提高病案首页填写质量?体现病案信息利用价值

唐丽琼

【摘要】病案是医院建设的重要环节，为了做好病案的开发，需要大力推进医院病案管理工作;目前病案填写质量在病案管理中仍存在一定的问题，需要建立健全病案填写规范化体制，重视病案的资源管理，注重病案书写质量。由于病案所承载着多项信息资源，随着医院管理制度的不断规范化，为了提高医院病案管理，减少病案填写中出现的医疗问题，建立规范化的制度，已经由单纯的病案管理，逐渐发展为规范化管理，旨在提高病案使用价值。

【关键词】病案;首页信息，填写质量;病案信息

病案信息属于医院管理中的重要内容，主要是对患者整个入院诊疗的记录，是科研、事故、临床的原始材料与法律依据。病案也是医院中所有医护人员的劳动的结晶，临床需要及时客观、准确、完整的进行记录，保护好患者隐私，为医疗科研提供资源共享。目前大多医院认识到电子病案的重要性，重视病案的管理工作，及时体现病案信息的重要性，并发挥病案管理工作的作用，根据病案信息相关资料和报表，能更好地为领导正确决策提供各项有力的数据，使得医院发展更加稳定，更加壮大，确保医院声誉良好。

一、病案首页填写常见问题

（一）患者基本信息、诊断信息。患者基本信息、联系人信息，均为首页基本信息，也是重要项目，填写期间会出现与患者信息不符，年龄出现错误，联系人关系填写不正确，地址填写不正确。病案记录中门诊与住院诊断不规范，出院诊断与其他诊断出现错误。总则诊断：在医疗事件中，对健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断，属于患者主要诊断。除了总则，主要诊断选择还存在其他原则，临床对诊断不清，使得诊断并不清楚，出现一定错误。

（二）医院问题。医院感染会发生错报、漏报情况，或损伤外因未填，多填或填写不足，在损伤项目仅出现简写的情况。病理诊断未填或填写错误，部分药物过敏填写不规范，甚至出现填写错误的情况，药物过敏未使用红笔书写。各级医师未及时签字，或填写不正确，填写姓名的医师，并未参与患者治疗。手术操作期间填写不规范，麻醉医生与实际麻醉医师姓名不一致。

二、影响病案首页填写质量因素

（一）客观因素。目前病案首页质控关键在于评估、总结、制度、指标，并在病案管理中明确责任，建立科学规范的机制，是病案质量管理的主要工作，而病案首页质控的重要指标就在于正确性、及时性与完整性。而病案首页质控评估包括对整个环节的质量，终末质量的评估，而首页质控工作的总结与反馈，能够确保积极总结，并及时建立新目标，保证病案质量，确保整体病案质量。

（二）主观因素。病案书写医师对书写内容并不重视，使得核查工作不够认真，部分内容由家属填写后，未及时核实，在出现问题后无法及时询问，更多时候填写仅凭靠自身认知。使得病案各项记录核对不够准确，病案首页信息、病案记录内容存在误差。

（三）医师对部分内容未准确定义。对出院中的治愈、好转等定义并不清楚，对医院感染、诊断定义并不清楚，对医院各项情况书写规范了解不足，对诊断、手术书填写不够了解，诊断原则不明白。

（四）对病案书写不重视。在填写病案质量等级、签字上，未及时对病案首页信息进行管理，使得后期质量出现问题，后期病案在整理及信息录入与编码时工作效率较低。

三、提高病案质量

（一）完善病案管理。病案管理中需要及时进行责任划分，需要规范科学，在完善制度下，减少病案首页在病案科回收后存在的问题，完善相关评估体系，制定科学的病案质量，并对病案首页的质量评估。发生问题需要及时解决，并对质量问题修改，需要做好病案首页质控。寻找科室与个人病案填写中的不足，对病案填写优秀的及时奖励，对填写不足、差错者需要指出，并分析。确保病案的质量与权益，端正服务态度，规范书写内容。

（二）加强宣传。需要加强病案首頁信息的宣传，举办讲座，通过问卷形式，将病案首页信息对医务人员进行宣传。增加病案书写重视度，开设一定的知识讲座，从法律角度确保书写者的保护医师，增加书写重视程度。并促进科室质控，护士积极做好质控工作，对病案首页信息进行核查，出现缺陷需要及时进行填写修改。强化对患者的管理，在治疗期间出现需要患者及其家属签字的情况，需要及时向患者解释，告知其相关风险，征得家属同意。

（三）加强培训。对即将上任的医务人员进行专业化的培训，使得病案逻辑性良好，语言明确，书写质量提高。加强新入职人员的培训，对于书写规范的样本进行展示，确保新员工能够书写规范，使得质量更高，对诊断、手术加强培训。为病案书写提供标准样本，为医师提供直观的学习平台。针对每个科室的病种定期下科室进行专题培训。

（四）病案管理人员专业技能。疾病编码，是病案首页信息中重要内容，需要提高对临床医学、编码等理论知识掌握，增加对疾病诊断、手术的了解。确保与医师沟通交流，提高编码准确性，并确保检查人员加强自身的专业知识，反复进行学习。

（五）提供优质的病案首页服务。由于病案书写者也是病案使用者，因此需要保证其了解到病案的重要性，并体会到病案重要性，增加对病案重视度，确保病案首页填写质量，使得病案整体利用价值较高。

四、小结

病案在临床中至关重要，主要体现在病案信息上，而住院病案中包括了患者多项重要信息，因此填写期间需要保证信息准确，做到高质量，并确保整个病案利用价值。因此医院各项管理人员，需要加强努力，确保病案首页质量提高，更加规范，才能够很好地体现病案信息的利用价值。

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