我国学校结核病疫情监测和预警的现状与进展

成君 刘剑君

学校结核病防控一直是我国结核病防治工作的重点，随着各项防控措施的规范化实施和在各级各类学校的全面开展，学生肺结核患者发现水平得到提升[1]；但是，聚集性疫情乃至学校结核病突发公共卫生事件时有发生[2]。利用监测系统开展学校结核病疫情的主动监测和自动预警，可尽早提供疫情信息，及时采取处置措施，将学校结核病的危害程度降至最低。学校肺结核单病例预警工作自2018年7月纳入《国家传染病自动预警系统》以来，对学校肺结核单病例预警发挥了重要的作用，使学校结核病疫情处置更为迅速，减少了学校结核病突发公共卫生事件的数量。

学校结核病疫情及特点

2008—2018年，我国(不包括我国港澳台地区，下同)结核病整体疫情呈逐年下降趋势，全人群肺结核报告发病率从2008年的103.13/10万降至2018年的59.27/10万，下降幅度达42.72%。学生的肺结核报告发病率约为全人群的1/3～1/4，但同期的学生肺结核报告发病率出现先下降后上升的趋势，2008年为27.92/10万， 2015年降至13.30/10万，其后逐年升高至2018年的17.97/10万；这也使得学生肺结核报告发病例数在全部肺结核患者中的比率呈现同样的变化趋势[1,3]。详见图1和图2。

数据来源：《传染病报告信息管理系统》《中国统计年鉴》图1 2008—2018年我国全人群和学生肺结核报告发病率

数据来源：《传染病报告信息管理系统》《中国统计年鉴》图2 2008—2018年我国学生肺结核报告发病例数占全人群肺结核患者的比率

近3年来学生的肺结核报告发病例数逐年升高，与我国大力加强学校结核病防控工作、多措并举提高了学校肺结核患者的发现率有关。尽管学生的肺结核疫情水平呈现先下降后上升的趋势，但其基本特征不变[1]：学生肺结核报告发病率西部最高、东部最低，西部地区报告发病率上升速度快于中、东部地区；每年有2个报告发病高峰，分别是3—4月份和9月份；高中阶段的患者例数构成比最高，超过40%；患者例数最多的年龄为17岁[1]。

学校结核病的监测和预警

1992年以来，新发传染病的出现使许多国家和国际组织开始主动恢复和改善传染病监测和控制工作；1995年召开的世界卫生大会极力主张应加强传染病监测[4]，以鉴定新发传染病。我国于2004 年启用了基于互联网的《传染病报告信息管理系统》，在全国范围内实现了包括肺结核在内的法定传染病报告的个案电子化，报告及时性得到明显提高[5]。这一监测系统的建立和应用，使学校肺结核的监测和预警成为可能。

一、学校结核病监测

(一)通过《传染病报告信息管理系统》开展以患者为对象的监测

《传染病报告信息管理系统》(NationalNotifiableDiseaseReportSystem，NNDRS)是《中国疾病预防控制信息系统》中一个重要的子系统，肺结核作为法定报告的乙类传染病之一，各级各类医疗卫生机构必须在发现肺结核患者和疑似患者的24 h内在该系统中进行以个案为基础的网络报告，这也是获得我国各类传染病报告发病率的主要数据来源。在要求填写的《中华人民共和国传染病报告卡》(以下简称“《传染病报告卡》”)里，人群分类细分为多个类别，其中含有幼托儿童、学生和教师，当患者为学生或幼托儿童时须填报其所在学校/幼托机构全称及班级名称[6-7]。

疾病预防控制机构(简称“疾控机构”)相关人员通过浏览辖区内报告的肺结核患者/疑似患者的《传染病报告卡》，依据《传染病报告卡》中的人群分类进行筛选，即可在学校患者/疑似患者诊断的当天获得患者信息，及时开展学校结核病疫情处置，并通过长期监测获得当地学校肺结核疫情及其变化趋势。

(二)通过《突发公共卫生事件管理信息系统》开展以事件为对象的监测

《突发公共卫生事件管理信息系统》(EmergencyPublicReportingSystem，EPRS)是《中国疾病预防控制信息系统》中另一个重要的子系统，其是以多类国家法定报告传染病的突发公共卫生事件报告为基础的管理信息系统，于2004年1月1日启用，用于重大传染病疫情及其他公共卫生事件的综合监测，是获知各类传染病突发事件的信息渠道。获得突发公共卫生事件相关信息的责任报告单位和责任报告人，需在2 h内进行网络直报并向政府报告，实现了县(区)级疾控机构直接以事件为单位对突发公共卫生事件进行网上报告等功能，满足了四级疾控机构对突发公共卫生事件连续、系统的动态监测[8]，为及时组织采取响应措施、启动应急响应提供了条件。

