Billroth-Ⅱ与Roux-en-Y重建消化道对高龄胃癌患者术后中长期生存质量的影响*

杨小进，钱程佳

(1.东台市人民医院 普外科，江苏 东台 224200； 2.江南大学附属医院 普外科，江苏 无锡 214062)

远端胃癌根治术(radical distal gastrectomy,DG)消化道重建方式主要有Billroth-Ⅰ式(毕-Ⅰ)、Billroth-Ⅱ(毕-Ⅱ)以及Roux-en-Y(R-Y)吻合手术[1]。毕-Ⅰ在早期胃癌中使用较多，毕Ⅱ及R-Y手术是目前根治非早期胃癌远端胃大部切除术后的标准消化道重建方法[2]。毕-Ⅱ术式虽然达到了充分切除肿瘤的目的，但违反了正常的消化道解剖生理状态，术后并发症相对较多，严重影响了患者术后的生存质量[3]；R-Y术式作为毕-Ⅱ式的改进，虽然在预防碱性反流性胃炎和反流性食管炎方面有一定的优势，但患者术后易发生Roux滞留综合征[4]。不管采取何种消化道重建的方式，术后并发症仍是困扰外科医生及影响患者生存质量的“难题”，目前一些研究分析了几种重建术式近期并发症的相关情况[5-6]，但对重建术式远期发生并发症的意义仍不明确，本研究拟探讨毕-Ⅱ及R-Y两者术式重建消化道对患者远期生存质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2018年12月行DG术、年龄>70岁的高龄患者122例，65例患者行毕-Ⅱ术式、57例患者行R-Y术式进行消化道重建，所有患者术后随访时间>1年。排除既往有消化道肿瘤病史、消化道手术史及合并重要脏器衰竭患者。

1.2 方法

术前所有患者依据胸片、腹部及盆腔CT进行临床分期(cTNM)，进行血常规、肝肾功能及肺功能检测；所有患者均经腹行远端胃切除术，以D1及D2作为根治性手术标准[7]，DG手术及淋巴清扫标准参照日本胃癌协会(JGCA)标准[8]，患者随机行毕Ⅱ及R-Y重建：毕-Ⅱ术式参考文献[9]，行残胃大弯和上段空肠端侧吻合，吻合口距Treitz 韧带10～30 cm；R-Y术式参考文献[10]，距Treitz韧带15～30 cm行胃空肠端侧吻合，距连接胃的空肠端40～60 cm行空肠侧侧吻合。

1.3 观察指标

于消化道重建术后1年，比较2组患者胃肠道症状评分、吻合口2 cm处的胃炎(简称吻合口处胃炎)程度、生活质量(QOL)评分、营养风险指数(nutritional risk index,NRI)及血清转铁蛋白(TFN)、前白蛋白(PA)、血浆白蛋白(ALB)水平；采用Logistic多变量回归分析探讨临床基线[术前体质量指数(BMI)、肿瘤位置]和手术因素(重建方式、吻合方式)对术后发生胃肠道症状风险的影响。(1)胃肠道症状评分，根据患者每个临床症状(腹痛、烧心、胆汁性呕吐、餐后腹胀及恶心)的严重程度采用Likert 5级评分[11]，无症状～非常严重记为0～5分。(2)进行胃组织活检以比较吻合口2 cm处的胃炎程度，由2位病理科医生进行评估，分3个等级，正常黏膜、少量淋巴细胞和透明的显微镜视野为0级，淋巴细胞或炎症细胞完全浸润组织的急性炎症为2级，1级介于0级和2级之间。(3)生活质量(QOL)评分参照癌症患者生命质量测定量表(quality of life questionnaire for cancer patient，QLQ-C30)[12]共30个条目，条目29、30分为7个等级，计为1～7分；其他条目分为1～4等级；该量表可分为15个领域，包括5个功能领域(躯体、角色、情绪、认知和社会功能)、3个症状领域(疲倦、疼痛、恶心呕吐)、1个总体健康状况/生命质量领域和6个单一条目(每个作为一个领域)，本研究所应用的总体健康状况的标准分；总体健康状况的标准分数越高，证明功能越好。(4)NRI=1.519×白蛋白+41.7×(目前体质量/平常体质量)。(5)血清TFN、PA、 ALB水平，抽取患者外周空腹静脉血，3 000 r/min离心5 min分离血清，采用生化分析仪进行检测。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基础资料及手术相关指标

两组患者年龄、性别、BMI、肿瘤位置、cTNM分期、病理分期等基础资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)；手术时间、淋巴清扫及重建路径等手术相关情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者基础资料及手术相关指标比较Tab.1 Comparison of basic data and operation-related indexes between two groups

