胸痛中心认证对急性ST段抬高型心肌梗死患者救治效率的影响

张旭霞 王树东 王锐 林希 郭欣

我国急性心肌梗死发病率呈逐年上升趋势，且急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）院内死亡率在过去10 年未见改善［1-2］。早期识别及早期治疗可降低STEMI 患者死亡率［3］。我国启动了胸痛中心管理模式对 STEMI患者进行规范及时的治疗。胸痛中心的认证工作目的是规范和促进胸痛中心的建设，从而提高急性心肌梗死救治效果［4-6］。本文回顾性分析通化市中心医院胸痛中心的相关数据，对比胸痛中心认证前后STEMI患者救治关键指标的变化，了解胸痛中心认证对STEMI患者救治效果的影响，为基层医院胸痛中心的建设积累更多的临床经验。

1 对象与方法

1.1 研究对象

本文回顾性分析2017年9月至2019年10月行直接经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）的STEMI患者资料。纳入标准：（1）临床诊断为STEMI且到达医院时发病时间＜12 h；（2）PCI适应证符合2015年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》［7］；（3）成功行直接PCI；（4）关键救治环节的时间节点记录完整。排除标准：（1）发病＞12 h行挽救性PCI的患者；（2） 临床资料不完整或关键时间节点缺失的患者；（3） 数据填写无效的患者。

1.2 研究方法

通化市中心医院于2017年2月正式成立胸痛中心，与多家医院建立了区域性协同救治体系，将STEMI的救治时间数据即时上传至中国胸痛中心联盟的数据库，并于2018年9月通过了中国胸痛中心认证委员的认证。采取回顾性非同期队列研究方式，以我院通过中国胸痛中心联盟正式认证时间为划分时间点，将2017年9月至2018年9月收治的STEMI患者为胸痛中心认证前组（206例），将2018年10月至2019年10月收治的STEMI患者为胸痛中心认证后组（284例），记录两组患者临床资料，比较胸痛中心认证前后STEMI患者院前救治关键指标、院内救治关键指标的变化以及住院期间死亡率、住院时间和住院费用的差异。其中，院前救治关键指标包括发病至首次医疗接触（symptom onset to fi rst medical contact， S-to-FMC）时间、首次医疗接触至完成首份心电图（fi rst medical contact to fi rst electrocardiogram， FMC-to-ECG）时间、院前ECG远程传输比例、经“120”接诊及网络医院转入患者绕行急诊科或冠心病监护病房（coronary care unit，CCU）直达导管室的比例，院内救治关键指标包括ECG至确诊时间、首次医疗接触至球囊扩张（first medical contact to balloon，FMC-to-B）时间、进入医院大门至球囊扩张（door-to-balloon，D-to-B）时间以及FMC-to-B＜120 min和D-to-B＜90 min达标率。

1.3 STEMI患者救治流程

胸痛中心认证后组：在胸痛中心运作基础上，对区域内各医疗单位STEMI患者救治流程进行规范，建立覆盖全区域的协同救治网络体系，胸痛患者院前完成ECG，并通过胸痛中心微信群或“扁鹊飞救”系统实时传输ECG至胸痛中心值班专家，专家远程给予诊断及治疗方案，对拟行PCI患者立即快速转运，并一键启动导管室。胸痛中心认证前组：对怀疑STEMI的患者完成ECG、心肌酶等检查，然后请心内科医师进行会诊，启动胸痛中心绿色通道，由心内科医师联系导管室负责人决定是否行PCI，待患者签署PCI知情同意书后启动导管室行PCI。

1.4 统计学分析

所有数据采用SPSS 25.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布资料以M（Q1，Q3）表示，组间比较采用 Wilcoxon 秩和检验。计数资料以例数（百分率）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较

两组患者一般资料在年龄、男性比例以及高血压病、糖尿病、高脂血症、吸烟史等冠心病危险因素资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者来院方式、心肌损伤标志物等资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。

2.2 两组患者院前救治关键指标的比较

胸痛中心认证后组ECG远程传输比例［122（43.0%）比62（30.1%），P=0.008］和绕行急诊科或CCU比例［117（41.2%）比64（31.1%），P=0.022］较胸痛中心认证前组均显著增加，而FMC-to-ECG时间较胸痛中心认证前组显著缩短［3（2，5）min比5（2，7）min，P＜0.001］，差异均有统计学意义；两组患者S-to-FMC时间比较，差异无统计学意义（P=0.146，表2）。