一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联的结核病患者，或出现结核病死亡患者时，学校所在地的县级卫生健康行政部门根据现场调查和公共卫生风险评估结果，判断为突发公共卫生事件者需在《突发公共卫生事件管理信息系统》中进行报告。疾控机构相关人员通过浏览《突发公共卫生事件管理信息系统》，可及时获得新报告的学校结核病突发公共卫生事件信息，追踪已报告的突发事件的处置情况，并可掌握当地突发事件的动态变化。

除通过上述两个信息系统进行结核病疫情和突发公共卫生事件的监测外，还可利用媒体线索进行疫情信息的补充收集。可通过设置学校结核病相关的关键词，利用搜索引擎、新闻报道、自媒体等进行定期人工检索，或利用舆情软件定向收集舆情信息，实现动态的全网舆情自动化采集和信息分类，及时发现和核实与学校肺结核疫情相关的信息。

二、学校肺结核单病例预警

基于互联网的《传染病报告信息管理系统》的启用为传染病暴发早期预警技术研发和应用提供了数据基础。为提高全国各级疾控机构、尤其是基层早期发现与识别传染病暴发和流行的能力，在科技部和原卫生部的支持下，中国疾控中心于2004年启动了《传染病自动预警信息系统》的研发。在经历了多个阶段的研发和试点后，于2008年4月21日在全国范围内正式将《传染病自动预警信息系统》(ChinaInfectiousDiseasesAutomated-alertandResponseSystem，CIDARS)系统投入运行[9]。

该预警系统是以《传染病报告信息管理系统》为基础，通过采用数学算法，及时发现疾病异常增加或聚集的信号，并发送给所在县(区)疾控机构的监测人员，实现预警信号响应结果的报告与查看功能。目前的预警系统是以县(区)为单位来进行异常探测的，空间范围较大；但幼托儿童、学生和教师人群在《传染病报告卡》中录入了单位信息，可将这一人群传染病的基本预警单元精确到学校，大幅提高预警系统的准确性。该预警系统还可将预警信号的发送和响应按照单位进行统计，使对学校肺结核进行单病例预警成为可能[10]。

为加强学校肺结核疫情处置工作，2018年7月上旬中国疾控中心将学校肺结核单病例预警纳入《传染病自动预警信息系统》，其运行流程基本遵循预警系统的程序，分为预警信号的发送、预警信号初步核实和现场调查确认3 个步骤[11]，但在后2个环节的工作内容上有差异。预警系统对肺结核预警采用固定阈值法，以年龄为“3～24岁”、或人群分类为“学生”或“教师”或“幼托儿童”的肺结核报告患者(包括临床诊断病例、确诊病例)进行单病例预警。预警信号以手机短信的方式发送至患者现住址所在地的县(区)级疾控机构指定人员，需在24 h内核实患者的人群分类，判断是否为疑似事件。在学校肺结核单病例预警工作中，“疑似事件”指的是被核查人员的人群分类确定为“学生”或“教师”或“幼托儿童”。

学生隐瞒身份、医疗机构报告不规范是学校肺结核聚集性疫情发生的一个重要原因[2]；而学校肺结核单病例预警工作中的预警信号核实，可确认就诊时瞒报或谎报学生身份的肺结核患者，提高对学校传染性肺结核患者发现的及时性与敏感度，及早发现学校可能的传染源，及时规范开展疫情处置，减少肺结核在校园内的传播。这在实际工作中已经发挥了积极的作用[12]。

三、学校肺结核单病例预警实施效果

(一)总体运行情况

自2018年7月6日上线以来，截至2019年12月 31日，全国共发出学校肺结核单病例预警信号389 568条，每季度的预警信号数量在60 000～70 000条左右，以第三季度为最高(表1)。

从信号的响应看，共响应信号380 529条，总体响应率为97.7%，每季度基本均维持在该水平；从响应及时性上看，24 h内响应的信号占所有响应信号的90.4%，有将近10%的预警信号超出了系统要求的24 h之内完成响应的时间要求；响应中位时间为2.3 h，但有近10条预警信号的响应时间超过340 d。

表1 不同时间段我国学校肺结核单病例预警信号及响应情况

注表1数据来自于《传染病自动预警信息系统》；24 h内响应比率=24 h内响应信号数/总体响应信号数×100%；a：预警信号响应时间为偏态分布，采用“中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]”表示

2019年的信号响应率和响应及时性均优于2018年，且2019年的响应率和不同时间段24 h内响应信号比率均呈现上升趋势。2019年信号响应中位时间较2018年缩短1 h。

(二)对学生肺结核患者发现的影响

预警系统上线后，各级疾控机构加强了对学龄期患者的信息核实，提高了学生患者的监测灵敏度。通过对近20个县(区)的预警信息核实数据进行分析，在所收到的4 060条预警信号里，3～24岁非学生的预警信号有2 098条(占51.7%)；经信息核实后，2 098名中有324名的人群分类应为学生，误登率达15.4%。这一比例在各地差距较大，部分县(区)为0，即医疗卫生机构在接诊时已核实学生患者身份；而在个别县(区)，误登率超过了50%。

