基层医院围手术期加速康复外科的麻醉管理

2020-06-12蒋霞艾迪

中国典型病例大全 2020年3期

蒋霞　艾迪

摘要：围手术期是指从病人决定接受手术治疗开始直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间。加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。

关键词：基层医院;围术期;加速康复外科;麻醉管理

【中图分类号】R730.9 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2020）03-095-04

围手术期是指围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，从基层医院就诊的病种来看围术期约在术前 5-7 天至术后 7-12 天。而加速康复外科（ERAS）是以循证医学证据为基础，以减少手术病人的生理及心理创伤应激反应为目的，通过外科、麻醉、护理、康复、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进病人康复。这一优化的临床路径贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后、出院后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念^[1]。本文对围术期基层医院加速康复外科的麻醉管理作一综述。

1.手术前麻醉准备

1.1.术前麻醉访视和评估基层医院麻醉人员相对较少，部分只具备常规设备。因此有效的术前访视是优化麻醉管理的先决条件^[2]。术前麻醉访视时，麻醉医师要与患者建立密切和谐的医患关系，全面了解询问病史：主诉、手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。除常规检查外，应对与麻醉有关的各部位进行全面仔细的有顺序的体格检查。进行美国麻醉医师协会（ASA）分级、气道及脊柱的基本评估，以指导麻醉方案的设计和管理。签署麻醉同意书。

1.2术前宣教进入基层医院就医者可能限于文化层次及生活环境影响，患者存在悲观、焦虑等心理应激，会干扰相关医疗措施的顺利进行。麻醉医师和手术室护士在术前应对患者及其家属采用图片、文字、模型等进行认真的宣教和辅导，这是ERAS得以顺利实施的首要步骤。宣讲的主要内容包括：（1）可能采用的麻醉方式，麻醉的基本过程和入室后将要进行的各种操作，;（2）麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案，术中可能根据病情和手术变化而改变麻醉方法;（3）讲明术后镇痛的必要性、优缺点、可能的费用。（4）讲解围术期患者及家属如何配合医疗护理工作，以促进患者术后康复，鼓励病人提问并热情解答，以缓解其焦虑、恐惧及紧张情绪，获得他们的理解配合，促进患者早日康复。

1.3术前戒烟戒酒吸烟可致组织氧合降低，伤口感染、肺部并发症增加及血栓栓塞等。一般戒烟至少2周才能减少术后并发症的发生;戒酒2周即可明显改善血小板功能，缩短出血时间，一般推荐术前戒酒4周^[3]。

1.4术前禁食禁饮基层麻醉医师都常规遵循术前12 h禁食，8h禁饮的传统方式。而禁食禁饮时间太长不利于维持机体各个系统的能量需要，将导致术后胰岛素抵抗。ERAS主张术前2～3 h予患者口服一定量葡萄糖或者清饮料（不含酒精类饮品），推荐术前6h起禁食固体食物，油炸高脂一般在8 h以上^[4]。因缩短禁食禁饮时间可以改善术前口渴、饥饿、烦躁，减少术后胰岛素抵抗发生率和手术诱导的分解代谢，维持氮平衡以及肌肉正常功能。减轻术后呕吐。

1.5 術前麻醉用药椎管内麻醉、神经阻滞等方式在基层医院应用较多，使用术前药物的主要目的是缓解患者焦虑、惊恐情绪，尽量减轻患者术中应激反应，稳定血流动力学以及降低术后并发症发生率，加速患者的早期康复。不管何种麻醉方式术前均不建议常规给予长效镇静和阿片类药物，可谨慎给予短效镇静药物。老年病人术前应慎用抗胆碱药物及苯二氮卓类药物，以降低术后谵妄的风险。术前合并有心血管病、糖尿病等其他疾病患者应根据病情和药物及时调整或术前停用等，必要时请内科会诊。以保证患者安全，降低术中术后并发症，加速康复。

