急性脑梗死患者相关血液标志物水平及颈动脉内中膜厚度的研究

程弘禹 李 丹 郑 圆

宿迁市第一人民医院，江苏 宿迁 223800

据世界卫生组织报道，脑梗死与冠心病、恶性肿瘤已多年占据全球病死率前三位，而我国脑梗死发病率目前高居全球首位，且每年仍持续递增，成为我国第一位死亡原因[1-2]。脑梗死导致的高致死率、高致残率以及高复发率给个人、家庭乃至社会带来沉重的负担，因此，对脑梗死的病因、发病机制及诊疗发面的探索和研究成为全球神经科学研究者们追求的目标。除遗传因素以及吸烟、酗酒、久卧、暴饮暴食、情绪激动等不良生活方式可导致脑卒中外，近年来部分研究亦发现，在急性脑梗死患者中，高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、高凝状态、颈动脉硬化伴斑块形成等亦是其重要的危险因素[3-7]。其中血浆D-二聚体是机体纤维蛋白经过一系列化学反应而产生的一种降解物，直接反映人体纤维蛋白溶解系统功能，是血栓形成的重要标志物和晴雨表[8-9]，故有学者在此方面进行一系列动物和临床研究，以期指导和应用于临床。大动脉粥样硬化是脑梗死最常见的危险因素，而动脉内中膜的增厚则是动脉硬化形成的初期表现[10-12]。但急性脑梗死患者血浆D-二聚体与颈动脉内中膜厚度的相关性研究目前国内外尚未见报道，本文除进一步探寻脑梗死的相关危险因素外，并将对此做进一步分析。

1 资料和方法

1.1一般资料回顾性分析2019-01—06在宿迁市第一人民医院神经内科住院的186例患者，其中试验组90例，对照组96例，由电脑编号随机抽取。试验组入选标准：首次发病急性脑梗死患者，病程7 d内(含7 d)，TOAST分型为大动脉粥样硬化性脑梗死，所有病例临床表现和头颅影像学检查符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断标准。排除标准：既往有脑卒中史(不包括无症状腔隙性脑梗死)，发病时间超过7 d，头颅影像学检查发现颅内出血(不包括陈旧性微出血灶)，发病后曾外院治疗，既往服用抗凝药或近3个月服用抗血小板聚集药物。对照组入选标准：非缺血性或出血性脑卒中，且既往无脑卒中史(不包括无症状腔隙性脑梗死)，头颅影像学检查未见责任病灶，未曾服用抗凝药或近3个月未服用抗血小板聚集药物。2组性别、年龄、高血压史、冠心病史比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组相关基线资料比较

1.2血液标志物检测患者入院后抽取首日清晨空腹静脉血，应用贝克曼生化仪AU5821检测血清促甲状腺激素、糖化血红蛋白、总胆红素、尿酸、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平，应用全自动凝血检测仪sysmex CS5100检测血浆纤维蛋白原和D-二聚体水平。

1.3颈动脉内中膜厚度测定入院后首日早晨应用飞利浦EPIQ5全数字化高端彩色多普勒超声诊断仪检查颈动脉，检测颈总动脉分叉处的颈动脉内中膜厚度，同时检查颈总动脉和颈内动脉内有无斑块形成。

2 结果

因少数病例部分血液学指标未查，故存在少数脱落病例。试验组患者血清糖化血红蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血浆D-二聚体水平、双侧颈动脉内中膜厚度均明显大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组促甲状腺激素、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯、纤维蛋白原水平差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组血液标志物水平和颈动脉内中膜厚度比较

有颈动脉斑块者双侧颈动脉内中膜厚度大于无斑块者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3、4。

表3 试验组中有无颈动脉斑块者的颈动脉内中膜厚度比较

注：试验组有斑块者74例，无斑块者16例

表4 所有患者中有无颈动脉斑块者的颈动脉内中膜厚度比较

注：有斑块者131例，无斑块者55例

以是否为急性脑梗死为因变量，以表2中经单因素分析有统计学意义的血清糖化血红蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸水平、血浆D-二聚体水平和双侧颈动脉内中膜厚度为自变量，作多因素Logistic回归分析，结果显示，低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、D-二聚体水平及左侧颈动脉内中膜厚度差异有统计学意义(P<0.05)，而糖化血红蛋白、尿酸水平及右侧颈动脉内中膜厚度差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 急性脑梗死相关因素的Logistic回归分析

注：上述自变量因少部分未检查而脱落，完整共存160例，其中因变量急性脑梗死是为“1”，共80例，否为“0”，亦共80例

所有患者血浆D-二聚体水平与双侧颈动脉内中膜厚度呈正相关，且与左侧颈动脉内中膜厚度的相关性差异有统计学意义(P<0.05)，而其他血液标志物水平与双侧颈动脉内中膜厚度的相关性差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6、7。

