俄新冠“低”致死率之谜

华盾

5月下旬，俄罗斯感染新冠病毒的累计确诊病例数逼近40万，高居全球第三，然而其死亡病例总数不过三四千，死亡率（仅1%左右）是很多西方国家的几分之一甚至十几分之一。如此惊人的对比，让观察者们啧啧称奇。

在讨论“死亡率”之前，若不对其进行定义，无异于耍流氓。定义死亡率主要涉及两个问题，一是与计算公式相关的死亡率这一概念的内涵，二是与临床诊断相关的死亡人数统计规范。通过厘定俄罗斯新冠病毒致死率，俄罗斯新冠疫情的图景也将渐次清晰。

辨析死亡率

首先，辨析“死亡率”和“病死率（致死率）”这组概念非常重要。病死率用来描述确诊的新冠病毒感染者中有多少人死亡，死亡率则有歧义，可能指病死率，也可能指新冠病毒死亡者占总人口的比例。需要指出的是，本文中所有“死亡率”提法均与“病死率”等价，且为简化表述不作代换。

同时，从死亡率计算方法易于得出的重要推論是，如果检测量增加，那么死亡率将会下降。换言之，如果一国只对病情严重者进行检测，而不检测轻症或无症状患者（国外一般将无症状患者列入受新冠病毒感染的确诊者），该国死亡率会比采取广泛测试的国家高很多。

在俄罗斯，逐渐增强的检测效率和范围，使死亡率计算的分母不断增大。5月初，俄罗斯新冠病毒检测速度已达到每日20万次左右。截至5月28日，全俄已进行近1000万次新冠病毒检测。为进一步扩大新冠病毒检测规模，政府已授权给私营及非国有实验室，它们仅需要向“联邦消费者权益保护和公益监督局”提交申请，并确保及时上报确诊患者，即可获得检测资格。

同时，俄罗斯正在全力推进检测系统研发工作，目前已研发了22种新冠病毒检测系统，其中包括运用人工智能技术，结合患者肺部CT报告对患者进行初步诊断，准确率高达90%以上。莫斯科副市长拉科娃5月12日称，此前两周莫斯科已借助人工智能进行了近3万次新冠病毒诊断。

莫斯科还引入一种基于静脉血液的“酶联免疫吸附”测定法，这种方法不仅能识别处于发病急性期的新冠肺炎患者，还可以找出拥有新冠病毒抗体的既往感染者。莫斯科市政当局计划将该方法的日检测量提升至10万人次。

此外，俄自主生产的抗体检测系统已研制成功，将于5月下旬上市，起售价为950卢布（约合人民币93元）。该系统拟率先在私人诊所中使用。俄罗斯还计划于6月发布准确性更高的国产抗体检测系统。

大规模检测能力，一方面使俄官方较早地侦测到疫情，并据此制定相关复工或封锁政策，另一方面则使轻微症状和无症状感染者早期确诊，阻断病毒传播链（俄罗斯70%～80%的新冠患者为轻症和无症状感染者）。

莫斯科还引入一种基于静脉血液的“酶联免疫吸附”测定法，这种方法不仅能识别处于发病急性期的新冠肺炎患者，还可以找出拥有新冠病毒抗体的既往感染者。

当然，死亡率高低也与医疗服务体系的质量紧密相关。5月15日，俄国防部按期交付了位于加里宁格勒、普希金市、塞瓦斯托波尔、顿河畔罗斯托夫、鄂木斯克、乌兰乌德、堪察加彼得罗巴甫洛夫斯克和哈巴罗夫斯克的8座多功能医疗中心。至此，普京指示军方在15个地区兴建的16座医疗中心均已建成，覆盖范围从俄最西端的加里宁格勒一直延伸至最东端的堪察加半岛。这些军方医疗中心均配有最新医疗设备，总计可同时容纳1600名新冠患者。

据俄副总理戈利科娃5月18日公布的数据，俄各地当前已备好158471张床位以收治新冠患者，较普京先前要求的9.5万张多出67%。

死亡统计

如果说，关于死亡率的内涵较易辨别并在世界范围内统一，那么各国对于如何统计作为基础数据的新冠死亡人数，则存在隐秘差异。例如，法国报告的每日死亡人数包括了养老院里的死亡人数，但英国则仅限于医院里的过世者。

俄罗斯新冠肺炎死亡率较低，还缘于其独特的统计方式，即俄罗斯仅将新冠病毒直接引起的死亡视为新冠致死，若病人死于并发症，则不被列入新冠患者死亡名单。

具体统计规则，见于2020年4月28日俄罗斯卫生部颁布的《新型冠状病毒感染预防、诊断与治疗：暂行方法意见》。此文件规定，对于在医院中死亡的病人，如果生前已确诊或疑似新冠病毒感染，则需要对其进行病理解剖分析以确定死因。解剖过程中，必须有拥有联邦国家卫生防疫监督权的专家在场，必须由主任或最有经验的病理解剖学家操作或监督。最终病理诊断，需要在完成病理研究并得到实验研究结果之后方可做出。

