器官移植患者围手术期序贯性皮肤干预效果的相关性

蔡丽萍，向建文，王胤佳，李 敏，徐丽萍，蒙 旭

（昆明市第一人民医院甘美医院/ 昆明医科大学附属甘美医院内分泌科，云南昆明 650231）

随着现代医学发展不断取得突破，器官移植范围日益广泛，成功率越来越高，接受器官移植的患者日益增多，器官移植被誉为20 世纪最引人瞩目的医学事件之一。昆明市第一人民医院率先在云南省开展DCD 器官移植，迄今为止已成功完成DCD 器官移植700 余例，引起了国内外广泛关注及权威机构的认可及好评，但也给护理工作带来了挑战：由于患者手术持续时间、麻醉制动、血流动力学的改变等高危因素均难以干预[1]，易发生压力性损伤，一旦发生压力性损伤将增加患者的痛苦、延长住院时间，也会大幅增加患者的医疗费用及护士的工作量[2]。近年来，器官移植患者围手术期压力性损伤问题获得愈来愈多重视。2017年1 月昆明市第一人民医院被市卫计委批准成立昆明市器官移植护理技术中心，由器官移植涉及科室肝胆科、心胸外科、泌尿外科、眼科、手术室、ICU、院伤口管理组组成，其主要工作任务中，降低器官移植患者围手术期压力性损伤发生率是中心的工作重点，自2017 年10 月起对器官移植围手术期患者实施序贯性皮肤干预，包括建立评估标准、预防措施、治疗、护理照护标准、质量控制标准，有效减少了发生压力性损伤的风险，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法，选择2018 年4 月至2019 年10 月在昆明市第一人民医院医院接受DCD 器官移植手术患者100例作为研究对象，随机分为对照组、治疗组。纳入标准： （1） ≥18 周岁；（2）DCD 肝移植、DCD 肾移植；（3） 第一次进行DCD 器官移植患者。排除标准：（1） 术前皮肤受压处有3 期或3 期以上压力性损伤患者；（2） 患有严重皮肤病影响皮肤观察患者；（3） 手术期时间≤3 h 患者。对照组患者50例，其中肾移植36例，肝移植14例，男40例（80%），女10例（20%），平均年龄（44.02±12.03） 岁，平均身高（166.75±6.86） cm，平均体重（63.29±12.32）Kg，术前最后一次体温（36.48±0.23） ℃，收缩压/ 舒张压（134.69±21.66）/（83.78±18.28）mmHg，Braden 评分（22.55±1.25） 分，白蛋白（38.87±10.78） g/L，血红蛋白（38.87±10.78） g/L，血小板（161.59±66.48） ×109/L，凝血酶原时间（12.70±4.48） s，血糖（6.30±2.52） mmol/L。治疗组患者50例，其中肾移植36例，肝移植14例，男36例（72%），女14例（28%），平均年龄（45.36±10.21） 岁，平均身高（166.52±6.35）cm，平均体重（60.63±9.26） Kg，术前最后一次体 温 （36.58 ±0.26） ℃，收缩压/ 舒张压（136.56±24.94）/（84.40±16.64） mmHg，Braden评分（21.56±3.58） 分，白蛋白（44.87±11.31）（g/L），血红蛋白（112.80±3.36） g/L，血小板（166.78 ±102.35） ×109/L，凝血酶原时间（13.45±5.15） s，血糖（6.53±2.82） mmol/L。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 方法

1.2.1 观察组 50例选用传统的围手术期照护标准。传统围手术期护理：（1） 使用Braden 评估量表进行术前风险评估；（2） 临床护理单元对存在压力性损伤高危风险患者实施术前常规皮肤干预措施；（3） 手术室采取常规皮肤干预措施（水毯使用、骶尾部、腘窝、足跟海绵、水胶体进行衬垫）。

1.2.2 治疗组 50例针对手术前期、手术期、手术后期各期实施序贯性皮肤干预，包括建立评估标准、预防措施、治疗护理标准、质量控制标准，进行标准化、流程化的序贯性皮肤干预。

