气管切开术后痰培养病原菌的分布及耐药性

郑志榕，邵瑞飞，赵世明，张艺馨，陈国兵

（云南省第一人民医院急诊ICU，云南昆明 650032）

气管切开是救治下呼吸道分泌物阻塞、喉梗阻的重要措施之一，但气道呈持续开放状态，同时因患者自身的易感因素，使用人工气道从而使呼吸道更为脆弱，再加之吸痰、气道检查等侵入性操作，极易并发下呼吸道感染[1]。下呼吸道感染是气管切开术后最常见的并发症，通常是被细菌、病毒、支原体等病原体感染引起[2]。治疗时必须明确引起感染的病原体以选择有效的抗菌药物[3]。为此，笔者对云南省第一人民医院2016 年1 月至2018 年12月收治的331例行气管切开术后的患者进行痰培养和药敏试验，分析病原菌的分布、变迁及耐药情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

严格参照原卫生部《医院感染管理办法》[4]要求，采集云南省第一人民医院2016 年1 月至2018年12 月收治的331例行气管切开术的患者，其中男246例、女85例，平均年龄（48.2±3.5） 岁。331例患者中，脑血管意外123例、脑外伤87例、慢性阻塞性肺疾病45例、心肺复苏后18例、脑炎20例、脓毒症18例、其它20例。其中没有做痰培养的68 人，做痰培养的263 人，其科室为康复科86例、神经内科ICU52例、综合ICU34例、急诊ICU33例、神经外科17例、呼吸内科ICU 16例、急诊内科监护病房13例、感染科7例、其它临床科室5例。采用无菌操作由吸痰器采集所得，以气管切开术后第一次痰培养结果为准。

1.2 细菌分离与鉴定

采用无菌操作由吸痰器所采集痰标本并及时送检；采用全自动微生物鉴定系统VTEK（法国生物梅里埃公司） 进行菌株鉴定；质控菌株：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853（云南省临床检验中心）。结合《全国临床检验操作规程》[5]，采用KB 纸片法对病原菌进行常规分离培养和鉴定，根据美国临床实验室标准化委员会 （NCCLS） 最新标准[6]判定细菌耐药性。

1.3 统计学处理

采用SPSS20.0 软件进行数据分析，计数资料采用例数和百分比表示。

2 结果

2.1 痰培养病原菌的分布及构成

云南省第一人民医院2016 年1 月至2018 年12 月收治的331例行气管切开术后的患者，其中没有做痰培养的68例，做痰培养的263例。在痰标本中，232例痰培养阳性，痰培养阳性率为88.2%。主要为革兰阴性菌，其中以鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌为主；革兰阴性菌感染占92.7%，鲍曼不动杆菌占32.3%，铜绿假单胞菌占26.7%，肺炎克雷伯菌占19.0%；金黄色葡萄球菌占7.3%，四者共占85.3%。3 a 来痰培养中未检出真菌。其体分布及构成比，见表1。

表1 2016 年至2018 年分离的病原菌分布及构成比Tab.1 Distribution and composition ratio of pathogens isolated from 2016 to 2018

2.2 痰培养药敏试验结果

鲍曼不动杆菌对替加环素较为敏感，2016 年耐药率为30.8%，但2017 年、2018 年耐药率分别为45.8%、64%，对替加环素的耐药率逐年增加；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率高，在2018 年耐药率为100%；对亚胺培南的耐药率3 a 来最高耐药率达91.7%。铜绿假单胞菌对阿米卡星高度敏感，2016 年至2018 年这3 a 来耐药率均在25%以下；对替加环素耐药率是100%；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率是逐年增加的；2016 年至2018 年亚胺培南的耐药率分别为73.7%、66.7%、60.7%，呈一个逐年下降的趋势。肺炎克雷伯氏菌对替加环素高度敏感，3 a 来耐药率在相对恒定的水平上；在头孢哌酮/ 舒巴坦的耐药率上2016 年高达81.3%，2017 年、2018 年耐药程度较2016 年明显下降；对碳青酶烯类抗菌素、阿米卡星较敏感，耐药率程度相同。金黄色葡萄球菌没有发现对替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，但耐甲氧西林葡萄球菌占64.7%，且常用抗生素对其治疗效果不佳，见表2～3。

表2 主要革兰氏阴性杆菌对抗生素的耐药率（%） （1）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （1）

表2 主要革兰氏阴性杆菌对抗生素的耐药率（%） （2）Tab.2 Resistance rates of major Gram-negative bacteria to antibiotics （%） （2）

表3 金黄色葡萄球菌对抗生素的耐药率（%）Tab.3 Resistance rates of Staphylococcus aureus to antibiotics （%）

3 讨论

气管切开是患者抢救的重要措施之一，它即能保障呼吸道的通畅，同时又能防治长期卧床的患者会经常出现的坠积性肺炎等。但气道的防御功能会因气管切开遭到破坏，使气管与外界环境直接相通，感染极易被诱发，严重的影响患者预后[7]。除了易发生下呼吸道感染外，还可出现像气管狭窄、气管食管瘘等相关并发症，使患者的住院时间被延长，加重家庭经济负担，增加患者的精神及心理压力[8]。本次研究结果提示：本院气管切开术后痰培养病原菌分离率达88.2%，与2013年报道的50%[9]明显增加。