1.6术前优化鉴于基层医院无血库，一般离血站都有一定的距离，如择期手术当Hb降低至≤70g∕L时需对贫血的原因进行评估并在术前进行相应治疗如输注红细胞悬液，纠正Hb至100g∕L，以使组织的供氧最大化^[5]。如急诊手术根据具体情况具体处理，以保证患者安全为第一位。术前如合并其他疾病在使用抗凝药或血小板及凝血相有明显异常时，需要相关科室会诊选择优化治疗方案，必要时转上级医院治疗。

2 手术中麻醉管理

2.1术日准备再次检查所备麻醉所需药品及物品是否齐全和完好，因为患者的安全是麻醉医师首要考虑的问题，麻醉事故通常与准备不足、观察不细或各种危象处理不当有关，防止事故发生的重点在于准备充分、防止仪器失灵和操作者的失误。连通各监护设备、麻醉机电源，依次接好并监测血氧饱和度、心电图、无创血压等。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱和度及呼吸数值等。

2.2 麻醉管理

2.2.1 快速通道麻醉技术加速康复外科提倡快速通道麻醉技术，包括硬膜外麻醉技术、区域麻醉技术和神经阻滞技术以及短效静脉或吸入麻醉药物的应用，是ERAS的重要组成部分^[6]。

2.2.1.1区域麻醉

局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉和椎管内比全身麻醉更能减少术后并发症的发生率而快速康复。而联合区域阻滞是基层医院常用的麻醉方式，可减少阿片类药物用量，从而促进患者术后快速恢复、早期胃肠道进食和下床活动。如采用蛛网膜下腔阻滞，选择合理的局麻药和辅助药可能缩短运动阻滞时间。硬膜外阻滞可有效阻断传入神经的刺激、抑制手术引起的应激反应，可有效地缓解疼痛，稳定血流动力学。沿手术切口线分层注射局麻药的浸润麻醉，可阻滞组织中的神经末梢。局部浸润麻醉可单独为一些浅表外科操作如腹股沟疝修补术、肛门直肠和乳腺手术等提供足够镇痛。应用局部浸润麻醉和适量应用静脉辅助药于腹股沟疝修补术患者具有更好的疼痛控制，更低的镇痛药物需求量，更少的阿片类药物不良反应如尿潴留等。

2.2.1.2全身麻醉

全身麻醉是快通道麻醉技术的重要组成部分，可增加患者舒适度、防止术中知晓。静脉注射丙泊酚是快通道麻醉诱导的最佳选择，可降低术后6h内PONV的发生率;吸入麻醉药七氟醚可缩短麻醉恢复时间;短效阿片类药物如芬太尼和瑞芬太尼常复合吸入麻醉药或丙泊酚以及区域阻滞，可使麻醉药物的用量最小化，促进患者恢复。

2.2.2.监测麻醉（MAC）

MAC是指麻醉医师参与局麻患者的监测和（或）对行诊断性或治疗性操作的患者使用镇静、镇痛药物，以解除患者焦虑及恐惧情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激反应，提高围术期的安全性和舒适性。MAC通常包括使用2%利多卡因混合0.5%罗哌卡因或0.5%布比卡因浸润或者周围神经阻滞的局部麻醉联合静脉注射小剂量咪达唑仑（1～3mg）和静脉输注丙泊酚（25～100μg/kg/min），静脉泵注右美托咪定（0.5～1.0μg∕kg）^[7]。但在使用过程中还需密切观察呼吸意识状况，确保上呼吸道通畅，防止呼吸系统并发症。

2.2.3麻醉监测常规监测心电图、血压、心率、脉搏血氧饱和度、体温、呼气末二氧化碳分压，根据患者及手术需要增加相应的特殊监测。在保障患者生命安全的前提下，术中对患者尽量使用影响小的无创或微创监测措施。监测应持续至手术结束将患者安全送回病房为止。严禁在患者手术未结束前及患者未離开手术间前收拾麻醉用品（如吸引器、螺纹管、面罩等）和抢救药品，或术中擅离职守。

