经皮冠状动脉介入治疗后对比剂脑病2 例

袁玉娟 谷佩佩 祖丽批亚·艾力 穆叶赛·尼加提

作者单位：830001 新疆乌鲁木齐，新疆维吾尔自治区人民医院心血管内科

近30年来，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI） 的应用逐渐增多，术中对比剂使用的剂量也随之增加，对比剂相关的不良反应，如过敏反应、对比剂肾病、对比剂脑病（contrast-induced encephalopathy，CIE） 也受到临床更多的关注。CIE是一种罕见的疾病，是一种由于使用对比剂而导致的急性、自限性、预后良好的短暂神经系统功能紊乱，部分患者症状较重，甚至死亡，一部分患者神经系统检查或者CT扫描成像可发现异常［1］。新疆维吾尔自治区人民医院2017年12月至2018年11月行单纯冠状动脉造影2579例，PCI术1587例，其中行 PCI 术患者中有2 例患者考虑是CIE，经积极治疗后康复。

1 临床资料

病例1 患者 女，75岁。主诉“头晕、恶心、呕吐3 d，晕厥1次，加重10 h”于2018年5月30日就诊于新疆维吾尔自治区人民医院。患者于3 d前吃葡萄后突然出现头晕、恶心、呕吐症状，呕吐物为胃内容物，自觉胃部不适，饮水、休息后缓解不明显，并出现黑矇、晕厥症状，晕厥前伴有心慌、胸闷、乏力等不适，持续1～2 min意识逐渐恢复，不伴有视物模糊、四肢无力、肢体活动障碍、言语不清、大小便失禁、口咬舌等症状。既往2型糖尿病病史10年，高血压病病史10年，帕金森病病史2年。入院查体：体温36.2℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压102/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。急性面容，痛苦表情，被动体位，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，心率101次/分，心律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。神经系统查体未见明显病理征。心电图示：下壁导联ST段抬高、T波倒置、Q波形成，V3～V6导联ST段压低，一度房室传导阻滞。诊断考虑急性ST段抬高型下壁心肌梗死。生化指标结果见表1。冠状动脉造影示：左主干（left main，LM）正常，左前降支（left anterior descending，LAD）近段狭窄70%～80%，第1对角支近段狭窄90%，中间支近段狭窄90%～95%，左回旋支（left circumflexus，LCX）远端可见斑块影，未见狭窄，右冠状动脉（right coronaria dextra，RCA）近段次全闭塞。于RCA分别置入2枚3.5 mm×35 mm、3.5 mm×15 mm Buma支架（赛诺医疗），术中使用碘海醇对比剂150 ml。术后2 h出现精神差，术后24 h出现间断胡言乱语、兴奋、幻觉。神经系统查体未见明显病理征，初步考虑CIE，予以水化对症处理，经积极治疗、观察，术后72 h症状完全消失。住院期间未行相关神经系统影像学检查。

病例2 患者 男，86岁。主诉“间断胸痛27年，加重1 d”于2018年4月28日就诊于新疆维吾尔自治区人民医院。患者27年前开始偶有活动后心慌伴心前区闷痛，位于剑突下偏左，疼痛持续1～2 min后自行缓解。在外院行相关检查（具体不详） ，诊断为冠心病（心绞痛），治疗后胸痛症状缓解出院。间断服用复方丹参滴丸。于入院前1 d行走时突然出现心悸、胸闷、胸前区隐痛不适，并逐渐加重，伴有大汗，症状持续未缓解，自行口服阿司匹林300 mg，复方丹参滴丸10粒两次，速效救心丸5粒，约2 h症状稍缓解，来我院门诊。门诊考虑急性冠状动脉综合征，遂收入院。既往有高血压病史30年，慢性支气管炎8年。入院查体：体温36.3℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压135/83 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率76次/分，心律齐，各瓣膜区均未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。神经系统查体未见明显病理征。生化指标结果见表2。急诊心电图示：窦性心律、完全性右束支传导阻滞、右心室大、T波改变、偶发房性早搏。诊断考虑：急性ST段抬高型右心室＋正后壁心肌梗死。行冠状动脉造影提示：LM正常，LAD近段、中间支狭窄40%～50%，第2对角支开口狭窄40%～50%，LCX近段100%闭塞，RCA近段狭窄40%～50%，后三叉前狭窄40%～50%，锐缘支近段狭窄40%～50%。于LCX置入1枚2.5 mm×35 mm Buma支架（赛诺医疗），术中使用碘海醇对比剂150 ml。术后6 h出现精神差，胡言乱语，幻觉。神经系统查体未见明显病理征，初步考虑CIE，予以水化对症处理，经积极治疗、观察，术后60 h症状完全消失。住院期间未行相关神经系统影像学检查。

