11例儿童气管支气管结核支气管镜诊断与介入治疗效果观察

宾松涛 王继 谭力 吴澄清 王艳春 李明

气管支气管结核(tracheobronchial tuberculosis，TBTB)主要指MTB侵入气管、支气管的黏膜和黏膜下层、平滑肌、软骨及外膜而发生的管壁结核病变[1]。TBTB是肺结核的特殊临床类型，在儿童活动性肺结核中发病率为41%～63%[2]。TBTB患儿少有低热、盗汗、喘息、气促等典型临床表现，常被误诊为支气管炎、咳嗽变异性哮喘、支原体肺炎、支气管哮喘等[3]。TBTB因支气管内覆盖坏死组织，局部缺氧呈酸性，影响药物在病变组织的渗透，仅行单纯全身抗结核治疗，不仅治疗时间长，而且治疗效果差，最终只能在病情稳定后切除病变肺叶[4]。支气管镜在TBTB的诊断和治疗中具有非常重要的地位，笔者总结归纳昆明市儿童医院呼吸内科诊断及治疗的TBTB患儿资料，探讨其临床应用的价值及安全性。

资料和方法

一、研究对象

收集2018年1月至2019年10月于昆明市儿童医院住院，并进行支气管镜诊断和介入治疗的11例TBTB患儿。其中，男8例，女3例；年龄范围1个月至12岁，中位年龄为5.7岁；7例有与活动性结核病患者的接触史。诊断标准参照文献[5]，研究对象先通过影像学检查，结核菌素皮肤试验，γ干扰素释放试验，痰液、胃液查MTB及培养；可疑者再经过支气管镜镜下观察其特异性改变并对活检组织进行病理检查，最终确诊。研究对象在非紧急情况下先行抗结核药物治疗2周后再行支气管镜介入治疗；其中，10例经电子支气管镜行钳夹术、冷冻治疗术治疗，1例经球囊扩张术及钬激光、冷冻治疗；术前均征得患儿家长同意并签署知情同意书。

二、支气管镜诊断

患儿均在镇静、局麻下进行支气管镜检查[6]。支气管镜经鼻腔-咽部-喉部-声门进入气管后依次检查气管、主支气管、叶支气管、段支气管，重点观察管壁外压性改变、瘢痕性狭窄性改变(图1)、溃疡坏死性改变(图2)、干酪样坏死物破溃性改变(图3)、肉芽增生性改变(图4)等典型TBTB的镜下特征。在检查过程中发现典型病变时，钳夹组织进行病理检查。待病理检查确诊且经抗结核药物治疗2周后再行介入治疗。

三、介入治疗

1.管壁外压性改变：因管腔受压程度达75%左右时，目前除放置支架外，尚无有效的治疗方法[7]。权衡利弊后未予支架置入治疗者需定期进行支气管镜复查。

2.瘢痕性狭窄性改变：患儿行静脉复合麻醉+喉罩通气。支气管镜经喉罩到达内膜结核所在部位，喷利多卡因及肾上腺素。待麻醉平稳后：(1)钬激光的功率设定在8 W，将氧浓度降至40%以下，光纤通过工作孔道到达瘢痕处，在瘢痕的12、3及9钟点方向等3个部位进行瘢痕松解。因钬激光操作时间短、操作范围小，只会产生少许烟雾，局部基本没有出血。(2)瘢痕经松解后，球囊可顺利通过狭窄处，打开球囊对狭窄部位进行扩张，扩张的过程中，密切监视血氧饱和度及患儿口唇颜色。每次扩张前充分给予足够的氧储备，一般扩张3次，每次扩张时间约1 min。(3)用活检钳清理被松解及撕裂的瘢痕，如果气管壁上残留清理不掉且较厚的瘢痕，需再次用钬激光将其松解后再清理。这时管壁上会有较多的新鲜肉芽组织及少量出血，采用1∶10 000肾上腺素喷洒进行止血处理。(4)冷冻治疗新鲜肉芽，原则上冷冻气管环的12、1：30、3、9及10：30钟点方向。一个点冷冻2次，每次约30 s。经治疗后狭窄部位会较前明显改善。最后经支气管镜喷洒布地奈德0.5 mg。术后密切观察患儿呼吸频率、异常呼吸、心率及血氧饱和度。给予必要的抗感染治疗及布地奈德雾化。3 d后再行支气管镜术，用活检钳清理局部坏死物以避免气道阻塞。之后定期行支气管镜复查。