手术前期（从决定患者手术到患者送至手术室），此阶段责任护士按昆明市第一人民医院《压力性损伤评估报告制度》 运用“Braden 风险评分量表”对患者进行皮肤压力性损伤风险评估、筛查，对存在高危因素的患者根据其病情制定针对性的风险预防措施：（1） 责任护士填写《护理安全告知书》告知患者及家属并签字，做好健康宣教，床头患者信息有压力性损伤警示标识，交班；（2）填写预防压力性损伤措施表并落实；（3） 体位活动护理：指导患者1～2 h 翻身一次并进行关节活动，移动时正确使用移动技巧；（4） 减少摩擦力和剪切力：保护摩擦处皮肤，半卧位时床头抬高≤30°，每班检查皮肤情况，尤其是受压部位；（5） 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，及时清除呕吐物、汗液、分泌物、大小便，保持床铺、衣物清洁干燥平整，留置导尿管或尿套，使用纸尿片或纸尿裤，大便失禁者安装造口袋或正确使用收集器材；（6） 局部减压，使用压力减缓用具:防压现代敷料，气垫床、翻身床、海绵垫等减压，使用软枕保护易受压部位；（7） 营养支持：指导适宜的热量和蛋白质的食物摄入；（8） 术前当日在患者骶尾部、双足根部皮肤贴有边泡沫敷料保护受压皮肤。

表1 两组器官移植患者一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data of organ transplant patients between the two groups（）

表1 两组器官移植患者一般资料比较（）Tab.1 Comparison of general data of organ transplant patients between the two groups（）

手术期（从患者被送至手术室到患者手术后被送入复苏室），手术室护士在患者术前1 d 完成术前访视，评估患者皮肤特点及患者全身状况，若患者术前有皮肤压力性损伤，即时上报护士长。护士长或护理组长指导术中防压护理及创面处理，术前按《手术病人护理交接单》和病房护士进行皮肤情况交接。在手术室按医院《压力性损伤评估报告制度》运用“Waterlow风险评估量表”进行皮肤压力性损伤风险评估、筛查，对存在高危因素的患者积极采取针对性的风险预防措施： （1）护士对患者及家属进行告知术中可能发生不可避免压伤，并在手术室Waterlow 压疮风险评估表对家属告知栏内签字；（2） 检查骶尾部、双足根部皮肤是否有边泡沫敷料保护，根据手术体位评估患者受压部位，增加受压部位的干预措施使用压力减缓用具：如水垫、气垫、果冻凝胶垫等。头部枕头圈，颈下垫软垫保护颈椎，骶尾部垫通用方垫，双足踝部垫跟骨垫；双上肢外展不超过60 度，下垫凹形体位垫。骶尾部及双足踝部皮肤不直接接触体位垫，用开刀巾平整衬垫；（3） 保暖：注意监测及控制术中体温及观察血压变化。术前手术床铺置有加热功能的气垫或水毯，使用暖风机、盖被、输液加温至37 ℃左右、冲洗液加温等，同时加垫布巾、使用防水手术巾等防止术中浸湿消毒区域以外皮肤；（4） 术中注意体位观察与护理，采取安全稳固的肢体功能位，良好暴露术野，巡回护士在不影响手术的情况下进行受压部位放松；（5）严密、动态评估患者皮肤情况，特别是与导管、导联线、指脉氧夹等医疗器械接触部位，及时采取有效措施并记录；（6） 术后再次对患者皮肤进行评估，检查皮肤各受压处是否完好并记录。

手术后期（患者从复苏室被送入ICU、外科病房至患者出院），此阶段主要在ICU 或外科病房进行。手术结束后巡回护士评估患者全身皮肤情况、受压部位皮肤情况，针对手术后皮肤存在风险、特殊手术体位、手术时间长、术中采取预防性措施，与相关科室护士重点交接[3]，ICU、外科病房护士对患者皮肤进行连续性的评估，制定快速康复术后活动护理计划，加速患者的术后康复，避免并发症发生。术后第一个48 h 指导患者在床上进行四肢活动，练习深呼吸、咳嗽、坐起等动作，第三天鼓励患者下床活动，记录活动时间。ERAS 提倡早期活动促进肌肉骨骼系统、呼吸系统等多系统功能恢复，可预防肺部感染、压疮和深静脉血栓形成[4]，避免术后压力性损伤的发生。

