临床路径教学法联合PBL 在内分泌科临床实习中的应用

李胜男

(徐州医科大学附属医院内分泌科，江苏 徐州)

0 引言

医学教育分为学校教育和临床实习两个阶段，学校教育阶段以掌握专业理论知识为目的，而临床实习阶段以学习如何解决临床实际问题为目的。临床实习阶段是医学生将课堂知识与临床实践结合的阶段，也是其走向临床工作前的最后学习环节[1]。人们对内分泌系统和内分泌疾病的认识已有了很大的发展，研究正在不断深入，内分泌系统疾病相当常见，可有多种原因引起病理和病例生理改变，表现为功能亢进、功能减退或功能正常。根据其病变发生在下丘脑、垂体、或周围靶腺而分为原发性和继发性。内分泌系统除了其固有的内分泌腺(垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺和胰岛)外，尚有分布在心血管、胃肠、肾、脂肪组织、脑(尤其下丘脑)部位的内分泌组织和细胞。内分泌系统辅助神经系统将体液性信息物质传递到全身各靶细胞，发挥其对细胞的生物作用，对内分泌学的认识，需要经历三个阶段：(1)腺体内分泌学研究；(2)组织内分泌学研究；(3)分子内分泌学研究。因此为了让同学们巩固内分泌学的理论知识，理清内分泌学系统复杂性和逻辑性，更好的提高学生的学习效率，深入病房，获取病例资料，培养爱伤观念及良好医德医风，现将内分泌科应用临床路径教学法联合PBL 带教心得作一总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年1 月至2019 年12 月来我院内分泌科实习的实习生共96 名，我们对96 名内分泌科临床医学本科实习生进行分组，分为对照组(48 名)和研究组(48 名)，前者进行PBL 带教法，后者进行临床路径教学法+PBL。进入病房前告知实习生注意事项，(1)要工作服穿戴整齐，有高度的同情心、责任感，态度和蔼、庄重、体贴、耐心；(2)问诊时语言要通俗易懂，避免用医学术语；做到有层次、有目的、顺序的询问；(3)注意听取病人叙述，对俗语、方言要细心领会含义，记录时应用医学术语；(4)病人提出的病名、治疗用药记录时应冠以引号；其他单位的医疗证明或病情介绍，可供参考；(5)病人问到的一些问题，医生不清楚或不懂时，不能随便应付，不懂装懂；(6)有关病人的隐私应为其保密，这是医生的职业道德。

1.2 教学方法

对照组(PBL)：对照组采用PBL 查房：入内分科后，教学主要以“授课”为基础，带教老师根据实习大纲的要求，先总结理论课内容，选择相应的病例，在病患床边对其病情进行授课，采用小组讨论的形式，围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论，主要以老师讲解为中心，临床实践为辅。

研究组(临床路径教学法+PBL)：研究组采用临床路径教学模式+PBL 查房：(1)查房前准备：带教老师选择特定的病例，根据临床路径要求，对特定疾病的诊疗流程进行梳理制作成表单，同时查找资料、提出问题。(2)查房的过程：以实习医生为主导进行查房，病史采集，病史采集要做到七要素①起病特点(时间、急或缓等)；②病因及诱因；③主要症状的特点；④病情的演变过程；⑤伴随症状；⑥诊疗经过及效果；⑦一般机能状况：包括食欲、大小便、睡眠、精神、体力、体重等情况。在讨论过程中，由实习同学提出问题，带教老师根据问题指导实习学生展开深入探讨。在讨论过程中，围绕临床路径表单，逐步明确对疾病的诊断思路及治疗方案。

1.3 观察指标及评价标准

(1)对来我院内分泌科实习的学生的理论知识、临床实践能力进行综合测评，理论考试及实践能力考试均采用100 分满分试卷进行考核；(2)调查来我院内分泌科实习生的满意度。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0 分析数据，计量资料以均数±标准差()表示，采用t 检验；计数资料以率表示，采用检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组学生考核成绩的比较

实验组的理论考试成绩、实践考试成绩明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.05，见表1。

表1 两组学生出科考核成绩的比较(分，

表1 两组学生出科考核成绩的比较(分，

组别人数理论考试成绩实践考试成绩对照组 48 85.52±5.57 84.56±4.32实验组 48 92.53±4.56 91.52±3.56 P 值 P＜0.05 P＜0.05

2.2 两组学生对教学方法满意度的比较

研究组(临床路径教学法+PBL)满意、不满意的人数分别为42 例、3 例，对照组(PBL)：满意、不满意的人数分别为30 例、15 例，前者的满意率为 93.33%，后者的满意率为66.67%，前者高于后者，即临床路径教学法+PBL 教学法学生的满意度优于PBL 教学法的学生满意度，P＜0.05，差异有统计学意义。

3 讨论

PBL(problem-based learning)又称以问题为导向的教学方法，是以学生为中心的教育方式。于上世纪 60 年代产生于加拿大麦克马斯特大学医学院，80 年代后期在北美获得了较快的发展，目前已成为国际上较流行的一种教学方法[2]。临床路径(Clinical pathway)是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法[3]。最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。临床路径包含以下内容或执行流程：疾病的治疗进度表；完成各项检查以及治疗目标和途径。有关的治疗计划和预后目标的调整；有效的监控组织与程序。实施临床路径，要求在实际应用中，不断遵循疾病指南、循证医学的进展调整路径的实施细则，使之符合医学科学的发展，从而提供给患者最新的治疗手段与最优化的治疗方案；实施临床路径，可以加强学科之间、医护之间、部门之间的交流；保证治疗项目精细化、标准化、程序化，减少治疗过程的随意化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，减低费用；实施临床路径，还可以为无相关经验人员提供教育学习机会；同时，改善病人教育，提高病人及家属参与治疗过程的主动性也是实施临床路径的内容。临床路径教学法可以规范临床医疗实践，为医学生提供理论和实践相结合的平台，使学生更容易掌握内分泌学临床技能，有利于学生尽快熟悉常见内分泌代谢疾病的诊疗常规，提高临床思维能力和探索创新能力[4]。临床路径教学法结合内分泌科的实际情况，在明确的临床路径的基础上，制定完整的一套临床路径教学需要遵循的方案，最后以表单的形式呈现给学生，这样既可以增加学生的学习热情，提升积极性，又可以减少学生学习的盲目性，培养学生发现、分析、解决问题的能力，逐步掌握临床技能。临床路径教学法联合PBL 既保留了传统的教学模式有能激发学生的创新性、动手能力，培养学生的综合能力。

结果显示，实验组(临床路径教学法+PBL)学生的出科理论考试成绩、实践能力考试成绩、学生对教学方法的满意度均高于对照组(PBL)，差异有统计学意义(P＜0.05)。提示临床路径教学法联合PBL 这种教学方法可以让医学生在实习阶段树立患者为中心的理念，做到理论联合实际，提高提高医学生的临床思维能力，提高诊疗服务能力，具有良好的可操作性与广阔的发展空间，使医学生更好、更快的掌握内分泌学科复杂、纷繁的疾病，全面培养医学生的临床思维和临床实践能力，值得临床带教推广应用。