表6 试验组血液标志物水平与颈动脉内中膜厚度的相关分析

注：少部分病例因相应血液学指标未查而脱落

表7 所有患者血液标志物水平与颈动脉内中膜厚度的相关分析

注：少部分病例因相应血液学指标未查而脱落

3 讨论

脑梗死是由相应脑血管供血区血液循环障碍所导致的局部脑组织缺血、缺氧，进而出现坏死的病理生理现象。根据TOAST分型，脑梗死可分为大动脉粥样硬化性脑梗死(脑血栓形成)、心源性脑栓塞、小动脉闭塞性腔隙性脑梗死、其他原因导致的脑梗死、不明原因脑梗死五类，其中大动脉粥样硬化性脑梗死为最常见的类型。脑梗死常见的病因除动脉粥样硬化外，吸烟、饮酒、房颤、高血压、高血糖、高血脂、高尿酸、高同型半胱氨酸、血液高凝状态以及动脉炎等均是参与脑梗死病理过程的重要危险因素。在大动脉粥样硬化性脑梗死病理过程中，D-二聚体作为纤溶系统的一项指标，其升高反映血液处于高凝状态，此时机体较容易形成血栓。同时，这些危险因素可作用于动脉内膜造成内膜损伤，纤维组织增生，进而内膜增厚，动脉管壁硬化，并使血小板发生聚集和黏附，导致附壁血栓的形成，而颈动脉的硬化和斑块形成则可进一步引起相应脑组织的供血、供氧不足，从而加剧脑梗死的形成[13-16]。本研究单因素分析证实，在急性脑梗死患者中，糖化血红蛋白、尿酸、低密度脂蛋白、同型半胱氨酸及D-二聚体水平均高于对照组，而促甲状腺激素、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯和纤维蛋白原差异无统计学意义。部分相关研究发现，在急性缺血性脑卒中患者中，血清促甲状腺激素、总胆红素、总胆固醇、甘油三酯和血浆纤维蛋白原亦存在较高的水平[17-23]，这可能与本研究的样本量不够大有关。

研究表明，颈动脉内中膜增厚是缺血性心脑血管病的重要危险因素[24-26]。本研究中，急性脑梗死患者的颈动脉内中膜厚度明显大于非脑卒中者，且无论是否有急性脑梗死，合并颈动脉斑块患者的颈动脉内中膜厚度亦明显大于无斑块者，这间接反映了颈动脉内中膜越厚，颈动脉内斑块越容易形成。目前关于血浆D-二聚体和颈动脉内中膜的相关性研究相对较少，国外文献中，在一些HIV感染的受试者中曾有报道，D-二聚体水平和颈动脉内中膜的厚度较对照组高[27-28]。研究报道，原发性高血压患者血浆D-二聚体水平与颈动脉内中膜厚度呈正相关[29-30]。而在急性脑梗死患者中，血浆D-二聚体水平和颈动脉内中膜厚度的相关性尚未见报道，而本研究得出，无论在急性脑梗死还是非脑卒中患者中，血浆D-二聚体水平与颈动脉内中膜的厚度均呈正相关，且与左侧颈动脉内中膜厚度的相关性差异有统计学意义，但与右侧颈动脉内中膜厚度的相关性差异无统计学意义，考虑还是可能同样本量不够大有关。

本次研究多因素回归分析提示，血清低密度脂蛋白、同型半胱氨酸、血浆D-二聚体水平及左侧颈动脉内中膜厚度是急性脑梗死的相关危险因素，且随着血浆D-二聚体水平的增高，颈动脉内中膜厚度相应增加，颈动脉斑块形成的可能性加大，从而进一步增加了急性脑梗死的发生风险。因此，降低D-二聚体等相关血液标志物的水平，可减少颈动脉内中膜的厚度和脑梗死的发生风险[31-32]，为脑梗死的二级预防提供了新的思路。

本研究亦存在不足之处。首先，本研究为回顾性分析，且在随机抽取的病人中存在一些因各种因素(如患者拒绝检查、接诊医生未开立相应检查单等)而未进行上述全部完整的相关血液标志物检测，从而导致少数病例脱落；其次，本研究样本量不够大，导致国内外已研究证实的一些相关血清标志物水平和引起急性脑梗死的危险因素未出现统计学意义；最后，由于颈动脉彩超检测存在不同检查者之间的主观操作性误差，可能会导致相应数据不够完全精确。因此，针对于上述问题，在接下来的工作中将进一步扩大样本量，且力争同一操作者、同台机器对受试者进行颈动脉彩超检查，并前瞻性进行急性脑梗死患者同正常受试者之间相应血液标志物，尤其是目前国内外尚未开展研究和报道的血液标志物的对比检测，以及其与双侧颈动脉内中膜厚度的相关性分析，以期发现新的结果，给临床广大脑梗死患者带来更多有效的积极治疗和预防措施。