2.3 两组患者院内救治指标和住院时间、费用的比较

胸痛中心认证后组ECG至确诊时间［（76.3±57.9）min比（92.0±65.8）min， P=0.040］、D-to-B时间［76.0（60.0，88.0）min比94.0（78.0，195.0）min， P＜0.001］和FMC-to-B时间［（96.1±67.3）min比（112.4±84.0）min，P=0.022］均较胸痛中心认证前组显著下降，差异均有统计学意义。胸痛中心认证后组D-to-B时间＜90 min达标率［201（70.8%）比119（57.8%）， P=0.003］和FMC-to-B＜120 min达标率［180（63.4%）比101（49.0%），P=0.002］均较胸痛中心认证前组显著增加，差异均有统计学意义。胸痛中心认证后组院内死亡率与胸痛中心认证前组比较，有下降趋势［11（3.9%）比10（4.9%），P=0.654］，但差异无统计学意义。胸痛中心认证前后组患者住院时间和住院总费用比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表1 两组患者一般临床资料比较

表2 两组患者院前救治关键指标的比较

3 讨论

早期再灌注治疗是急性心肌梗死救治的关键，直接PCI及时开通梗死相关血管可降低STEMI患者死亡率和改善预后，是STEMI患者首选的治疗策略［8-10］。我国院前救治的延误是造成急性心肌梗死患者死亡率居高不下的主要原因之一。胸痛中心整合社区、急救系统和医院资源，为急性胸痛患者提供快速诊疗通道，实现在最短的时间内将胸痛患者送至具有救治能力的医院接受最佳治疗的目的［11-12］。胸痛中心的建设缩短了胸痛确诊和STEMI患者再灌注治疗时间［13］，提高了急性心肌梗死的救治效率。近年来在胸痛中心认证工作的推动下，我国各地的胸痛中心建设已进入全新的快速发展期。我院严格按照胸痛中心认证标准进行各时间节点管理、规范救治流程和简化救治环节［14］。胸痛中心认证后STEMI患者救治流程更为简单快捷，即胸痛中心的医师协助急诊科和非PCI医院的医师诊治STEMI，如患者同意行PCI，则胸痛中心的人员提前完成术前准备，尽量让患者绕行急诊科或CCU，直接进入导管室行PCI，胸痛中心认证后患者救治流程更为简单方便。

FMC-to-ECG时间、院前ECG远程传输比例、绕行急诊科或CCU直达导管室比例、ECG至确诊时间、D-to-B时间等时间节点是胸痛中心认证体系中衡量STEMI患者救治水平的关键指标［14-15］。本研究分析我院胸痛中心认证后持续改进的举措与效果，结果显示胸痛中心认证后院前ECG远程传输比例［122（43.0%）比62（30.1%）， P=0.008］、绕行急诊科或CCU［117（41.2%）比64（31.1%），P=0.022］明显增加，ECG至确诊时间［（76.3±57.9）min比（92.0±65.8）min，P=0.040］也明显下降。FMC-to-ECG时间在胸痛中心认证前后均达到了＜10 min的要求，获益于我们对院内绿色通道建设的高度重视。胸痛中心认证推动了院前急救系统与院内绿色通道的无缝衔接，提高了STEMI患者院前救治效率。D-to-B时间是衡量 STEMI患者院内救治水平的关键指标，是评价院内绿色通道建设水平的主要依据，D-to-B时间除反映手术能力外，还能反映胸痛中心的管理水平以及抢救流程是否合理［16］。我院胸痛中心认证前后平均D-to-B时间均达到了＜90 min的国际标准，且胸痛中心认证后D-to-B时间较认证前进一步缩短，FMC-to-B时间也显著缩短。STEMI院内救治效率的提高获益于患者就诊环节以及在各个环节的等待时间减少，胸痛中心认证促进了院内绿色通道建设的进一步完善。

表3 两组患者院内救治关键指标和住院时间、费用的比较

我院胸痛中心认证后院前救治效率的提高，主要表现在院前ECG远程传输以及绕行急诊科或CCU比例的明显增加，由于更加重视院内绿色通道的建设以及院内绿色通道与院前急救的无缝连接，D-to-B时间显著缩短，说明救治流程中医护人员的配合更好、效率更高，使更多的STEMI患者能够在指南推荐的时间内完成医疗接触后的早期诊疗工作。我院胸痛中心认证后提高STEMI救治效率的经验总结如下：（1）更加重视院前急救和院内绿色通道的建设以及院内绿色通道与院前急救的无缝连接；（2）改变了既往坐等患者上门的救治模式，将院内绿色通道逐渐转变为医疗系统的绿色通道，提高早期救治效率； （3）在院内绿色通道基础上，绕行急诊科或CCU直接进入导管室，在患者到达之前一键启动导管室，充分做好术前准备；（4）加大宣传教育和培训，所有人员意识到“时间就是心肌”，必要时先救治、后收费，胸痛中心集体承担发生纠纷的风险，免除了医护人员的后顾之忧；（5）加强信息化和人才队伍建设，充分利用微信群的优点，患者的诊疗信息实现了实时共享。

与胸痛中心认证前的相关数据比较，我院胸痛中心认证推动了胸痛中心的进一步规范和发展，提高了STEMI患者院前和院内救治效率，尤其是D-to-B时间，认证工作促使我院胸痛中心严格按照认证标准进行时间节点管理，有利于规范救治流程、简化救治环节和提高本地区的STEMI患者救治效率。