肝硬化背景下CEUS对早期肝癌及增生结节的诊断及价值分析

闫 娟 刁 杰 米 佳

肝硬化是由于多种慢性进行性肝疾病共同作用的结果，在病理上主要表现为肝细胞变性坏死、肝细胞结节状再生、纤维结缔组织增生等[1]。而随着病程的进展，可逐渐导致肝实质广泛破坏、纤维化加重，诱发肝癌及增生结节的发生[2]。肝癌是临床上比较常见的恶性肿瘤，具有很高的死亡率，早期诊断主要依赖各种影像学方法和血清甲胎蛋白的检测[3-4]。但是由于肝癌及增生结节的超声表现缺乏特异性，导致在临床上容易出现误诊与漏诊情况[5]。当前研究显示肝硬化背景下局灶性病变的血流分布特征是鉴别肝癌及增生结节的重要依据，特别是超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)不仅可实时显示病灶内血流灌注情况，而且还可分析病灶的血流动力学状况，可对病灶内微循环状态进行定量评估[6-7]。特别是超声造影可观察某一病灶造影剂进入及流出的全过程，从而提高鉴别诊断效果[8-9]。本文具体探讨与分析了肝硬化背景下CEUS对早期肝癌及增生结节的诊断及价值，希望为临床诊断提供有力帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2018年1月至2019年5月选择肝硬化合并局灶性病灶患者60例，纳入标准：经病理证实为肝肝硬化合并局灶性病灶；临床与影像学资料完整；年龄30～70岁；患者知情同意并签署同意书；医院伦理委员会批准了此次研究。排除标准：临床与影像学资料缺乏者；妊娠与哺乳期妇女；入院前已接受相关治疗的患者。其中病理诊断为肝增生结节18例(结节组)，肝癌42例(肝癌组)。

1.2 超声造影方法

使用美国 GE LOGIQ E9超声诊断仪，探头频率3～5 MHz，内置声学造影成像技术及定量分析软件，造影剂选择声诺维(SonoVue)。

患者取仰卧位，而后可取左侧卧位或坐位，常规扫查肝脏，主要观察病灶的位置、边界、内部回声、血流状况等指标，选取需要的图像进行保存与分析。选取常规超声独立病灶显示清晰的切面，转换至超声造影模式，抽取2～4 ml造影剂快速注入患者肘静脉，然后用5 ml生理盐水冲管，在注射造影剂的同时启动超声诊断仪计时器，实时观察病变结节的增强时相及灌注模式。造影结束后，导出造影动态图像并分析。肝脏造影后的血管相分为动脉相(10～30 s)、门脉相(31～120 s)和延迟相(121～360 s)。

由2名经验丰富从事超声造影诊断工作的医生共同分析超声特征与造影参数，并进行鉴别诊断，当遇到意见不一致时，询问主任医师进行判定。

1.3 观察指标

①记录两组患者不同时相的增强程度，分为高增强、低增强和等增强。②记录两组超声造影时间-强度曲线定量参数，包括起始时间、达峰时间、峰值强度、曲线尖度与曲线下面积。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 一般资料对比

结节组的性别、年龄、病灶直径、体重指数、病程、AFP值与肝癌组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料对比

2.2 增强强度对比

肝癌组超声造影动脉期、门脉期、延迟期的增强强度与结节组对比差异都有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组各时相增强程度对比(例，%)

2.3 超声造影定量参数对比

肝癌组的超声造影起始时间、达峰时间都显著低于结节组(P<0.05)，峰值强度、曲线尖度与曲线下面积都显著高于结节组(P<0.05)。见表3。

2.4 诊断价值

在60例患者中，超声造影诊断为肝增生结节20例，肝癌40例，为此超声造影对肝癌及增生结节的诊断敏感性与特异性为94.4%和92.9%。见表4。

表3 两组超声造影定量参数对比

表4 超声造影对肝癌的诊断敏感性与特异性/例

3 讨论

肝癌在临床上具有很高的发病率与死亡率，病毒感染、亚硝胺类物质、肝硬化、酒精等多种因素均可造成肝癌的发病[10-11]。我国大多数肝癌是由肝硬化结节逐步发展而来，因此重视并提高肝硬化背景下增生结节与肝癌的鉴别诊断水平，对改善患者预后具有重要价值[12]。目前对于肝癌及增生结节的诊断方法有CT、MRI、超声、AFP检查等，其中CT、MRI等影像手段价格较昂贵作为常规诊断手段难为患者所接受，但AFP在临床上诊断肝癌时容易出现假阳性或假阴性现象[13]。

现代研究显示肝硬化背景下肝癌的发生是1个逐渐演变的过程，主要表现为微血管滋养模式改变与结节内异常血管生成等，准确识别上述特征有助于鉴别诊断[14]。常规超声诊断可检测病灶内部血供情况，但是容易受到瘤体较小、肝硬化背景、仪器灵敏度等影响，均易发生漏诊和误诊[15]。超声造影剂的微气泡直径小，有良好造影作用，性能稳定，半衰期长。由于不同病灶组织的对造影剂摄取的不同，也为超声造影的鉴别诊断提供基础[16-17]。其中微泡成像造影剂经外周静脉注射后进入全身血液循环，增强了病灶的回声和血流信号，可增强血流信号，也能增强组织的灰阶显像，提高信噪比，显示出该病灶区血管容量的信息[18]。本研究显示肝癌组超声造影动脉期、门脉期、延迟期的增强强度与结节组对比差异都有统计学意义。从机制上分析，肝癌的微血管密度大，且90%由肝动脉供血，在病灶内造影剂开始轮廓清，之后可逐渐增强[19]。不过肝硬化增生结节的组织学成分较复杂，且血供构成不同，少数病灶可呈现不均匀强化，使得增生显著区域血供较少所致[20]。

由于肝癌及增生结节内血流速度较低以及超声诊断仪检测低速血流的敏感性有限，故常规超声识别和鉴别诊断肝癌及增生结节有一定局限性[21]。超声造影可利用造影剂所产生的高强度谐波信号，显著提高病灶内微小血管的检出率，可显示低速血流，故可对肝硬化局灶性病变进行定性诊断[22]。超声造影可选择性地接收来自造影剂的的谐波信号，可得到信-噪比较高的造影增强图像，也通过观察微循环中微气泡回声变化特征，可得到局部组织灌注信息，从而达到提高病灶组织的定性诊断率及检出率[23]。本研究显示肝癌组的超声造影起始时间、达峰时间等都显著低于结节组，峰值强度、曲线尖度与曲线下面积都显著高于结节组。从机制上分析，肝癌的动脉供血及血管畸形导致超声造影早期微泡灌注流量大，峰值强度高，达峰时间快，流速快[24]。而肝增生结节的造影模式相对多样化，主要以门静脉供血，大多数表现为“慢进慢出”的增强模式，可使得门脉期造影剂仍持续缓慢注入[25]。但本研究限于研究样本的不足，另外超声造影可受病灶大小、回声、位置等因素影响参数值，也会存在漏诊情况，将在后续研究中进行深入分析。

总之，肝硬化背景下超声造影可通过识别增强模式和定量造影参数等，提高早期肝癌及增生结节的鉴别诊断价值。