全流程管理提升内镜消毒质量的效果分析*

□ 黄晨梦 HUANG Chen-meng 胡静 HU Jing 吴园园 WU Yuan-yuan

消化内镜可通过消化道直接获取消化道及消化器官内部图像，经附带超声或X线设备获取超声图像或X线影像，是消化内科临床中常用的器械。常见的消化内镜有胃镜、结肠镜、小肠镜、气管镜和十二指肠镜，根据实际应用可将其分为诊断性消化内镜和治疗性消化内镜两大类。随着消化内镜技术的大规模运用，传统针对消化内镜的消毒灭菌方法已经难以满足内镜消杀的质控要求[1]。由于三甲医院消化内科就诊患者众多，内镜的可替换存储数量有限，造成医院普遍存在人为缩短内镜清洗、消毒时间，内镜消毒不彻底等安全隐患，极大地增加了消化内科医源性交叉感染风险[2]。因此，规范消化内镜清洗、消毒流程对减少医源性感染，保障患者内镜诊疗质量，提升医院管理水平十分必要。本研究对内镜清洗消毒实施全流程管理，以探讨其在提升医院消化内镜消毒灭菌质量的作用与效果。

资料与方法

1.一般资料。选取2017年11月—2018年10月我院实施常规清洗消毒流程管理的消化内镜364件作为对照组，选取2018年11月—2019年10月实施内镜清洗消毒全流程管理的消化内镜365件作为观察组。其中对照组中胃镜175件、结肠镜59件、气管镜55件、十二指肠镜67件、小肠镜8件。观察组中胃镜184件、结肠镜71件、气管镜52件、十二指肠镜53件、小肠镜5件。统计学比较两组一般资料，差异无统计学意义(p＞0.05)，具有可比性。

2.方法

2.1对照组实施常规清洗消毒流程管理。采用常规流程对内镜及其附件进行清洗、消毒、灭菌及储存等操作。

2.2观察组实施内镜清洗消毒全流程管理。根据本院实际情况，对内镜洗消工作进行明确分工，并建立严格的监管机制，完善管理与监督体系。(1)人员培训。对内镜洗消人员进行为期两周的严格培训，按《软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》进行系统训练，要求能够规范、熟练使用内镜洗消机，系统掌握消化内镜的清洗、消毒及灭菌知识。理论及操作考核均合格方能参与内镜洗消工作。定期邀请消化内镜洗消领域的专家进行授课，内容包括：内镜结构、洗消内镜注意事项、维护保养等，并对洗消人员现场考核，如内镜拆卸及组装技术、清洗消毒方法等。(2)规范消化内镜清洗消毒流程。根据《软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》，制定各项清洗消毒规章制度，保证消化内镜洗消工作有章可循，并于每周进行现场督察。①个人防护。洗消人员应提前穿戴好防护用品，如：口罩、帽子、护目镜、防护服、手套等。②内镜预处理。内镜使用后，立即对其表面污物采用酶清洗液纱布做清除处理，反复注水注气10秒，酶清洗液纱布一用一更换。将内镜盖上防水盖后，送至洗消室，置入清洗槽，确保防水盖盖紧后，连接测漏器进行内镜测漏，在清洗消毒前确保内镜无渗漏。③清洗。在清洗槽内根据多酶比例正确配置清洗液，将内镜、操作部旋钮、阀门等完全浸入清洗液，用擦拭纱布对镜身进行反复擦洗，并对镜身、操作部旋钮做重点擦拭，纱布一用一更换。用清洗毛刷对活检孔道、导光软管的吸引器管道进行刷洗，刷洗时要两头见到刷毛，并清除刷头上污物，保证刷洗彻底，清洗刷一用一消毒。彻底刷洗后连接全管道灌流器，使用动力泵向管道内注射清洗液，清洗阀门、旋钮等。酶洗液浸泡5分钟，酶洗液一镜一换。④漂洗。用流动水冲洗内镜各管道至少2分钟,充分清洗内镜外表面及各种附件、按钮和阀门，去除残留的多酶。用干净纱布将内镜镜身及各附件擦干。⑤消毒。将擦干后的内镜及各附件充分浸泡于2%戊二醛消毒液中，用灌流器将消毒液充分注入管腔，浸泡消毒≥30分钟。⑥冲洗、干燥、储存。洗消人员更换手套，用流动水对内镜、各管道及附件进行充分冲洗后置于干燥台，所有管道用75%乙醇冲洗，并用压力气枪吹干，镜身用灭菌纱布擦干，安装好各按钮，灭菌后储存。洗消过程中，多酶液、消毒液均应现配现用，保证浓度精确。(3)责任到人。每位洗消人员和每条内镜均配置ID卡，内镜预处理、清洗、漂洗、消毒、冲洗、干燥及储存各个环节均安装RFID读卡器，实行全程监控，确保洗消每个环节均能追溯到个人。(4)生物学检测。每个月对洗消后的消化内镜进行生物学抽检，对清洗消毒不合格者进行问责，并给予相应处罚。

3.评价指标。比较内镜消毒合格比例、检测阳性率，并在洗消的各个步骤结束后，分别对消化内镜的清洗消毒效果进行评价。

3.1内镜清洗消毒效果评价方法。(1)现场内镜消毒效果评价方法：在完成内镜清洗、消毒、干燥后进行采样，监测内镜内腔面，用无菌注射器抽取内镜管路内的洗脱液，充分混匀洗脱液后用无菌吸管吸取1.0ml，接种于无菌平皿中。置于室温箱培养48小时后计数菌落总数。(2)美国CDC推荐内镜消毒评价方法：应用微生物监测测试法[3]监测内镜清洗消毒效果，内镜管路采用冲洗－刷洗－冲洗法+凹槽部位的冲洗刷洗流程，将两部分采样标本合并检测，注意在采样前先对内镜进行外表面清洁处理，不要擦到抬钳器。