2.3预防性抗生素的使用切开皮肤前30 min至1 h预防性应用抗生素有助于降低择期手术术后感染的发生率。如果手术时间>3 h或术中出血量>1000 mL，可在术中重复使用1次抗生素^[8]。

2.4 术中输液液体管理是麻醉管理中的重要组成部分，全麻时肌松药的使用或椎管内麻醉时均可引起外周容量血管扩张，导致血管内容量相对不足及低血压。低血容量可导致重要脏器低灌注，但补液过多会引起组织水肿，均可导致相关并发症。ERAS液体管理目标为尽量减少机体体液量的改变。对于无肾功能损害的患者，术中补液时可加入适当的人工胶体以维持血流动力学稳定和胶体渗透压，增加微血管血流量，保证组织细胞氧供。严格把握输血指征，尽量避免异体输血。在血容量补足的情况下，术中麻醉和术后硬膜外镇痛引起的低血压可使用苯肾上腺素或麻黄素等缩血管药物治疗，维持术中血压不低于术前基线血压20%^[9]。

2.5术中体温部分非全麻患者术中感受最深的就是寒战。手术时间过长、伤口暴露与术中冲洗、补液、手术室温度低等都可能导致患者体温降低^[10]。术中低体温是指机体中心温度<35 ℃。加速康复外科内涵之一就是增加患者术中术后的舒适度，因此，在术前应尽可能的将环境温度调整到合适状态，并通过以下方式来维持机体温度：（1）术前尽早开启室内温度调节器，保持温暖环境：（2）使用加热毯和加热床垫;（3）使用液体加温器;（5）加温冲洗液，减少病人热量流失。术中应常规监测患者体温至术后，维持患者中心体温不低于36℃。

2.6控制血糖血糖升高易至感染，而围术期低血糖也常被忽视，不利于患者术后康复，延缓患者出院，特别是在全麻中甚至可危及生命，所以控制高血糖的同时必须积极防治低血糖。中华医学会麻醉学分会推荐餐前血糖≤140mg∕dl（7.8mmol∕L），术中和术后血糖控制在140～180mg∕dl（7.8～10.0mmol∕L）较合适^[11]。

2.7 导尿管的留置不主张常规安放导尿管。如确需导尿，下肢和下腹部手术患者选择椎管内麻醉时可在推注麻醉药后安放，可减少患者导尿所致的疼痛（特别是男性患者）和不适;全麻患者在条件允许的情况下也可在气管插管完成后再导尿。导尿管术后不宜安放时间过长，一般术后24 h后应拔除导尿管。

3 手术后麻醉管理

3.1 术后疼痛管理疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征后的第五大生命体征^[12]。ERAS理念下的疼痛管理涵盖术前、术中和术后的围术期全程。术后疼痛是手术后即刻发生的一种伤害性疼痛，而有效的术后镇痛须由以麻醉科为主，包括手术科室医生和护士参与的疼痛管理团队来共同完成。其目的一是治疗术后疼痛;二是推广术后镇痛方法和评估;三是提高患者舒适度和满意度;四是减少术后并发症^[13]。阿片类药物是常用的镇痛药，但有恶心、呕吐、过度镇静、呼吸抑制等副作用，ERAS中尽量减少阿片类药物用量已达成共识。近年来专家提出了多模式镇痛概念，即联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）不同的镇痛技术，发挥镇痛作用协同或相加，可使每种药物剂量减少，不良反应相应减低，从而达到最大的镇痛效应，同时减轻疼痛对心血管、神经、内分泌、免疫等系统的影响，减少并发症，维持内环境的相对稳定。多模式镇痛的目标包括：良好的镇痛效果;较小的不良反应和并发症;维护良好的器官功能;有利于患者术后康复;较高的性价比。主要采用多模式有神经阻滞、椎管内镇痛、静脉、口服、肌注镇痛药，切口局部浸润等多种方法和药物联合镇痛。多模式镇痛方法在基层医院及各级医院中都能较好的开展，在保证患者安全的前提下达到充分缓解术后疼痛以减少手术应激反应，促进术后康复的目的。此外，因疼痛是一种复杂的、主观的生物心理社会体验（如在夜深人静时疼痛明显），对患者进行相关教育、建立合适的镇痛期望目标非常重要，应贯穿整个围手术期。