目前气管切开术后肺部感染仍以革兰氏阴性菌为主，占92.7%。居病原菌首位的鲍曼不动杆菌占病原菌的32.3%，铜绿假单胞菌占26.7%，肺炎克雷伯氏菌占19.0%。鲍曼氏不动杆菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌已成为医院获得性感染的重要病原菌，由于其高度的耐药性，常引起重症监护病房医院感染的爆发流行[10]。革兰氏阳性菌均为金黄色葡萄球菌为主，占7.3%，革兰氏阳性菌痰培养阳性率占2018 年10.9%，较2016 年、2017年明显增加，2018 有4例为康复科患者占2018 年革兰氏阳性菌痰培养阳性的40%，考虑与床旁感染、交叉感染有关。232例行痰培养患者中检查真菌0例，与王定坤等[11]检出的6.1%真菌率明显下降，这可能与真菌在肺部的检出率较低及常规培养阳性率低有一定的关系[12]。

鲍曼不动杆菌对抗生素的敏感性都很低，其中对替加环素最为敏感，与2016 年CHINET[13]报道的8.7%明显增加，云南省第一人民医院最低耐药率为2016 年的30.8%，2017 年、2018 年对替加环素的耐药率呈逐年递增的趋势；2018 年对头孢哌酮/ 舒巴坦的耐药率为100%，与相关报道的37.3%[14]明显增加，在临床上经验性给药不应该考虑头孢哌酮/ 舒巴坦；对亚胺培南的耐药率达88%，对比2016 年CHINET[13]鲍曼氏不动杆菌对亚胺培南的耐药率68.6%明显升高，可能与目前碳青酶烯类抗菌素滥用导致耐药性增高有关，临床上应加强对碳青酶烯类抗菌素的使用管理；对妥布霉素的敏感率逐年增加，但耐药率仍高，未来耐药情况可继续跟踪。铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素高度敏感，曾有报道[15]通过对铜绿假单胞菌耐药性动态变化特征分析，结果显示由于对阿米卡星、庆大霉素等抗菌药物采取控制使用措施，减少用量，从而使其耐药菌株有所减少，耐药率有所下降；这与我院对阿米卡星、庆大霉素使用率低有关系；3 a 来对替加环素的耐药率均为100%，既往文献未找到相关报道，可继续追踪其相关性；对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率是逐年增加的；2016 年至2018 年亚胺培南的耐药率分别为73.7%、66.7%、60.7%，呈一个逐年下降的趋势，但对比2016 年CHINET[13]铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率28.7%是明显升高的。肺炎克雷伯氏菌对替加环素高度敏感，耐药率仅有18.2%；对碳青酶烯类抗菌素及阿米卡星较为敏感，耐药率均为34.1%，与相关报道[16]对碳青酶烯类抗菌素耐药率增加，碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌逐渐出现并在多地引起爆发流行[17]；在头孢哌酮/舒巴坦的耐药率上2016 年高达81.3%，2017 年、2018 年耐药程度较2016 年有明显下降；对其它抗生素的耐药率都要不同程度的下降。金黄色葡萄球菌没有发现对替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，对呋喃妥因高度敏感，对耐甲氧西林葡萄球菌耐药高达64.7%，常用抗生素对其治疗效果不佳。

本资料显示气管切开术后出现下呼吸道感染具有以下特点：气管切开术后痰培养病原菌阳性率高达88.2%。医院获得性感染痰培养仍以革兰阴性杆菌为主，检出率居前四位的是鲍曼氏不动杆菌（32.3%）、铜绿假单胞菌（26.7%） 和肺炎克雷伯氏菌（19.0%），金黄色葡萄球菌（7.3%），共占85.3%，3 a 来在痰培养中未检出真菌。鲍曼不动杆菌对抗生素的敏感性都很低，其中对替加环素最为敏感，但耐药率呈逐年递增的趋势，对头孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯类耐药率高；铜绿假单胞菌对阿米卡星、庆大霉素高度敏感，对替加环素的耐药率为100%，对头孢哌酮/舒巴坦及碳青酶烯类耐药率高；肺炎克雷伯氏菌对替加环素高度敏感，对碳青酶烯类抗菌素及阿米卡星较为敏感，对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较高；金黄色葡萄球菌没有发现对替加环素、万古霉素和利奈唑胺耐药的菌株，但对耐甲氧西林葡萄球菌耐药高达64.7%。下呼吸道感染是气管切开术后的常见并发症，其病死率高，治疗难度大，花费多。对于气管切开术后的患者，笔者想要有效的控制感染率及降低其耐药率，需要进行综合管理，在院感的预防和控制方面[18]，包括严格的手卫生管理、实施有效的隔离预防措施、避免交叉感染[19]、落实仪器设备及环境消毒清洁工作、控制暴发医院感染、去定植菌等相关防控措施，争取进行早期堵管；要做到对抗菌药物进行合理的使用和管理，针对不同科室、不同原发病、不同年龄选择不同的治疗方案、建立多学科之间协作管理模式以及进行相关的培训、教育和宣传[20]。早期完善痰培养和药敏试验，明确致病菌，采取降阶梯治疗策略，迅速控制感染，降低耐药率，提高患者的治愈率。