2 讨论

于2019年3月对2例患者进行电话随访，2例患者截至随访时间仍存活，并且自出院后未再出现神经系统症状。1970年第1例CIE报道以来［2］，近年来对于CIE报道逐渐增多。CIE是由于使用对比剂产生不良反应所引起的神经系统结构或功能短暂的可逆性异常，可出现一系列神经系统表现，包括局灶性神经功能缺损（偏瘫、偏盲、皮质盲性、失语和帕金森病样症状）及全身症状（意识模糊、短暂性发作和昏迷）。Seong等［3］比较了碘海醇、碘帕醇和碘美普尔的不良反应发生率分别是 45.4%、16.9%和14.3%。CIE是对比剂产生不良反应的少见类型。对比剂引起的神经毒性发病率在0.3%～1.0%，使用高渗碘对比剂时可以达到4.0%［4］。有研究显示，对比剂引起神经毒性依赖于其化学和物理特性，对比剂对脑细胞的影响主要原因有：对比剂的渗透压和脑脊液有差异，在不同程度上增加颅内压并改变神经细胞的环境，从而影响神经的功能；对比剂对神经细胞有一定的毒性作用，可导致血脑屏障内皮细胞收缩，细胞间隙开放，增加内皮细胞胞饮作用，囊泡转运增加，影响大脑皮质神经元细胞膜，从而影响神经细胞的功能；并可引起对比剂渗入脑脊液，电解质不均衡导致急性脑病［1］。高渗对比剂会使血管内红细胞脱水增加而成为棘细胞，导致毛细血管红细胞聚集、微循环障碍，还可能导致内皮细胞皱缩、细胞间隙增大，血管壁受损，组织间液体进入血管，引起血容量的急剧增加，严重者可导致急性血栓形成。有研究提示，1554例PCI患者中有8例CIE患者，经对症治疗后恢复快，无神经系统后遗症。CIE发生率低，非离子型的等渗和低渗对比剂均可诱发CIE，多发视物模糊，经水化及对症支持治疗后预后好［5］，并且大部分神经系统症状持续15 min～6d可以缓解［6］。

表1 病例1 患者入院后的动态生化指标结果

表2 病例2 患者入院后的动态生化指标结果

要强调的是，CIE是一个排除性诊断，最主要是与脑血管疾病相鉴别。症状轻的CIE影像学无特异性表现。严重患者需要与缺血性卒中进行鉴别，CIE患者表现为非血管供血区域的大面积脑水肿，病灶区磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）的表观弥散系数（apparent diff usion coeffi cient，ADC）是正常的，而急性缺血性卒中为血管供血区域脑水肿，ADC是降低的［7］。部分CIE患者也可表现出蛛网膜下腔出血影像，但出血的CT值为40～60 HU，而对比剂渗出的CT值在100～300 HU［8］。这些影像学特点有助于CIE与脑血管疾病进行鉴别。

随着缺血性心脏病患者逐年增加和临床研究的逐渐深入，接受对比剂检查和PCI患者也在增加，CIE也必然会成为一个需要临床医师提高认知的疾病。对于发生CIE患者如需再次应用对比剂时应谨慎应用：在患者进行介入操作之前应该先行碘过敏试验，用水化疗法进行积极预防，术中尽可能减少对比剂的用量。应用对比剂后出现神经系统症状应尽快完善神经系统检查，一旦发生CIE，应用脱水利尿药减轻脑水肿，促进其排泄，并及时应用激素抑制炎症反应，严重患者出现癫痫持续状态，可应用苯巴比妥、丙戊酸钠等控制，同时对高热等症状给予对症处理，绝大多数患者预后良好。2例病例报道不足之处在于症状出现后未进行影像学检查，CIE的发病机制和预防方法有待于进一步探讨和研究。