1.2.3 质量控制 实时跟踪监控加网络化管理是保证序贯性皮肤干预措施是否有效落实的最根本手段。（1） 通过HIS 系统护理管理平台建立三级压力性损伤网络监控：科室护士长（I 级监控），大科护士长、伤口护理小组（Ⅱ级监控），护理部（Ⅲ级监控）；（2） 将器官移植围手术期患者压力性损伤发生率护理敏感指标纳入外科病房、手术室、ICU 护理质量管理；（3） 科室护士长或护理组长在护理管理平台填报本科室压力性损伤情况；（4） 病房、ICU 护士长对科室护士压力性损伤的预防和处理措施进行指导、督查；（5） 术后3 d 手术室护士长或护理组长完成对手术患者是否发生急性压力性损伤的跟踪记录，完成对该患者压力性损伤监控的一级跟踪管理；（6） 发生手术急性压力性损伤，病区或ICU 护士长由0A 内网系统24 h 内上报大科护士长、院伤口护理管理小组、护理部，护理部通过护理管理平台全面了解器官移植围手术期患者压力性损伤情况，完成对急性压有力性损伤预控患者的二、三级跟踪管理；（7） 护理部不定期对全院临床科室进行某时段住院患者压力性损伤现患率横截面调查，了解科室压力性损伤及上报情况，避免科室瞒报、漏报、不报。

1.2.3 评判标准 围手术期皮肤压力性损伤分期，采用2016 年美国压力性损伤顾问小组（national pressure ulcer advisory panel，NPUAP） 发布的压力性损伤分期标准[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 软件包进行统计分析。术前一般资料为计量资料，选用独立样本t 检验比较两组数据差异性。术后压疮发生情况属于计数资料，选用卡方检验比较两组差异性。相关分析中，既有计数资料又有计量资料，选用Spearman 相关分析方法进行分析。

2 结果

2.1 两组器官移植患者发生压伤情况

对照组肝移植患者发生2 期压力性损伤8例，肾移植患者发生1 期压力性损伤3例；治疗组肝移植患者发生1 期压力性损伤患者1例，2 期压力性损伤患者2例，肾移植患者未发生，见表2。对照组未发生压伤39例，发生压伤例数11例，占22.0%；治疗组未发生压伤47例，发生压伤例数3例，占6.0%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组器官移植患者发生压伤情况［n（%）］Tab.2 Comparison of the incidence of stress injury between two groups of organ transplant patients［n（%）］

表3 两组器官移植患者发生压伤情况［n（%）］Tab.3 Comparison of the incidence of stress injury between two groups of organ transplant patients［n（%）］

2.2 两组器官移植患者术后发生压力性损伤相关因素

对照组中：与术后发生压力性损伤有较强相关性的因素是：年龄，Braden 评分（术前）、Waterlow 评分、手术类型、手术时长（h）。治疗组中：与术后发生压疮有较强相关性的因素是：年龄，Braden 评分（术前）、手术类型、术后第一次活动时间，见表4。

表4 发生压力性损伤的相关因素分析Tab.4 The analysis of the related factors of stress injury

3 讨论

器官移植患者因病情特殊，在实施治疗的过程中存在较高的皮肤压力性损伤的危险因素，如发生围手术期急性皮肤压力性损伤会直接导致治疗费用及住院天数增加，同时影响患者的疾病康复。

