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Watchman封堵器左心耳封堵术后器械相关血栓的发生率及临床转归的Meta分析

2020-06-15夏林莺刘毅陶凌

中国介入心脏病学杂志 2020年3期
关键词:器械异质性缺血性

夏林莺 刘毅 陶凌

器械相关血栓(device-related thrombus,DRT)形成是左心耳封堵术(left atrial appendage closure, LAAC)后中远期较常见的影像学相关并发症。Watchman封堵器是目前唯一通过美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)批准的器材,现广泛应用于临床。随着应用Watchman封堵器行LAAC病例数的累积,LAAC术后DRT问题的出现可能削弱或者抵消LAAC预防栓塞的作用[1]。DRT发生率为0~17%[2]。然而,DRT是否增加血栓栓塞的风险仍未有定论[3-4]。因此,本研究对心房颤动(房颤)患者应用Watchman封堵器行LAAC术后DRT的发生率及DRT的临床转归进行Meta分析。

1 对象与方法

1. 1 纳入排除标准

纳入标准:(1)研究类型为应用Watchman封堵器行LAAC治疗房颤涉及术后DRT的随机对照研究、队列研究或病例对照研究;(2)研究对象≥100例,随访时间≥6个月;(3)每项研究至少包括Watchman封堵器LAAC术后DRT的发生率。排除标准:(1)二次发表的文献;(2)与研究目的无关的外科手术及机制研究,一站式杂交手术,其他经皮或经心包左心耳封堵器械研究(非Watchman),动物实验,病例,专家共识,会议摘要及综述;(3)数据不完整的研究;(4)仅涉及亚组分析的研究(仅包括高龄患者或仅包括既往脑出血患者等)。

1. 2 文献检索及筛选

计算机检索PubMed、EMbase、中国知网和万方数据库,检索时间为1999年12月至2018年12月。检索关键词:左心耳封堵(left atrial appendage closure/ left atrial appendage occlusion)、Watchman装置(Watchman)、血栓(thrombus/thrombi/thrombosis/clot)。英文检索式为:Watchman(All fields)AND left atrial appendage closure(All fields) OR left atrial appendage occlusion (All fields) AND thrombus(All fields) OR thrombi (All fields) OR thrombosis(All fields) OR clot(All fields);中文检索:左心耳封堵和Watchman封堵器和血栓。仔细阅读文献摘要及全文,结合文献纳入与排除标准进行筛选。最终提取资料:(1)一般资料,包括文章题目、作者、期刊名、发表时间;(2)研究特征,包括研究对象的一般资料、血栓栓塞风险评分(CHA2DS2-VASc)及出血风险评分(HAS-BLED)、随访时长;(3)结局指标,包括Watchman封堵器LAAC术后DRT、发生DRT且随访期间新出现的卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)。

1. 3 统计学分析

采用MINORS(Methodological Index for Nonrandomized Studies)条目对文献质量进行评价。采用Stata软件进行数据分析及发表偏倚检测。数据处理后,若异质性检验P>0.10,提示各研究间异质性差异无统计学意义,采用固定效应模型进行Meta分析;若异质性检验P≤0.10,提示各研究间异质性差异有统计学意义,采用随机效应模型进行Meta分析,并分析异质性来源。若漏斗图不对称,则采用Harbord加权线性回归法对漏斗图的不对称性进行检验,若P<0.05提示存在发表偏倚。

2 结果

2. 1 文献检索结果

共计检索到文献551篇:PubMed 109篇,EMbase 397篇,中国知网24篇,万方数据库21篇。逐层筛选后最终纳入11篇(图1)。

2. 2 文献质量评价结果

11篇研究根据MINORS条目进行评价(表1),文献评分为(10.64±1.29)分。

2. 3 所纳入研究相关特征

本研究共纳入4664例患者,其中男性占62.6%,4603例Watchman封堵器成功置入。各项研究CHA2DS2-VASc评分及HAS-BLED评分如表2,所纳入研究的对象均为高栓塞高出血风险患者,人群的同质性较好。

图1 纳入文献筛选流程图

表1 用MINORS 条目评价纳入文献(分)

2. 4 Watchman封堵器LAAC术后DRT事件发生率

成功置入Watchman封堵器的4603例患者中共148例出现DRT事件(表3)。DRT事件Meta分析结果显示(图2),纳入的11项研究中,DRT事件发生率存在一定的统计学异质性(I2=65.8%,P=0.001),采用随机效应模型进行合并分析结果显示,Watchman封堵器LAAC术后随访过程中DRT事件发生率为3.0%(95%CI2%~4%,图2)。

