多种新型教学方法在普外科见习教学中的应用

唐浩然，任宗芳，吴雪松，陈 实，普兆凯，廖 陈

（1） 昆明医科大学第二附属医院胃肠一科；2） 重症医学科，云南昆明 650101）

普外科是外科学各分支学科中的重中之重，也可以说是临床医学的基础性学科之一，它涉及的器官多，疾病广，而且在普外科疾病的诊治中还必须涉及诸如妇科、产科、泌尿外科甚至血液内科等多个学科疾病的鉴别诊断和综合治疗，因此普外科的教学一直是医学临床教学中的重点。

而见习教学是医学生从单纯的理论学习阶段到临床工作阶段的过渡，能否在见习期间顺利完成两个阶段角色的转变，从而适应今后的临床实习及毕业后的临床工作对我国的医学教育质量具有关键性的影响[1]。

目前的见习教学基本是学校布置教学大纲，布置教学任务，其内容仅包括各班级在临床科室的见习时间及见习课所需要完成的教学部分，而没有提供具体的教学课程安排及教学方法。实际见习教学的方式、具体内容完全由带课教师自行安排。而事实上各医学院校也没有就应该采用取何种教学方法达成共识。这种缺乏规范的见习教学必然导致各院校，各年级医学生接受的见习授课都不同，教学质量也就难以保证[2]。

事实上这一问题已经早已引起了广大医学教育工作者的关注，各项关于传统教学方法与国际上流行的新型教学方法在见习教学中的效果对照研究报道层出不穷[3-5]，研究结果基本都表明新型教学方法效果优于传统教学方法，也有不少学者提出了将各种新的教学方法与多媒体、3D 影像等科技手段相结合的新尝试，都取得了不错的效果[6-7]。然而目前还没有各种新型教学方法之间见习教学效果的对照研究。

因此作者尝试分别采用目前国际上公认有效的新型教学方法（1） PBL 教学法（Problem-based learning）；（2） SP 教学法（Standard patients）；（3） CBL 教学法（Case-based learning）：（4） TBL教学法（Team-based learning） 来进行普外见习教学，并比较这几种教学方法的效果。

同时作者在对这四种教学方法进行深入了解后认为PBL 教学法与TBL 教学法这两种方法的设计思路和教学流程基本相同，所不同的是PBL 教学法只提出临床问题，而TBL 教学法既提出问题又提供设计好的病例及其资料。而且之前已经有很多把不同教学方法联合在一起的探索报道[3，5，8]，因此可以尝试将PBL 和TBL 整合为一种教学方式。

由此，作者将目前流行的新型教学方法归纳为三种： （1） PBL/TBL 教学法；（2） SP 教学法；（3） CBL 教学法，将参与普通外科临床见习的昆明医科大学2017 及2018 级临床医学专业本科学生共150 名随机分成三组，分别以以上三种方法进行见习教学，并比较三组学生的教学效果。现总结报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

以昆明医科大学2018 级临床医学专业本科见习学生150 人为研究对象，其中男生67 名，女生83 名。按见习课表的分组随机分为三组，分别是A 组（50 人）：以PBL/TBL 教学法教学；B 组（50人）：以SP 法教学；C 组（50 人）：以CBL 法教学。其中A 组中，男生22 人，女生28 人平均年龄（22.37±1.14） 岁；B 组中，男生24 人，女生26 人，平均年龄（21.85±1.42） 岁；C 组中男生21 人，女生29 人，平均年龄（21.65±1.12） 岁。三组学生的基本资料对比上差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 见习课程和授课教师安排