(三)对学校结核病突发公共卫生事件疫情处置的影响

预警系统的上线使用为学校结核病聚集性疫情的处置争取了时间。从疾控机构开展肺结核患者密切接触者的筛查工作上看，指示病例确诊至开展密切接触者筛查的时间间隔从预警系统上线前的平均19.8 d缩短为11.8 d，最长时间间隔从198 d缩短至76 d。且在预警系统上线后6个月，所有突发事件中的指示病例均通过预警信号发现(即所有事件中的指示病例在第一次上报《传染病报告卡》时其人群分类即填报为“学生”)。同时，学校结核病突发事件数量也明显减少(表2)。

四、预警系统数据的利用

预警信号的响应和信息核实工作是逐一进行的，核实后的人群分类真实性和可靠性大大提升。在开展学生人群的结核病主动监测和预警工作时，县(区)级疾控机构应根据信息核查时使用的《学生年龄段/教师肺结核患者信息核查表》，每月统计一次本辖区报告的和现住址为本辖区的人群分类为“学生”和“教师”的肺结核患者信息。经过初步的简单分析，可获得以下信息：

1.可及时发现在一定时期内有多名学生/教师患者的疫情重点学校：对本辖区内的学校，可按不同学校进行筛选，统计辖区内各学校的患者数。统计时需注意识别学校名称填写不规范的情况，如对同一所学校，部分患者的单位填写了学校全称而其他患者单位仅填写简称，或使用了同音字等，应核实确认是否为同一学校。对部分在校学生众多(可达几万至十几万名)的大学，应细分后按照学院等进行汇总统计。如果发现同一学校(校区)同一学期内报告3例及以上肺结核患者，疾控机构应根据现场调查结果分析患者之间的流行病学关联。确定有流行病学关联的，应向同级卫生健康行政部门、上级疾控机构和学校报告、反馈。

2.可获得本辖区学生/教师肺结核患者的真实数量并了解学校结核病防控相关的工作质量：核实后的数据可显示学生不同年龄段的患者中真正是学生的患者比例，并可通过分析预警信号中人群分类为其他的患者在核实信息后身份的变化情况，初步了解辖区内医疗卫生机构的传染病报告质量，以及辖区内学校的结核病防治健康教育工作的开展情况和效果，发现隐瞒患者学生身份的高风险学校和未严格执行传染病信息报告管理规范的医疗卫生机构，为强化督导、提高辖区内的学校结核病防控工作水平提供新的思路。

表2 不同时间段预警系统上线前后学校结核病突发事件情况比较

注表2数据来自于《突发公共卫生事件管理信息系统》及相关报告。a：学校肺结核单病例预警信号覆盖了3～24岁所有职业的肺结核/疑似肺结核患者，其中包含人群分类不是“学生”的患者；疾控机构进行信息核实后，如确认其真实的人群分类应为“学生”，则需在预警信号响应时勾选为“疑似事件”，并在传染病报告信息管理系统中修改其人群分类为“学生”，以便于及时开展学校疫情处置，真实反映学生肺结核报告发病状况。核查前指示病例的人群分类情况反映了《传染病报告卡》的填报规范性。b：“-”表示这些突发事件发生在预警系统上线之前，不涉及预警信号相关内容。c：2018年7—12月上报的突发事件，部分指示病例的报告时间在预警系统上线之前

3.发现辖区内非学校人群中肺结核患者的分布特征及其他高危的聚集场所：对于预警信息核实后排除了学生和教师身份的肺结核患者，可结合《传染病报告卡》上的个人信息，分析辖区内校园外青少年人群的肺结核高发年龄、高发职业等信息，为有针对性地制定当地的结核病患者发现策略提供参考。如能在信息核查时增加其经常停留的场所信息，还可能发现高危集体单位或聚集场所，为当地采取综合防控措施、降低疫情提供信息。

展 望

利用《传染病报告信息管理系统》进行法定报告传染病的监测，并对监测数据进行分析已成为基层疾控机构及时发现学校肺结核散发疫情和聚集性疫情的主要方式。而基于监测系统的预警系统，因其对传染性疾病患者发现的及时性与高敏感度，以及预警的自动化所带来的便利性，而为基层疾控机构广泛使用。虽然预警的方法与阈值还应进一步调整优化，并增加方法的灵活性，但其辅助基层疾控机构早期发现可能的传染病暴发的作用已得以证实，在学校结核病防治领域的应用效果也已初现。

作为慢性传染性疾病，肺结核具有与急性传染病不同的特点，在目前以急性传染性疾病暴发预警为主的《传染病自动预警信息系统》，还需要通过更多的实践加以逐步完善，使学校肺结核单病例预警能适应不同状况地区的工作需求，并逐步探索对当地学校结核病流行趋势的分析和聚集性疫情的预测预警。