3.肉芽增生性及干酪样坏死物破溃性改变：患儿行静脉复合麻醉+喉罩通气。支气管镜经喉罩到达内膜结核所在部位，喷利多卡因及肾上腺素。待麻醉平稳后，用活检钳对肉芽增生组织及干酪样坏死物进行广泛彻底的钳夹清理，体积较大且冷冻探头能触及的病灶部位可将其冷冻后取出。清理肉芽增生组织会有少量出血，可用1∶10 000肾上腺素喷洒进行止血处理。钳夹时尽量钳夹到支气管黏膜和黏膜下层的结核病灶。待气管通畅后用含0.05 g异烟肼的生理盐水对肺段进行灌洗治疗，最后在病灶处喷洒0.05 g异烟肼治疗。视患儿情况制定下次手术时间，一般为间隔1～4周。每例患儿治疗2～5次。

4.疗效判断[4]：支气管镜检查发现气管支气管黏膜病变完全消失或有瘢痕为显效；病变吸收≥1/2为有效；病变增多为恶化(视为无效)。

结 果

1.镜下形态学改变：肉芽增生性改变3例；干酪样坏死物破溃性改变8例，其中1例并发瘢痕性狭窄。

2.病变分布：右上叶4例，左上叶2例；左主支气管1例；右中间支气管2例；右中叶3例。其中1例为右上叶和右中叶的多发性支气管结核。

3.病理检查：11例取出组织标本送病理检查，均有干酪样坏死、肉芽肿性改变等结核病病理表现，其中6例抗酸染色阳性。

4.支气管肺泡冲洗液检查：涂片抗酸染色阳性2例；MTB培养阳性2例。

5.治疗效果：根据患儿病情制定抗结核用药方案，全程督导，对于耐药者采用二线抗结核治疗方案。患儿支气管镜联合治疗2～6次/例，11例经介入治疗的患儿全部治疗有效。术中及术后患儿均无发生气道痉挛、大出血、气胸、肺部继发感染、结核扩散等并发症。典型患儿见图5～12。

图1～4 儿童气管支气管结核支气管镜下病变形态。图1示瘢痕性狭窄性改变；图2示溃疡坏死性改变；图3示干酪样坏死物破溃性改变；图4示肉芽增生性改变 图5～8 患儿，男，8岁，左肺上叶尖后段支气管结核行支气管镜介入治疗。图5示活检钳钳取干酪样坏死物；图6示冻取干酪样坏死物；图7示坏死物取出后的溃疡面；图8示经2次介入治疗后复查，已治愈 图9～12 患儿，男，5岁，多发性支气管结核行支气管镜介入治疗。图9示右肺上叶后段干酪样坏死物；图10示右肺上叶治愈后；图11示右肺中叶干酪样坏死物；图12示右肺中叶治愈后

讨 论

儿童TBTB的诊断较为困难，易误诊。本组患儿中抗酸染色和MTB培养阳性者均较少，使得TBTB在诊断上受到更多局限；应用支气管镜检查联合活检组织病理检查明显提高了诊断率。儿童呼吸道相对狭窄，易阻塞，单纯抗结核药物治疗效果不佳，病情迁延不愈。肉芽增生性改变及干酪样坏死物破溃性改变是TBTB结核性损伤的明显期和病变的可逆性阶段。如果此时不给予有效的干预治疗，可使分泌物引流不畅导致混合感染，以及发生MTB在邻近的气管内播散、肺不张等并发症，更为严重的是可造成气管、支气管管腔不可逆狭窄甚至闭塞[8]；而瘢痕狭窄型TBTB的气道闭塞将造成末梢肺叶和肺段不张，导致通气功能不良及通气血流比例失调，最终需要肺叶切除。