通过研究笔者发现，器官移植患者围手术期序贯性皮肤干预能有效降低围手术期皮肤压力性损伤发生率，有效实施器官移植患者围手术期序贯性皮肤干预后，治疗组患者压力性损伤发生率为6%，明显低于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05。昆明市第一人民医院自2016 年1 月至2017 年8 月，收集了68例接受器官移植患者（主要是肝移植患者） 数据，结果在围手术期发生皮肤压力性损伤患者为26例，压力性损伤发生率为38.2%。围手术期压力性损伤占院内获得性压力性损伤的较大比例[6]，所以如何降低器官移植患者围手术期压力性损伤发生率是我院器官移植护理技术中心的工作重点。昆明市第一人民医甘美医院器官移植护理技术中心自2017 年10 月起对器官移植患者围手术期实施序贯性皮肤干预，通过对器官移植患者围手术期序贯性皮肤干预，形成评估标准、预防措施、治疗护理标准，质量控制标准，体现专业护理能力及水平，提高护理质量。

本研究显示：与术后发生压力性损伤有较强相关性的因素是：年龄，Braden 评分（术前）、Waterlow评分、手术类型、手术时长（h）。治疗组中：与术后发生压疮有较强相关性的因素是：年龄，Braden 评分（术前）、手术类型、术后第一次活动时间。

研究显示：Braden 评分、Waterlow评分对发生压力性损伤具有相关性（P＜0.05），与临床评估数据相符。国内外压疮预防指南一致推荐：压疮危险因素的准确评估是制定有效预防和治疗策略最为关键的步骤[7]。昆明市第一人民医院压力性损伤管理规范《压力性损伤评估报告制度》 中严格要求护士对所有患者采用信度、效度较高的Braden评分量表（病房、ICU），Waterlow 评分量表（手术室），对患者皮肤进行评估，筛查出压力性损伤高危患者。Braden 评分≤18 分[8]、Waterlow 评分≥10 分[9]即存在发生压力性损伤的危险因素，所以准确评估、判断是压力性损伤风险预警的关键。昆明市第一人民医院每年对全院护士进行统一培训，要求护士掌握Braden、Waterlow评分量表的评分内容和评分标准，护士长、伤口小组不定期检查临床护士对评估量表掌握、使用情况，以保证评估准确、客观。针对存在高危因素患者对照组采取常规防压护理措施；治疗组实施序贯性皮肤干预，尤其在术前使用有边泡沫敷料保护骶尾部、双足跟部，有研究[10]表明：亲水性泡沫敷料、薄膜类敷料及水胶体敷料等医用胶粘剂的正确选择与规范使用可降低皮下组织所受的剪切力减少表皮压力，有效的减少了压力性损伤的发生率，治疗组每例患者术前骶尾部、双足跟部均予有边泡沫敷料保护，有效的降低了压力性损伤的发生率。

研究还发现[11]：对照组、治疗组压力性损伤均发生于骶尾部、双足跟部，与唐绪容，周蓉等[8]报道一致，因人体结构中最突出的骨结构为骨盆及跟骨，器官移植患者骶尾部、双足跟部在术中易发生压力性损伤。

研究显示：手术类型、手术时长是术中、术后发生压力性损伤的主要影响因素，对照组、治疗组其中肾移植36例，肝移植14例，肝移植手术在手术难度上较肾移植大，所以手术时间较肾移植时间长。手术时间是导致术中压力性损伤发生的重要危险因素，手术时间超过2.5 h 是压疮发生的高危因素，手术进行4 h 以上患者出现压疮的概率达到21.2%，且每延长0.5 h 发生率上升33%[12]。本研究在分析手术类型对发生影响因素相关系数（r），对照组为0.53（P＜0.05）、治疗组为0.41（P＜0.05），提示在两组中，手术类型与发生压力性损伤有显著相关性。对照组肾移植平均手术时长（4.26±0.85） h，肝移植平均手术时长（11.47±1.02） h；治疗组肾移植平均手术时长（3.73±0.48） h，肝移植平均手术时长（10.25±1.54） h，P值均＞0.05，差异无统计学意义，表明两组手术时长相仿。但在进行相关性分析时对照组r=0.48，P＜0.05，提示有显著相关性；与之相对的治疗组r=0.24，P＞0.05，未有显著相关性，以上数据表明：经过序贯性皮肤干预治疗组的患者有可能减少术中压力性损伤的发生。本研究显示：对照组肝移植患者发生2 期压力性损伤8例，肾移植患者发1 期压力性损伤生3例；治疗组肝移植患者发生2 期压力性损伤患者2例，1 期压力性损伤生1例，肾移植患者未发生。肝移植患者术后发生压力性损伤可能与术中通血后门静脉血流低灌注有关[13]。且肝移植手术时间长，术中供肝须冰屑低温保存，供受体门静脉吻合过程中需要低温液灌注等特点，大幅增加了肝移植术中压力性损伤的易发性[14]，肝移植手术较肾移植手术更易发生压力性损伤，提示在肝移植患者围手术期更应重视患者皮肤的评估、判断，通过围手术期序贯性皮肤干预，有效降低压力性损伤的发生。

