性操作，因此ICU患者获得性感染的发生率明显较高[1]。我院为三级甲等综合性医院，为了解本院乃至本地区ICU细菌感染情况与分布规律，本研究回顾性调查本院5年间ICU患者的病例资料，旨在降低医院感染发生率、提高医疗质量，为ICU患者的治疗和临床医生使用抗生素提供参考。

1 材料与方法

1.1 标本来源

收集2014年1月1日—2018年12月31日本院ICU所有住院患者送检的各类标本，包括血液、尿液、痰液、导管尖端、灌洗液、引流液等。剔除相同患者同一部位所取重复菌株。送检标本按《全国临床检验操作规程》进行接种和分离培养。

1.2 药物实验

采用VITEK2 Compact对标本进行全自动微生物分析，药物敏感实验纸片由法国梅里埃公司提供。

1.3 数据处理

利用WHONET 5.5软件进行细菌耐药数据的统计分析。

2 结果

2.1 ICU感染部位分布

5年我院ICU住院患者医院感染标本共检出阳性标本1279例，其中痰液标本772例(60.36%)，外周血标本122例(9.54%)，尿液104例(8.13%)，导管血46例(3.60%)，详见表1。

2.2 ICU感染病原菌检出情况

我院ICU共检出1279株病原菌，其中革兰阴性杆菌953株(74.51%)，革兰阳性菌175株(13.68%)，真菌151株(11.81%)。分离的革兰阴性菌中鲍曼不动杆菌247株(19.31%)，其次是铜绿假单胞菌206株(16.11%)和肺炎克雷伯菌163株(12.74%)；分离的革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌64株(5.00%)，其次为屎肠球菌50株(13.91%)和肺炎链球菌25株(1.95%)；分离的真菌中白色念珠菌61株(4.77%)，热带念珠菌53株(4.14%)，详见表2。

2.3 ICU感染病原菌耐药情况

对我院ICU检出的主要3种革兰阴性菌鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌耐药率，详细结果数据分析见表3。三种主要的革兰阳性菌金黄色葡萄球菌、屎肠球菌和肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率结果见表4。

表1 2014—2018年ICU住院患者医院感染标本来源

3 讨论

通常ICU住院患者的特点是病情较重、免疫力低下，各种侵入性操作如留置管、气管切开、机械通气、导管等导致患者感染率居高不下，其次超广谱抗菌药物和免疫抑制剂的使用也会导致感染的发生[2-3]。本文研究发现ICU患者感染的阳性标本以痰液标本居多，其次外周血标本，这与已报道的文献基本一致[4]。

革兰阴性杆菌是多数重症监护病房感染的病原菌，这和我院调查情况基本相同。如何防范医院感染发生及防控感染性疾病成为当前医院主要任务[5]。居于革兰阴性菌中首位的鲍曼不动杆菌，其特点是易发于免疫缺陷的患者，可引起患者严重感染，治疗过程困难，且患者死亡率高。本文调查结果显示，我院ICU的鲍曼不动杆菌对大多数的抗菌药物有较高的耐药性，对头孢噻肟和头孢曲松完全耐药，对二至四代头孢菌素类药物的耐药率基本在43.0%～98.15%，对加酶抑制剂的头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦的耐药率达到43.06%和96.8%，其对氨基糖苷类抗生素阿米卡星的耐药性63.93%，对美罗培南、亚胺培南的耐药率达90%左右，耐药性调查结果与本院院内感染结果相比显著提升[6]，目前检测出我院ICU的鲍曼不动杆菌仅对米诺环素较为敏感。鲍曼不动杆菌已产生多重耐药性，提示ICU临床医生要慎用抗菌药物，避免致病菌耐药的产生，尤其是多药耐药和高度耐药菌株的出现。药敏试验结果显示，肺炎克雷伯菌对抗菌药物的耐药率基本上都＞33%，对亚胺培南、美罗培南的耐药率达35%，与黄伟丽等[7]的报告2.15%相差甚远，与2013年我院的肺炎克雷伯菌对之完全敏感的报道[8]相比也显著提升。提示我院ICU肺炎克雷伯菌的耐药率结果让人担忧。我院的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率为5.31%，低于郭霞报道的8.8%～10.2%[9]，与国内CHINET报告数据相近[10]。但是，检出的铜绿假单胞菌对碳青霉烯类抗生素具有较高的耐药性，对头孢噻肟完全耐药，对氟喹诺酮类中的左氧氟沙星，环丙沙星耐药率＞30%，目前仅对多黏菌素B完全敏感。ICU来源的铜绿假单胞菌对常用抗生素的耐药率均高于本文作者之前报道过的非ICU来源菌株[6]。铜绿假单胞菌的耐药机制十分复杂，文献资料大多数认为多重耐药铜绿假单胞菌的出现是与多种耐药机制共同作用有关，如对喹诺酮类耐药的原因大多与细菌外膜泵出系统异常和DNA拓扑异构酶改变相关，β-内酰胺酶类耐药原因基本上与β-内酰胺酶异常产生和外膜泵出系统有关等[11-12]。

表2 2014—2018年ICU感染病原菌分布

表3 2014—2018年ICU主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率(%)

表4 2014—2018年ICU主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率(%)

金黄色葡萄球菌是本次调查ICU住院患者感染的主要革兰阳性致病菌，这与姜海明的报道一致[13]。随着广谱抗生素的广泛使用，MRSA的检出率和感染率的报道也在不断增加。很多文献资料提示其已产生很严重的耐药性，这给广大临床医生的诊治带来不少困扰，现在金黄色葡萄球菌已经成为全世界范围内耐药性监测的重点[14]。我院检出的金黄色葡萄球菌对大环内酯类、β-内酰胺酶抑制剂、β-内酰胺类、喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均比较高，对青霉素耐药率＞90%。对替考拉宁、万古霉素、利奈唑胺、呋喃妥因、替加环素均完全敏感。虽然新糖肽抗菌药万古霉素和考替拉宁对金黄色葡萄球菌感染最有效，但临床医生不能把万古霉素作为金黄色葡萄球菌感染首选和常规用药，因为一旦出现万古霉素中介及耐药金黄色葡萄球菌就会导致无药可用。

调查结果显示屎肠球菌和肺炎链球菌药敏结果不容乐观，屎肠球菌对常见抗生素如左氧氟沙星、红霉素、环丙沙星、青霉素、氨苄西林、高浓度庆大霉素完全耐药。随着大环内酯类抗生素的广泛应用，耐大环内酯类的肺炎链球菌在迅速增加。监测数据我院ICU肺炎链球菌对红霉素和四环素的耐药率为94.74%，对临床上较为常用的阿奇霉素的耐药率87.5%，这些药物已经不适合临床肺炎链球菌感染治疗。三种主要革兰阳性菌对利奈唑胺、万古霉素等糖肽类抗生素均敏感，未发现耐药菌株。目前，万古霉素仍是对抗患者葡萄球菌严重感染的最有效药物。

综上所述，我院ICU患者医院感染的主要病原菌为革兰阴性菌，且大多来源于痰标本，药敏试验显示ICU病原菌耐药率普遍较高，且治疗起来十分困难。临床医务人员应提高警惕，尽量减少对ICU患者不必要的操作与治疗，根据患者具体情况合理规范使用抗生素，加强规范消毒与洗手制度，做好患者的隔离保护减少交叉感染的机会，从而有效降低ICU医院感染发病率。