中药雾化在慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴呼吸衰竭中的应用

崔金玲 卢丽珠 荆慧娟 贺丽平 陈思依

（广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院，广东 广州 510006）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种持续存在呼吸道症状和气流受限为主要特征的慢性肺部炎症性疾病，气流受限不可逆[1]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是COPD的重要发展阶段。AECOPD患者气促、咳嗽、咯痰等超出日常变异范围，需要改变治疗方案[2]。据调查，2012年全球范围内超过300万人死于COPD，高居死因第4位，2020年将上升至第3位[3]。在我国，COPD患病率为8.2%，2013年约91万人死于COPD，占全部死因的11%，占全球COPD死亡人数的31.1%[4]。AECOPD频繁发作不仅可以导致患者的肺功能进行性下降、呼吸肌疲劳，甚至病情加重，影响患者的生活，增加医疗负担，而且可以增加患者的死亡率。据统计，COPD患者发生超过急性加重的死亡风险是未发生加重患者的4倍[5]，AECOPD患者住院期间死亡率高达4.6%～11%，出院后5年死亡率高达30%[6]。因此积极干预AECOPD对减少再住院率、死亡率和改善肺功能具有重要的意义。AECOPD属于中医学“喘证”“肺胀”等范畴，其急性期病机总属于痰热壅肺。中医药治疗AECOPD具有多靶点、多途径等优点，中药雾化吸入在呼吸疾病患者中的运用越来越广泛，具有良好的效果。广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）将中药雾化应用于治疗AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者，取得了良好的疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合AECOPD的诊断标准[7]；符合痰热壅肺的诊断标准[8]；符合有创机械通气指征；急性发作≤7 d；年龄40～80岁；对本研究知情同意，且签署知情同意书；研究经医院伦理委员会批准。排除标准：不可耐受机械通气者；合并恶性肿瘤和自身免疫性疾病者；合并严重心、肝、肾功能不全和血液系统疾病者；合并严重肺动脉高压、肺栓塞、血气胸、哮喘、间质性肺疾病、肺纤维化者；精神障碍者；近期使用免疫抑制者。

1.2 临床资料 采用回顾性研究方法，纳入2015年1月至2015年12月广州中医药大学第二附属医院（广东省中医院）收治的AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者共106名，随机分为对照组与雾化组各53例。对照组男性38例，女性15例；年龄53～73岁，平均（61.85±13.24）岁；病程2～16年，平均（12.75±3.16）年；急性加重1～5 d，平均（3.12±0.46）d；肺功能分级，Ⅱ级11例，Ⅲ级24例，Ⅳ级18例。雾化组男性40例，女性13例；年龄56～75岁，平均（63.15±10.26）岁；病程4～20年，平均（13.35±2.19）年；急性加重1～4 d，平均（2.87±0.31）d；肺功能分级，Ⅱ级12例，Ⅲ级20例，Ⅳ级21例。两组患者临床资料差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组给予常规治疗和护理，常规治疗包括经口气管插管接呼吸机行通气治疗[模式为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通光（PSV）+呼气末延压（PEEP），动态调整呼吸机参数，直至完全脱机，改为经鼻导管吸氧]、抗感染治疗、解痉平喘、化痰、维持水/电解质平衡、肠内营养等。常规护理包括气管插管护理、口腔护理、饮食护理、病情护理、心理护理、保持呼吸道通畅、呼吸功能锻炼、生命体征监测等。雾化组在对照组常规治疗的基础上加用中药雾化治疗。药物组成：瓜蒌15 g，法半夏15 g，苦杏仁15 g，浙贝母10 g，栀子10 g，白头翁10 g，桑白皮15 g，橘红10 g，黄芩10 g，麦冬 15 g，鱼腥草20 g，冬瓜仁15 g，甘草6 g。将上述中药饮片加水500 mL浸泡30 min后煎煮2次，每次30 min，沉淀1 h，过滤3次，无菌提取浓缩药液，每次取20 mL药液放入雾化器，每次雾化20 min，每日2次。两组疗程均为14 d。

1.4 观察指标 1）中医证候积分[9]：主症和次症按照无、轻、中、重分别计为0、2、4、6和0、1、2、3分。2）机械通气指标：有创通气时间、总机械通气时间、脱机成功率。3）住院时间：ICU住院时间、总住院时间。4）其他：呼吸机相关性肺炎发生率、急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHEⅡ）评分。5）实验室指标：动脉血气指标[二氧化碳分压（PaCO2）、pH、氧分压（PaO2）]。

1.5 疗效标准 参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[9]拟定。临床控制：症状、阳性体征基本消失，评分减少≥95%。显效：症状、体征明显改善，证候评分≥70%，＜95%。有效：症状、体征减轻，证候评分减少≥30%，＜70%。无效：未达到上述标准。

1.6 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗14 d后，雾化组的总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后中医证候积分、APACHEⅡ评分的比较 见表2。治疗14 d后，两组的中医证候积分、APACHEⅡ评分均较治疗前明显降低（P＜0.05），且雾化组显著低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组治疗前后中医证候积分、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后中医证候积分、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别雾化组（n=53）对照组（n=53）时间治疗前治疗后治疗前治疗后中医证候积分23.18±5.67 9.34±2.14*△24.36±6.24 13.58±3.45*APACHEⅡ评分25.12±5.48 9.16±1.67*△26.75±7.92 12.32±3.24*

