直径小于20 mm结直肠癌黏膜下浸润内镜特征分析*

李大欢，邓超男，刘雪影，徐晓雯，张家璐，许良璧**

(1.贵州医科大学 临床医学院 内科教研室，贵州 贵阳 550000； 2.贵州医科大学 临床医学院 病理教研室，贵州 贵阳 550000)

结直肠癌是常见的恶性消化道肿瘤之一[1]，进展期结直肠癌的5年生存率不足20%，但早期结直肠癌的5年生存率可达90%以上[2]。5年生存率的高低与精准治疗方案密切相关，精准治疗方案的制定需基于病灶的大小与浸润深度[3-4]。随着结肠镜检查技术的革新，许多小的进展期结直肠癌可被检出，但目前由于对该类病灶的认识不足，在组织学评估之前很难确定哪些息肉样病变为浸润性癌，特别是直径<20 mm的病变，常被内镜医师误诊为普通腺瘤而采用简单的息肉切除术，而达不到治愈性切除的目的，同时又增大了组织学评估的难度。因此，本研究回顾性分析了54例直径<20 mm结直肠癌的内镜结果，包括病灶部位、形态及内镜表现，旨在提高内镜医师对直径<20 mm的结直肠癌发生深层浸润的白光内镜特征的认识，避免误诊，减少非治愈性切除，从而提高患者的预后。

1 资料与方法

1.1 对象及设备

1.1.1研究对象 选择2015年1月～2019年12月于内镜中心经结肠镜检查、直径<20 mm结直肠癌患者共62例，其中有8名患者由于病历不完整而被排除在本研究之外，最终54例结直肠癌患者纳入本次研究，男性27例，女27例，年龄42～83岁。纳入标准：(1)病变直径<20 mm；(2)经手术治疗[内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)或外科手术]并病理证实为结直肠癌；排除无详细门诊、住院等相关临床信息的患者。

1.1.2主要设备 所有肠镜检查均使用标准结肠镜(CF H260AI，CF Q260AI或CF Q290AI日本东京奥林巴斯有限公司)，病灶大小使用展开直径为7 mm的开放式活检钳进行体内测量(QYQ-A XC2.3X2300，常春市回春医疗器材有限公司)。

1.2 观察指标

1.2.1内镜下表现 (1)位置，分为右结肠(盲肠、升结肠、横结肠或脾曲)或左结肠(降结肠、乙状结肠或直肠)；(2)形态，按照巴黎分类法[5]描述，如扁平型(Ⅰs)、带蒂型(Ⅰp)、浅表隆起型(Ⅱa)、浅表平坦型(Ⅱb)、浅表凹陷型(Ⅱc)、凹陷型(Ⅲ)或混合型，将病灶主体形态记在前面，如病灶主体为Ⅰs，中央出现了Ⅱc，记为Ⅰs+Ⅱc；(3)自发性出血(因空气量的变化所导致的而非接触性出血)，见图1A；(4)紧满感，为因肿瘤的膨胀性生长出现的丰满样外观，见图1B；(5)皱襞集中，见图1C；(6)鸡皮样改变，见图1D；(7)抬举征阳性，指黏膜下注射生理盐水后病灶隆起，非病灶周围隆起，反之则是抬举征阴性。所有的内镜下表现由两名每年操作肠镜>3 000例、且工作年限>5年高年资内镜医师再次审核。

注：A为自发性出血；B为紧满感；C为皱襞集中；D为鸡皮样改变。图1 结直肠癌内镜下表现Fig.1 Endoscopic findings of colorectal cance

1.2.2病理诊断标准 早期结直肠癌指浸润深度局限于黏膜及黏膜下层的任意大小的结直肠上皮性肿瘤，无论有无淋巴结转移；肿瘤浸润局限于黏膜层者称为黏膜内癌(M期癌)，浸润至黏膜下层但未侵犯固有肌层者称为黏膜下癌(SM期癌)。以黏膜下层(submucosa，SM)1 000 μm为界，浸润深度距黏膜肌下缘≤1 000 μm为黏膜下浅层癌(SM1),>1 000 μm为深层癌(SM2)。本文所有病例的病理诊断均为腺癌[6]，且SM期癌的ESD标本均测量黏膜下浸润深度。

1.2.3内镜下治愈性切除标准 (1)属于R0切除；(2)黏膜内癌或无蒂型黏膜下癌其浸润深度距黏膜肌层<1 mm，或有蒂型黏膜下癌其浸润深度距Haggitt分类的二线水平<3 mm；(3)没有淋巴管或血管浸润；(4)组织学类型为高、中分化。不满足上述任何一条均为非治愈性切除[7]。

1.3 统计学分析

使用SPSS 23.0统计学软件处理数据，以内镜或外科手术切除标本病理诊断为金标准，通过Fisher精确检验、χ2检验、t检验等分析患者基本特征及对于不同浸润深度结直肠癌内镜表现的差异；通过软件计算内镜特征(抬举征阴性、鸡皮样改变)诊断SM期癌敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值及准确性。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 病理分期