研究显示，术后第一次活动时间（h） 对发生压力性损伤具有相关性，对照组相关系数r=0.14，P＞0.05 无显著相关性，而治疗组相关系数r=0.36，P＜0.05，有显著相关性，说明在序贯性皮肤干预中快速康复治疗计划的早期活动可有效降低压力性损伤的发生，与郭宪民唐婉王秀荣报道一致[14]。

根据临床经验，笔者认为器官移植患者的体重、血清白蛋白（g/L）、T℃（血流阻断、开放时）、术后下床时间（d），是发生压力性损伤的相关因素，但本研究数据统计分析发现，结果未显示有显著相关性，考虑与入选标准有关，笔者将进行进一步研究验证。

随着移植医学的不断发展，开展的手术从技术上、难度上都达到了新的高度，在被移植患者身体条件选择上，适应症及条件也更加宽泛，这将器官移植围手术期的护理技术推向了更高的要求。但是到目前为止在器官移植临床围手术期的护理过程中并没有形成相应的系统化的、序贯性的皮肤护理方案运用于临床护理工作，缺少对患者皮肤管理的系统性指导标准。本研究对器官移植患者从病房-手术室-ICU-病房进行序贯性皮肤干预，包括对皮肤的评估、判断、预防及相应的护理、治疗，术后活动快速康复计划、质量控制，形成成系统化、标准化的序贯性皮肤护理方案，并在临床护理工作中推广运用。同时病房、ICU、手术室将压力性损伤发生率作为护理敏感指标纳入器官移植围手术期皮肤质量管理，建立了一套完善的护理敏感质量指标评价体系，规范了器官移植围手术期护理质量评价要素及标准，为保障患者安全提供管理工具。护理人员能够运用有效的围手术期皮肤压力性损伤风险评估工具，进行有效风险干预，降低器官移植患者围手术期压力性损伤发生率。笔者通过护理专业研究，探索和改善护理服务的品质，深化优质护理，为患者提供满意、优质的护理照护，有效降低围手术期皮肤压力性损伤发生率，提高移植患者围手术期护理质量，促进皮肤压力性损伤护理质量改进，提高患者满意度。

对器官移植患者围手术期进行针对性的皮肤干预，达到减少或减轻皮肤问题，尽可能规避因围手术期获得性皮肤压力性损伤影响患者的疾病康复及增加治疗费用、延长住院天数。国内见相似的文献报道，但未见到云南省内对器官移植患者围手术期受压皮肤干预对压力性损伤发生的相关性研究相同的文献报道。通过此研究昆明市第一人民医院建立了标准、规范的围手术期皮肤压力性损伤评估标准、预防措施、治疗标准及实施流程、质量控制标准，旨在指导临床护士规范正确照护此类患者，探讨有关皮肤压力性损伤预防科学、合理的管理规范，以期为建立围手术期压力性损伤标准化预防措施，保障护理质量提供参考。

降低器官移植患者围手术期皮肤压力性损伤的发生率不是一个简单的护理环节，而是整个观念的转变，文化的转变，需要医院管理人员、医护人员、甚至包括患者家属的共同参与。