3.2预防术后恶心和呕吐（PONV） PONV预防是ERAS的重要组成部分。术后恶心呕吐（PONV）是一种常见的手术麻醉后并发症，可增加患者的不适感。它的风险因素包括年龄（<50岁）、女性、非吸烟者、晕动病或PONV病史以及术后给予阿片类药物者。降低PONV基础风险的推荐策略包括：（1）应用局部麻醉，避免全麻;（2）避免使用吸入麻醉药;（3）静脉麻醉药首选丙泊酚;（4）尽量限制使用阿片类药物^[14]。提倡使用两种止吐药以减少PONV。5-HT3受体拮抗剂为一线用药，可以复合小剂量地塞米松（4～8 mg）;二线用药包括抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等，也可依据病人的高危因素使用其他措施降低PONV的风险，包括使用丙泊酚麻醉诱导和维持、避免使用挥发性麻醉药、术中术后阿片类药物用量最小化及避免液体过负荷等。

3.3 术后早期下床活动早期下床活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，有利于预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除各种导管基础上。推荐术后清醒即可半卧位或适量在床活动，无须去枕平卧6 h^[15];术后第1天即可开始下床活动。

3.4 随访及结果评估在病人出院后一周内应常规进行电话随访并进行评估。

小结

加速康复外科（ERAS）是新兴的围术期治疗方案，其核心概念包括多学科无缝隙连接，微创手术，多模式镇痛减少疼痛和手术应激等，它需要多学科、多科室、多部门的通力合作^[16]。其主要目的是通过各种行之有效的措施来减少围术期不良应激反应和并发症，促进患者术后各器官功能恢復，实现早日康复的目标。近二十年来，ERAS的理念及其路径在我国有了较为迅速的普及和应用。基层医院麻醉医师要更新理念与时俱进，在ERAS倡导多学科、多模式围术期策略的大背景下，应该积极参与到围手术期的医疗服务中去。只有这样，才能确保麻醉医师作为麻醉服务的提供者和围手术期安全的守护者，有坚实的理论基础和足够的专业技能，为手术患者提供高质量的专业服务，并有能力同时兼顾到手术麻醉的安全与效率。

参考文献

[1] 陈凛，陈亚进，董海龙，加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志， 2018（1）：1-20.

[2]何星颖，袁红斌，骨关节置换术高龄患者的麻醉与加速康复[J]. 中华麻醉学杂志， 2018， 38（5）.

[3] 陈凛，陈亚进，董海龙，加速康复外科中国专家共识及路径管理指南（2018版）[J]. 中国实用外科杂志， 2018（1）：1-20.

[4]朱阿芳，黄宇光. 加速胃肠功能康复的麻醉和围手术期策略[J]. 协和医学杂志， 2018（6）.

[5] 中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志， 2015， 35（2）.

[6]石学银，邹最.加速康复外科的麻醉管理[J].中华消化外科杂志，2015，14（1）：38-42.

[7] 中国医师协会麻醉学医师分会.促进术后康复的麻醉管理专家共识[J].中华麻醉学杂志， 2015， 35（2）.

[8]宋淑华. 剖宫产术不同时期应用抗生素的比较[J].中国继续医学教育， 2016（3）：188-189.

[9] 朱阿芳，黄宇光. 加速胃肠功能康复的麻醉和围手术期策略[J]. 协和医学杂志， 2018（6）.

[10]李清月.葛圣金.加速康复外科策略中麻醉学科的作用和进展[J].上海医学，2017，40（3）

[11] 何星颖，袁红斌，骨关节置换术高龄患者的麻醉与加速康复[J]. 中华麻醉学杂志， 2018， 38（5）.