54例结直肠癌中，有15例(28%)SM期，其中男性患者7例(47%)，女性患者8例(53%)，平均(62.53±9.3)岁；39例(72%)M期，其中男性患者20例(51%)，女性患者19例(49%)，平均(62.18±10.21)岁。见表1。

2.2 SM期和M期结直肠癌的肿瘤大小和内镜特征

54例结直肠癌中，SM期癌的大小较M期癌的大，但差异无统计学意义(P=0.080)。M期癌及SM期癌都常见于左半结肠；在外观形态上，SM期癌以Ⅰs+Ⅱc为主(53%)。结直肠癌的内镜特征中，自发性出血、皱襞集中以及鸡皮样改变在SM期比例高于M期，而抬举征阳性的比例M期较SM期高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 SM期和M期结直肠癌的肿瘤大小和内镜特征比较Tab.1 Comparison of tumor size and endoscopic features in SM and M stage colorectal cancer

2.3 不同内镜特征诊断SM期癌的敏感性、特异性及准确性

抬举征阴性在诊断SM期癌的特异性、准确性上优于鸡皮样改变，见表2。

表2 不同内镜特征诊断SM期结直肠癌的敏感性、特异性、准确性Tab.2 Sensitivity, specificity and accuracy of different endoscopic features in the diagnosis of SM stage colorectal cancer

2.4 治疗方法

15例SM期癌中，非治愈性切除9例(60.0%)，其中追加外科手术7例；M期癌39例均为治愈性切除。见图2。

3 讨论

直径<20 mm的结直肠息肉样病变中0.07%～5.8%是SM期癌[8]，而SM期癌中若浸润深度超过粘膜下层1 000μm，就有6%～12%的淋巴结转移风险[9-10]，此时内镜切除是达不到治愈性切除标准，故不适合内镜治疗，因此临床上应高度重视这种病灶小但存深层浸润可能性的结直肠癌。在纳入本研究中的54例直径<20 mm结直肠癌中有15例SM期癌，而非治愈性切除率高达60%，因此内镜医生充分了解此类结直肠癌深层浸润的白光内镜特征是非常重要的。

图2 结直肠癌的治疗方式Fig.2 Treatment of colorectal cancer

内镜医生常常通过病灶的部位、形态及内镜表现来选择治疗方式[11]。在本研究中54例直径<20 mm结直肠癌的病变部位分布上无明显差异，M期癌和SM期癌均常见于左半结肠，与国内外流行病学研究结果一致[12-13]，而外观形态SM期癌以Ⅰs+Ⅱc型为主(53%)，M期癌则Ⅰs型多见(44%)，这与李娜等[14]的研究结论相似，值得注意的是两组的外观形态比较差异不大。除了发生部位及外观形态，本文参照日本结直肠癌研究学会(JSCCR)及我国早期结直肠癌筛查共识意见中列出的白光内镜下粘膜下癌内镜表现(紧满感、皱襞集中、抬举征阴性、自发性出血[15-17]以及近年来被提及的病灶周围出现鸡皮样改变[17]共5个内镜表现作为观察指标来分析直径<20 mm的结直肠癌深层浸润的内镜特征。上述5个观察指标在本研究中均有不同比例的体现，54例结直肠癌患者中有10例存紧满感，与王亚丹等[16]研究结果相似，说明紧满感是早期结直肠癌的重要特征，但是本次研究结果显示紧满感对于判断浸润深度上其价值并不大，分析其原因可能是由于紧满感的体现主要针对隆起型病灶，而本研究中存深层浸润的病变外观形态是以凹陷型为主。而有自发性出血、皱襞集中、鸡皮样改变及抬举征阴性的分别是67%、87%、80%及80%。出现自发性出血、皱襞集中及抬举征阴性的表现是与肿瘤膨胀浸润性生长，造成组织质地脆，形成间质纤维化等有关，这与Hisabe、Sano以及He等[18-20]研究是一致的。鸡皮样改变被认为是预测结直肠腺瘤进展的独立危险因素,其对应的组织病理学为固有层内聚集的泡沫细胞[21]，本文对于鸡皮样改变在直径<20 mm结直肠癌浸润深度判断的准确性虽仅为76%，但其阴性预测值为91%，说明其在判断这类病灶较小的结直肠癌非SM层浸润上具有较高的临床应用价值。抬举征阴性是癌组织侵及固有肌层或粘膜下层大量浸润的指征，所以推荐其作为判断结直肠病变是否适宜内镜下治疗的方法[22-23]，本研究也证实了SM期癌中的抬举征阴性为80%，其诊断直径<20 mm结直肠癌SM层浸润癌的特异性达92%，且阴性预测值为92%，说明抬举征阴性在此类结直肠癌浸润深度判断是一个可靠的观察指标。

综上所述，鸡皮样改变、自发性出血、皱襞集中以及抬举征阴性对于直径<20 mm结直肠癌的深层浸润判断上具有较高的临床价值。而本研究为单中心的临床回顾性分析，还需进一步从细胞分子水平去阐述上述内镜表现与浸润深度之间的关系。