2.2 术后1年胃肠道症状评分、QOL评分及吻合口胃炎程度

结果显示，术后1年2组患者胃肠道症状评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；R-Y组患者胃镜活检中重度吻合口胃炎发生率(38.6%)显著低于毕-Ⅱ组(56.9%)，QOL评分显著高于毕-Ⅱ组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术后1年2组患者胃肠道症状和QOL评分及吻合口胃炎程度比较Tab.2 Comparison of gastrointestinal symptoms, QOL score and gastritis degree of anastomosis in 2 groups 1 year after operation

注：(1)与毕-Ⅱ组比较，P<0.05。

2.3 术后1年NRI及血清TFN、PA及 ALB水平

结果显示，术后1年2组患者NRI及血清TFN、PA、ALB比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者术后1年NRI及血清TFN、PA、 ALB水平比较Tab.3 Comparison of NRI and serum TFN, PA and ALB levels in two groups 1 year after surgery

2.4 多因素回归分析

进一步采用Logistic多变量回归分析，探讨术前BMI、肿瘤位置、重建方式及吻合方式对所有胃癌患者术后发生胃肠道症状风险的影响因素，结果显示，术前BMI(<25 kg/m2、≥25 kg/m2)、肿瘤位置(胃窦、胃体)、重建方法(毕-Ⅱ、R-Y)及吻合方式(手工、器械)均不是影响术后发生胃肠道症状风险的独立因素。见表4。

表4 术前BMI、肿瘤位置、重建方式及吻合方式与术后发生胃肠道的Logistic多因素回归分析Tab.4 Logistic multivariate regression analysis of preoperative BMI, tumor location, reconstruction and anastomosis and postoperative gastrointestinal tract

3 讨论

在我国常见恶性肿瘤的发病率和病死率中，胃癌均稳居前三位，直接影响着患者的健康及生活质量。手术仍是早中期胃癌的首选治疗方案，但DG术后消化道重建的方式依然存在争议[13]。毕-Ⅱ术式相对简单，但术后患者易发生胆汁反流，且会增加残胃癌发生的风险[14]。尽管有些术者会在胃空肠吻合基础上加行空肠间的侧侧吻合(Braun吻合)，但其控制反流的作用仍有限[15]。相反，R-Y术式可以明显降低患者胆汁反流的机会，但该吻合方式吻合口多，操作复杂，手术时间长，且部分病人可能发生Roux滞留综合征[13]。目前采取哪种重建方式最优仍无定论。

综合国内外文献，多数学者认为2种重建术式的近期并发症发生率相当，但中长期并发症尤其是重建术后患者中长期生活质量较少受到关注。本研究表现，根据胃肠道症状评分，2组QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。为进一步校正混杂因素对结果造成的偏倚，本研究对几个因素进行多因素分析，结果仍提示毕-Ⅱ与R-Y均不是影响术后胃肠道症状的危险因素。本研究还通过胃组织活检以比较吻合口2 cm处的胃炎程度，结果显示，R-Y术式显着低于毕-Ⅱ术式(P<0.05)。Lee等[16]比较了毕-I、毕-Ⅱ+Braun吻合及R-Y三种重建方式，R-Y重建后反流显著减少，但3种重建术后患者症状及营养状态无差异，与本研究结果相似。同样，最近日本学者开展的一项研究也表明，尽管毕-I发生反流性胃炎高于R-Y，但2者体质量及营养状态也无显著差异[17]。其原因可能是，虽然R-Y胆汁反流程度轻，但可能存在食物滞留等症状导致整体胃肠道症状与毕-Ⅱ术式相当。

目前，国际公认消化道重建原则为维持消化道正常功能，保障营养状态，促进生命质量的提升[18]。术后营养问题是患者胃癌术后康复及护理关注的重点问题之一[19-20]。因此，本研究比较了毕-Ⅱ与R-Y重建方式在术后1年患者的营养状态，结果表明毕-Ⅱ与R-Y患者NRI评分及血清蛋白水平无显著差异。其可能原因是，由于2组患者胃肠道症状相似，对进食影响差异不大，所以2组患者营养状态无显著差异。本实验结果还显示，2组术式适合最重要的评价指标QOL评分存在显著差异，R-Y组显着低于毕-Ⅱ组(P<0.05)；提示老年患者R-Y组生存质量评价高于毕-Ⅱ。目前术后营养状态对生活质量是否存在影响并不明确，其可能原因是，老年患者各器官功能减退，吻合口炎修复缓慢，所以胃切除术后胆汁反流可能是是影响老年患者术后生活质量的主要因素[21-22]。

综上所述，毕-Ⅱ与R-Y作为DG术后消化道重建的2种主要术式，在胃肠道症状、营养状态等远期效果评价中无显著差异，但对于本组高龄患者，毕-Ⅱ组患者吻合2 cm处胃炎发生率高于R-Y组，生存质量亦较R-Y组差。所以，对于高龄胃癌患者，DG术后选择Roux-en-Y术式可能更好。