2.3 两组有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间的比较 见表3。雾化组有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间均显著低于对照组（P＜0.05）。

表3 两组有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间的比较（±s）

表3 两组有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间的比较（±s）

组 别n 有创通气时间（h） 总机械通气时间（h）ICU住院时间（d）总住院时间（d）53 53雾化组对照组223.24±46.85△276.84±64.83 292.46±58.23△346.29±73.15 15.62±3.24△18.97±4.15 23.15±4.51△27.36±5.27

2.4 两组14 d脱机成功率、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率的比较 对照组14 d成功脱机40例，脱机成功率为75.47%，雾化组成功脱机47例，脱机成功率为88.68%，雾化组14 d成功脱机率显著高于对照组（P＜0.05）；雾化组VAP发生率为9.43%（5/53），显著低于对照组的20.75%（11/53）（P＜0.05）。

2.5 两组治疗前后血气指标比较 见表4。治疗14 d后，两组的PaCO2均较治疗前降低，PaO2均较治疗前升高，且雾化组改善程度优于对照组（均P＜0.05）。两组治疗后pH均无明显改善（P＞0.05）。

表4 两组治疗前后血气指标比较（±s）

表4 两组治疗前后血气指标比较（±s）

组别时间PaCO2（mmHg）PaO2（mmHg）pH治疗前治疗后治疗前治疗后雾化组（n=53）对照组（n=53）81.94±6.75 51.13±3.81*△79.47±8.53 57.31±4.27*53.34±6.23 83.36±7.28*△54.2±5.68 76.84±7.12*7.40±0.51 7.46±0.34 7.36±0.39 7.42±0.48

3 讨论

AECOPD气流受限不完全可逆，主要表现为咳嗽、咯痰、气促等症状，严重影响患者的生活和预后，增加社会经济负担，是COPD患者致死的最主要原因。肺部感染是COPD患者急性加重的主要原因。AECOPD常常合并呼吸衰竭，机械通气是有效的抢救措施，可以提供生命支持，并为治疗争取时间，但是存在VAP和呼吸机相关肺损伤等并发症[10]。糖皮质激素可以减轻炎症和症状，但是长期大剂量使用可引起代谢紊乱、免疫失调等严重并发症[11]。支气管舒张剂可以舒张支气管，缓解气道痉挛，但是未能从根本上解决问题。因此，探索一种综合有效安全的治疗手段成为临床关注的重点。APACHEⅡ评分是危重症患者病情和预后评价最常用的方法，对AECOPD患者的预后具有较高的评价价值[12]，APACHEⅡ评分与患者预后呈正比，评分越高，患者病情越重，预后越差。AECOPD最常见的原因是支气管细菌感染。研究表明，AECOPD细菌阳性率为69.6%，而稳定期为48.2%，提示急性期气管内细菌负荷增加[13]。气管内细菌可以激活机体非特异性免疫反应、T淋巴细胞、中性粒细胞等，进而产生大量炎症介质，产生炎症瀑布级联反应，造成肺损伤，加重呼吸衰竭。血气可以反映患者呼吸功能，PaO2反映患者的氧合能力，其水平在一定范围内越高，提示患者的氧合能力越好。PaCO2水平越高，提示患者存在二氧化碳潴留，预后越差[14-15]。

中医学无AECOPD之病名，根据其临床表现，可归属于中医学“喘证”“肺胀”等范畴[16-17]。本病病机为痰热壅肺，治疗以清热化痰，宣肺平喘为主。本研究方药中瓜蒌清热化痰、利气宽胸，法半夏燥湿化痰、降逆下气，苦杏仁止咳平喘，浙贝母清热化痰、止咳平喘，栀子泻火除烦、清热利湿，白头翁清热解毒，桑白皮泻肺平喘，橘红理气宽中、燥湿化痰，黄芩清热燥湿、泻火解毒，鱼腥草清热解毒，冬瓜仁润肺化痰，麦冬滋阴润燥，甘草调和诸药。肺与大肠相表里，苦杏仁、冬瓜仁、瓜蒌可润肠通便，使腑气通，肺气得以肃降。诸药合用，共奏清热化痰、宣肺平喘之功效。本观察将AECOPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者106例随机分为对照组和雾化组，对照组给予常规治疗，雾化组在对照组常规治疗的基础上给予中药雾化吸入治疗。结果发现，雾化组总有效率明显高于对照组；两组治疗后的中医证候评分、APACHEⅡ评分均较治疗前降低，雾化组显著低于对照组；雾化组有创通气时间、总机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间、脱机成功率、VAP发生率均显著低于对照组；两组PaCO2均较治疗前降低，且雾化组低于对照组，PaO2均较治疗前升高，且雾化组高于对照组。

综上所述，中药雾化治疗AECOPD伴呼吸衰竭可以改善血气指标，提高临床疗效，减少并发症。