3.2内镜清洗消毒效果评价指标。(1)目测评价指标：对每条内镜清洗质量进行直接观察，内镜表面清洁无污物为合格；(2)现场内镜消毒效果评价指标：生物学检测参照《软式内镜清洗消毒技术规范WS507-2016》[4]，采用涂抹和冲洗采样法，用无菌注射器抽取缓冲液10mL，从内镜活检口全管道灌流后，采用15mL无菌试管从活检出口收集，送检。合格标准为每件内镜菌落≤20cfu，且不得检出致病菌，为消毒合格。(3)实验室内镜消毒效果评价指标：实验室环境下，内镜管道内的细菌繁殖体、细菌芽孢杀灭对数值均应≥5.00，龟分枝杆菌脓肿亚种试验杀灭对数值应≥4.00，即可判定为内镜消毒合格。(4)模拟现场消毒效果评价指标：在规定时间内，内镜内无菌生长，3次试验对各载体上人工污染的细菌繁殖体、细菌芽孢试验杀灭对数值应≥3.00，即可判定为内镜消毒合格。(5)美国FDA评价指标：标准菌株为分枝杆菌，其杀灭对数值≥6即可判定为内镜消毒合格。

4.统计学方法。采用SPSS24.0软件进行数据处理，计量资料以x±s表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组内镜消毒不合格的比例对比。观察组内镜消毒预处理、镜体清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

2.两组内镜细菌检测阳性率。观察组内镜细菌检测阳性率低于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

3.两组内镜目测合格率和生物学检测合格率。观察组目测合格率和生物学检测合格率均高于对照组，差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表1 两组内镜消毒不合格比例

表2 两组内镜细菌检测阳性率

表3 两组内镜目测和生物学检测合格率

讨论

随着内镜技术的快速发展，消化内镜目前已广泛应用于全国各大三甲医院消化内科的诊疗过程中。消化内镜诊疗属于侵入性诊疗技术，可直观、明确了解消化道管壁结构改变情况，且痛苦小、恢复快，对消化道早期肿瘤、胆管及胰腺等消化器官疾病的诊断具有重要作用[5]。但是，由于消化内镜价格普遍较为昂贵，数量存储相对较少，难以满足广大患者的一次性使用需求，导致消化内镜的高频次使用已经成为众多三甲医院消化内科的常见现象[6]；消化内镜材料特殊、结构复杂、管腔较多，不适用常规的大批量高温消毒措施；消化内镜清洗、消毒程序较为繁杂，工序多时间长，极易出现内镜冲洗不彻底、清洗消毒操作不规范以及日常管理松懈等现象，进一步增加了三甲医院消化内科的医源性交叉感染风险[7]。因此，在消化内镜日常清洗消毒过程中应用全流程严格管理措施提升消毒灭菌质量就显得尤为关键[8]。

人体消化道分布较多细菌，在诊疗过程中使用的消化内镜会携带多种微生物，使用后若不进行有效的清洗、消毒，消化内镜表面及管腔会滋生微生物，增加医院感染的可能性[9]。相关报道显示，行上消化道内镜检查幽门螺旋杆菌污染率约为1.1%，内镜从业者感染发生率为0.001%，进一步调查其原因为使用后的内镜清洗消毒不规范、不彻底，管腔内及活检孔道、导光软管的吸引器管道、按钮等处有死角，刷洗时易被忽视[10]。本研究结果显示，观察组实施内镜清洗消毒全流程管理，在洗消过程中重点擦拭镜身、操作部旋钮，用清洗毛刷仔细刷洗活检孔道及导光软管的吸引器管道，保证刷洗彻底。严格执行内镜消毒培训考核制度，能够有效提高洗消人员对内镜清洗消毒重要性的认识，确保消化内镜预处理、清洗、漂洗、消毒、冲洗、干燥及储存各个环节规范操作，提高内镜消毒管理质量和安全。同时，在消化内镜的消毒灭菌工作中，洗消人员应该提前穿好防护服，戴好口罩、帽子、护目镜、手套等防护用品，在完成工作的同时加强自我保护意识，避免医源性交叉感染。另外，管理人员需要不定时进行现场督察，专人监测多酶及消毒液的浓度及使用时间，保证消毒时间充足，以确保洗消效果[11-12]。实行洗消工作责任到人制度，重视清洗消毒质量把控，全程监控追踪落实，实行奖惩制度，提高洗消人员工作积极性、执行力，提高消化内镜清洗消毒质量[13]。本研究结果显示，观察组内镜消毒预处理、镜体清洗、附件清洗、漂洗及消毒不合格比例及内镜细菌检测阳性率低于对照组，目测和生物学检测合格率高于对照组，可见对内镜清洗消毒实施全流程管理，可提升消化内镜消毒灭菌质量。据黄瑞英[14]等研究，在消化道内镜清洗消毒流程中采用质量管理，结果显示试验组清洁质量和消毒质量达标率均显著高于对照组，患者使用内镜感染率低于对照组，与本研究结果基本一致。但本研究在设计中仍存在一定的缺陷和不足，譬如样本参照量较低，研究周期较短等，后期仍需加大样本，进行多中心的研究，以论证本次研究的相关结果。

综上所述，在三甲医院消化内镜消毒灭菌管理中实施全流程管理，可有效提高内镜清洗消毒各个环节的合格率，提升消化内镜消毒灭菌质量，应用效果确切，值得积极应用推广。