2. 5 Watchman封堵器LAAC术后DRT的临床转归

大部分DRT为无症状的,DRT引起卒中事件的概率为11.5%(17/148,0例TIA,17例缺血性卒中),未明确说明DRT相关卒中事件的研究被剔除(1例,表4)。DRT与缺血性卒中/TIA的相关性Meta分析结果显示,纳入的10项研究中,各研究间同质性较好(I2=0.0,P=0.617),采用固定效应模型进行合并分析结果显示,Watchman封堵器LAAC术后DRT患者发生缺血性卒中/TIA的相对危险度为3.57(95%CI2.13~6.00,图3)。

2. 6 发表偏倚评估

采用漏斗图分析Watchman封堵器LAAC术后DRT事件的发表偏倚。纳入11项研究中DRT事件发生率结局指标的漏斗图有较好的对称性,所纳入研究受发表偏倚影响较小(图4);涉及DRT临床转归的研究10项,其中5个研究暴露组(即发生DRT)未发生缺血性事件,故仅对其余5个研究进行偏倚分析,漏斗图不对称检验(P=0.704)提示无明显发表偏倚(图5)。

表2 各项研究入组人群一般资料及临床特征比较

表3 Watchman 封堵器LAAC 术后器械相关血栓事件(例)

图2 器械相关血栓事件的Meta分析

表4 Watchman 置入术后器械相关血栓与非器械相关血栓的卒中/TIA 事件(例)

3 讨论

本研究是关于Watchman封堵器LAAC术后DRT发生率及DRT与卒中事件相关性的Meta分析。DRT若无脱落,可无任何临床表现,主要是在复查经食管超声心动图(transesophageal echocardiography, TEE)时发现。如果DRT脱落则可引起相应的血栓栓塞,根据栓塞部位不同则会出现相应的临床表现。本研究根据严格的纳入与排除标准,最终纳入11篇文献(包括11项研究),共4603例Watchman封堵器成功置入,共发生DRT事件148例,DRT引起卒中事件的发生率为11.5%。

3. 1 异质性分析

图3 器械相关血栓与缺血性卒中/TIA的相关性Meta分析

图4 器械相关血栓事件的漏斗图

图5 器械相关血栓与缺血性卒中/短暂性脑缺血发作的相关性漏斗图

本研究纳入国内外研究,存在人种、手术操作、患者血栓风险、术者学习曲线、样本量、影像学手段、随访频次等差异,因此研究间存在临床异质性。本研究纳入各项研究MINORS评分为(10.64±1.29)分,其中包含对既往随机对照试验的回顾性研究,且各项研究均未规定影像学指标作为主要终点。缺乏基于DRT为研究终点的高质量的对照研究。但本研究剔除了样本量<100例患者的研究,并要求随访时间≥6个月,一定程度上减少了研究的异质性。

3. 2 Watchman封堵器LAAC术后DRT发生率及临床转归

成功置入Watchman封堵器的4603例患者中共148例出现DRT事件,Meta分析结果显示Watchman封堵器置入术后随访过程中DRT事件发生率为3.0%。图3显示各项研究DRT发生率存在一定的异质性。DRT发生率波动较大,可能是由于样本量不同,缺乏对DRT影像学的统一定义,DRT检测的影像学手段不同,影像学随访频次不同。虽然TEE是DRT诊断的金标准,但其对器械表面薄层血栓的判断仍具有难度致使DRT的发生率可能被低估,且各项研究均未规定影像学指标作为主要终点。DRT脱落是否引起血栓栓塞事件的发生仍存在争议[3-4]。本研究Meta分析结果显示,Watchman封堵器LAAC术后DRT组患者发生缺血性卒中/TIA的危险度为3.57(95%CI2.13~6.00),提示DRT的发生可能增加缺血性卒中/TIA的风险。尽管如此,绝大多数发生DRT的患者(88.5%)没有发生缺血性事件,且纳入研究报道的大部分缺血性事件(90.4%)发生于未发生DRT的患者。因此,仍需后续对LAAC术后缺血性事件的潜在机制进行探索。随着LAAC在国内外例数的快速增长,单凭DRT似乎还不足以解释大部分缺血事件的发生。尽管如此,DRT的发生仍增加随后发生缺血性事件的风险,因此术后应嘱咐患者定期随访并给予适当防治措施。

3. 3 不足及展望

目前有关Watchman封堵器LAAC术后DRT的国内外研究仍然较少,且无基于DRT的随机对照研究,因此纳入的11项研究均为队列研究或病例对照研究,存在临床异质性,同时缺乏以Watchman封堵器LAAC术后DRT为研究终点的前瞻性观察性研究,导致本研究纳入文献的设计类型证据能力欠佳,合并分析的借鉴意义不充分。因此,亟需开展国内外相关的临床研究以便更好地认识Watchman封堵器LAAC术后DRT的危险因素、临床转归及制定相应的治疗策略。

4 结论

Watchman封堵器LAAC术后DRT发生率为3.0%(95%CI2%~4%)。Watchman封堵器LAAC术后DRT的发生,增加3.57倍的缺血性卒中/TIA风险。

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