介入治疗弥补了全身化疗疗效差的问题，也避免了外科手术的创伤及并发症。TBTB介入治疗的目的是恢复气道通畅，具体方法是根据镜下的具体改变，选择单一或者联合的方法。(1)钳取术治疗：应用与内镜工作孔道相匹配的钳子钳除气道管腔内外源性异物、增生组织及坏死物等。对于清除较小的肉芽增生及干酪样坏死物，应用活检钳灵活、方便、快捷；对于较大的病灶，单独应用活检钳效率低，将延长手术时间。操作时对较韧的组织切勿暴力钳夹，避免伤及气道软骨；钳夹干酪样坏死物的基底部时，不应钳夹过深，避免造成气管支气管瘘。(2)经支气管镜冷冻治疗：适用于肉芽增殖型、淋巴结瘘型、瘢痕狭窄型TBTB[5]。由于冷冻探头直径的限制及不能弯曲的因素，1岁以内及部分段支气管结核的患者无法进行操作。冷冻时每次冷冻时间约为30 s，可将较大块的干酪样坏死物冷冻后取出来。冷冻治疗除了冻取坏死物外还有冻融的治疗作用。对于大块的病灶，用冷冻治疗效率高，治疗效果好。但应注意冻取坏死物后容易引起大出血、气道痉挛，以及长时间冷冻可导致气道冻伤，特别是气管内冷冻治疗后48 h内坏死脱落物容易引起气管阻塞、窒息等严重并发症。(3)钬激光治疗：利用热效应使组织出现凝固、碳化、气化而消除结核肉芽组织。经支气管镜钬激光治疗儿童TBTB可取得较好的治疗效果[4，9]。因考虑到热治疗的并发症，此外对于重度狭窄管腔走向不明的病变，钬激光的使用存在很大的穿孔后出血风险。所以对本组患儿的治疗只用于瘢痕性狭窄开口部位的松解。使用钬激光治疗时需要平行于管腔贴着瘢痕面，避免打到正常组织引起气管穿孔、软骨环破坏塌陷；一定要把氧浓度降到40%以下，否则有气道燃烧的风险；还应充分做好个人防护，防止肉芽组织及干酪样坏死物气化弥散至空气中而吸入感染。(4)球囊扩张术治疗：适用于TBTB引起的中心气道等较大气道瘢痕性狭窄，所属该侧肺末梢无损毁[6]。球囊导管经支气管镜到达狭窄处进行扩张，扩张处的气道产生多处纵向小裂伤，裂伤恢复时被纤维组织覆盖，从而达到扩张管腔的目的[10]。国内外研究均报道过球囊扩张术治疗结核瘢痕性狭窄的积极作用[4，10-11]。球囊扩张应注意气管狭窄及距隆突较近部位主支气管狭窄扩张时主气道是否通畅，肺部通气功能是否受到影响[5]。球囊直径及长度的选择要参考气道重建的需要，选择适宜的球囊直径及长度，避免治疗效果不佳或者出现并发症。

本组11例TBTB患儿在全身抗结核药物治疗的基础上结合介入治疗，同时还应用了局部多点给药的方法治疗。局部多点给药是经支气管镜气道内局部给予抗结核药物，使药物直接达到病灶区域，提高局部组织的药物浓度，以有效起到杀菌、抑菌效果，促进气道内病灶吸收和减少并发症。本组患儿用了含0.05 g异烟肼的生理盐水对病变肺段进行灌洗治疗，并在病灶处喷洒0.05 g异烟肼治疗，取得了良好的治疗效果。然而，目前气道内给药多属于成人结核病的临床经验治疗与探讨，在儿科尚缺乏依据。

综上所述，本次研究显示，TBTB患儿经支气管镜介入治疗可达到解除气道阻塞、加速病灶吸收，促进组织再生和修复的效果，且并发症少，安全性高，有推广价值。