三组学生的教学内容、顺序及课时均按照《外科学》 （第八版） 教学大纲中普外科相关教学内容安排。授课教师也为同一名教学经验丰富的讲师职称教师。

1.3 教学方案设计

A 组（PBL/TBL 组）：教学过程为（1） 课前预习：课前一周将本次见习内容告知同学，同学们可以通过复习教科书、查阅课外书及上网搜索相关知识等多种途径学习见习内容。每次课前预留10min温习、总结授课内容；（2） 教学分组：根据每个见习小组总人数不同（一般10～15 人） 将见习同学临时分为3 组，每组3～5 人，分组方式为自由组合以保证团队协作性，并要求每组推选出一名同学为组长，组长负责组织协调及总结发言；（3）见习教学：授课教师选取3 个本次教学疾病的临床病例，提供病例资料，包括病史、检查资料、治疗记录等，每组同学负责一个病例的学习，要求从该病例的病史特点、诊断经过、治疗方法、治疗结果四个方面分别归纳，由组长汇总发言，其余同学补充。三组发言完成后由教师点评，指出每组组长发言中的不足，并针对发言过程中暴露的认识不足的知识点进行解说；（4） 课堂测验：为保证研究的有效，作者特意把课堂测验安排在课堂总结前进行，而且设计了完全符合普外科疾病临床诊治思路的调查问卷。问卷内容包括：病因（10 分）、典型表现（10 分）、诊断要点（20 分）、主要鉴别疾病（10 分）、手术指征（20 分）、主要术式（20 分）、并发症（10 分），总分100 分；（5） 课堂总结：最后由教师对本次教学疾病的诊治进行全面的总结，精讲本节课疾病的重点及难点内容，以加深同学对该部分知识点的认识。

B 组（SP 组）：教学过程为（1） 课前预习与A 组相同；（2） 见习教学：授课教师选取一名有一定临床经验的实习同学或规培医生课前进行培训，模拟患有本次授课疾病（如急性阑尾炎） 的患者（SP），让每名见习同学独立对标准化病人（SP） 进行问诊、体检，要求同学书面总结该病例的病史、需要做的检查、诊断及鉴别诊断、治疗方案。同学总结完成后教师针对每名同学的总结进行点评，指出每名同学诊治方案的优点和不足之处，使所有见习同学在听取自己及其他同学的点评时不断加深对该疾病诊治的认识；课堂测验及课堂总结与A 组相同。

C 组（CBL 组）：教学过程为（1） 课前预习；（2） 教学分组与A 组相同；（3） 见习教学：授课教师课前选取3 个与本次教学疾病内容相关的住院病例，事先与患者做好沟通，征得患者同意后让3组同学每组各负责一个病例的模拟诊治。同学们直接面对真实病例，独立完成问诊、体检（危重及围术期患者病史由家属配合完成），可以查看病例的各项检查、化验结果，但是不能查看病历、病程记录等主观记录以避免影响同学判断。每组同学需根据各自的接诊结果完成一个病例报告，报告必须包括（1） 病史/体检结果；（2） 检查/化验结果总结（尤其强调可以提出还需要完善哪些检查）；（3） 诊断/鉴别诊断；（4） 治疗方案（包括可以采用的术式及其并发症）。病例报告由各组组长汇报，组员补充。汇报完后授课教师进行点评；课堂测验及课堂总结与A 组相同。

1.4 教学效果评价

教学效果的评价采用客观知识考核与主观学生满意度调查相结合的模式。课堂总结前以问卷形式进行考核，考核内容如前所述，采用百分制（0～100 分） 计分。同时通过问卷调查让见习同学选择最满意的教学方式。

1.5 统计学方法

采用SPSS 软件19.0 版进行数据分析，计量资料以均数±标准差显示，采用单因素方差分析及多重比较分析，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 见习课考核成绩

A 组（PBL/TBL 教学法） 成绩87.02±7.29;B组（SP 教学法） 成绩86.73±7.52；C 组（CBL 教学法） 成绩89.93±5.98；单因素方差分析显示F（2，645）=13.946，P＜0.001，说明三种方法差异显著（表1）；进一步用多重比较分析显示A 组和B 组的差异不显著；B 组和C 组的差异显著；A 组和C 组的差异显著。由此可知C 明显优于A 和B，A 和B 差异无统计学意义。

表1 三组学生见习课考核成绩评分单因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

表1 三组学生见习课考核成绩评分单因素方差分析［（），分］Tab.1 Comparison of the students' score in the internship examination among the three groups by One-factor analysis of variance［（），score］