在进行病理诊断时则要区分：1）感染新冠病毒，且因此导致的重症肺炎是原始死因；2）感染新冠病毒，但其他疾病为死因，且未发现可能成为死因的新冠病毒临床形态表现。

新冠肺炎最常见的“并发症”，是病因繁多的急性呼吸窘迫综合征，除此之外，急性心力衰竭、急性肾衰竭、脓毒性休克、弥散性血管内凝血、多脏器衰竭、继发性细菌和真菌感染等并发症，也可被视为患者的直接死因，与新冠肺炎直接致死是相互独立的。

对于“新冠死亡”的定义而言，上述规定急剧扩大了这一概念的内涵，收窄了其外延。换言之，死者最终被列入新冠肺炎死亡名单，需要同时满足下列条件：1）死者生前应确诊或疑似感染新冠病毒；2）病理解剖过程需要有特定专家在场操作或监督；3）诊断结果需要等待病理研究和实验研究结果；4）直接死因是新冠病毒引发的肺炎，而非并发症。

显然，要同时满足所有条件绝非易事。它对俄罗斯的病毒检测能力、尸检和病理研究效率、高级专家数量、临床数据质量提出要求，并且取决于全世界对新冠病毒致死机理、与并发症关系等科学问题的认定。在疫情暴发不久且包括俄罗斯在内的绝大多数国家仍疲于应对的当下，这些问题大都悬而未决。

定义死亡

世界迄今尚未出台一个死亡人数和死因统计的国际统一标准。与俄罗斯不同，世界卫生组织2020年4月16日发布的《新冠病毒死亡认证和分类（编码）指南》，对新冠死亡的最新定义是，只要死者在因病死亡的同时确定或疑似感染了新冠病毒，那么该病例就属于新冠死亡病例，除非有一个明确的与新冠病毒无关的其他死因，例如外伤。 其他许多国家采用了世卫组织的这一定义。

如何定义新冠死亡极富争议。“携带新冠病毒死亡”与“因新冠病毒死亡”大相径庭。新冠病毒是直接致命因素，或是其他致命疾病的诱因，抑或只是并发症？对这一问题的澄清，会决定人类对该病毒的认识，进而从共时性角度影响国内防控政策的张弛，以及国家间的相互协调；而在历时性意义上，则会影响人类对这种病毒致命性的历史评价，就像我们今天回顾鼠疫（黑死病）、霍乱等传染病的历史时一样。

因此，定义死亡不仅是个医学问题，还与人类历史、社会、政治息息相关。在一些西方媒体（CNN、彭博社、《经济学人》）的语境下，俄罗斯因极低的新冠死亡率被指控造假，但这些指控更多源于政治偏见而非确凿证据。外界能看到的仅是俄罗斯设置了自己的判定规则，而且在病毒致命机理没有被科学共同体彻底攻克前，规则的最终解释权始终归俄罗斯自己所有。

世界卫生组织的规则同样有过于宽泛之嫌，如果认为每一例死亡都与新冠病毒有关，那么人们在确定因果关系时，会导致对致命性的高估从而矫枉过正。

世界卫生组织的规则同样有过于宽泛之嫌，如果认为每一例死亡都与新冠病毒有关，那么人们在确定因果关系时，会导致对致命性的高估从而矫枉过正。无论如何，各国对于新冠死亡认证标准的莫衷一是，昭示出全球卫生治理的曲折前程。关于俄罗斯新冠死亡率高低、真假的争论，暗含着国家间对新冠死亡“定义权”的争夺。

新冠病毒给全人类带来的巨量负资产，使之已然成为一项重大国际政治议题。在此议题框架下，正在根据各国的抗疫绩效，形成一个前所未有的新型权力结构。更重要的是，该权力结构的生成是一次没有演习、机会均等、且不依赖过往成绩的过程，所有国家（相同级别国家）几乎站在同一起跑线上。作为知识性权力之一的死亡定义权，便是一项基础权力。定义是使行为合理合法化的前提，定义一旦成立，人们就以之为依据或公理，定义权因此可以成为获取和拓展国际话语权和议程设置权的工具。

此外，如何定义死亡势必受到俄国内境况的规塑。当下的俄罗斯正处在可怕的病毒流行期、不甚乐观的经济下行期、敏感的政治转型期的“三期叠加”之中。在停工停产和国际油价闪崩背景下，2020年俄罗斯经济预计衰退7%～8%。如此經济下行压力，迫使俄罗斯各地区已在中央指示下，分阶段解封、复工。同时，在“2024议程”框架下，俄罗斯刚刚完成联邦政府班底更换，并处在因疫情而推迟全民投票的“宪法改革的收关阶段”。因此种种，新冠病毒死亡率业已等价于一个复工复产安全性指标，以及国家治理有效性指标。

死亡本来就拥有医学、生物学、哲学、法律、宗教等不同定义，新冠死亡亦然。更何况，医学虽然对公众认识疾病具有绝对影响力，但谁来设置医学议程则不仅仅是一个医学问题。