2.2 见习方法问卷调查

见习同学共150 人，选择A 组（PBL/TBL 教学法） 有29 人;选择B 组（SP 教学法） 有19 人；选择C 组（CBL 教学法） 有102 人。以卡方检验分析，卡方值82.12，自由度2，P＜0.001，说明三种见习方法的选择存在明显差异，选择C 组（CBL 教学法） 的同学远多于选择A 组（PBL/TBL教学法） 和B 组（SP 教学法），见表2。

表2 学生见习方法选择比较Tab.2 Comparison of student internship method selection

3 讨论

目前国际上公认有效的教学方法有以下四种：

3.1 PBL 教学法（Problem-based learning）

PBL 教学法的概念首先由加拿大的麦克马斯特大学提出。该方法以问题为先导，即由教师先提出临床问题，学生在教师的引导下，通过查阅资料、分析讨论、归纳总结来解决问题，从而培养学生的临床思维能力[9-11]。

PBL 教学法将课程的基础知识与临床特点整合，打破了基础与临床的界限，有助于学生将理论知识转变为诊治临床疾病的能力[10-12]。但是PBL 教学方法归根结底还是在教室中“想”，学生无法置身于实际的临床环境，缺乏对各类临床病人的接触，多少还有纸上谈兵的意思。

3.2 TBL 教学法（Team-based learning）

TBL 教学法是以团队协作为基础，老师讲授与学生讨论相结合的教学法。该方法能提高学生分析与解决问题的能力，变被动学习为主动学习，还能提高同学的团队协作能力[13]。TBL 教学法最大的优点在于相对“客观”，有分组讨论前后的测试结果做为客观依据，可以明确体现出分组讨论的学习效果[1]。但不可否认的是TBL 教学法与PBL 教学法具有相同的不足。

3.3 SP 教学法（Standard patients）

SP 教学法就是在授课时准备进行过相关培训的“标准化”正常人或临床病人来模拟病人。“病人”能够比较准确的描述疾病的临床症状，或回答与疾病相关的问题，学生自己发现问题并提出诊治意见，最后由授课教师进行总结和指导[14]。

SP 教学法中的标准化的病人提供的疾病表述比较典型，对尚未接触临床病人的学生而言更容易将学到的理论知识与病例连接起来；而且在当前医患关系比较紧张的局势下找到足够合适并且配合的临床病人日益困难，SP 教学法即能够让学生面对类似的临床环境，又能够避免激化可能存在的医患纠纷。但是SP 教学法难以解决“标准化”病人与实际病人的差异，可能造成学生“以病代人”，即将某种疾病的临床表现套入临床诊治，而缺乏对实际疾病表现复杂多变的认识。

3.4 CBL 教学法（Case-based learning）

CBL 教学法是在授课前由教师选取所授疾病的临床病例，教师提前告知学生预习。授课时让学生分组对准备好的临床病人进行问诊、查体、归纳总结并提出诊断思路与治疗方案。最后由教师针对每一组的发言进行评价、指导[15-16]。

CBL 教学法能于让学生直接与临床病人接触从而体验到真正的临床工作，而且教学流程符合正常的临床疾病诊治的程序，有利于能够培养学生的临床思维和能力[17]。但是由于一方面授课教师所在科室不一定在规定的教学时间有与所要讲授的疾病相同的临床病人，另一方面很多病人并不愿意配合，因此CBL 教学法无可避免的具有难以找到足够合适并且配合的临床病人的问题。

以上四种见习教学方法均是目前流行的新型教学方法，已经有大量研究证实这些方法的教学效果优于传统的授课式教学，每种方法也有各自的特色及优点，但是关于这些新型教学方法之间的比较研究却很少。本研究在同一批同学的见习教学中随机分组，采用不同的新型教学方法教学，使用相同的考核问卷评估教学效果，并使用相同的调查问卷让同学自由选择喜欢的见习教学方式。结果显示不论是考核成绩比较还是学生选择人数上CBL 教学法均明显优于其他三种教学方法。

综上所述，在普外科的见习教学中采用CBL教学法不仅客观上能达到最好的教学效果，而且主观上也最符合见习阶段学生接触真实临床病人的意愿，CBL教学法是普外科见习教学的最佳选择。