放射科新型冠状病毒肺炎防控应对策略研究

李继亮，罗应斌，史天亮，李群英，杨胜军，张吉美，朱剑，陈慧琳

(贵州省铜仁市人民医院放射科，贵州 铜仁)

0 引言

2019 年12 月以来，湖北省武汉市陆续出现多例不明原因肺炎。2020 年1 月开始暴发并蔓延至全国各地及国外多发国家及地区，2020 年1 月12 日世界卫生组织(WHO)将其正式命名为2019 新型冠状病毒(2019 novel cornavirus，2019-nCoV)，因而得出本病是由新型冠状病毒引起的发肺部炎症性病变为主的疾病。2020 年1 月20 日我国将该病作为急性呼吸道传染病且已纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，按甲类传染病管理。2020 年2 月7 日，我国将“新型冠状病毒感染的肺炎”正式命名为新型冠状病毒肺炎，简称“新冠肺炎”(Novel Cornavirus Pneumonia，NCP)[1]。2020 年2 月21 日国家卫生健康委员会再次将本病的英文名修订为“COVID-19”，与世界卫生组织命名保持一致，中文名称保持不变[2]。COVID-19 传染性强，初始症状以发热、干咳、乏力为主，但进展讯速，多数患者预后良好，严重者可出现呼吸窘迫综合征或脓毒症休克，甚至死亡。COVID-19 主要经呼吸道飞沫、接触传播，在相对密闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[3]。在COVID-19 的诊疗过程中，尽管鼻咽拭子核酸检测为诊断的金标准，但放射科依然起着非常重要的作用。然而，放射科多存在工作环境通风条件差、机房都是相对密闭的等诸多不利因素，会给放射科医务人员带来潜在的感染风险，为此，我们根据国家卫生健康委的相关指南结合我们工作实际对放射科COVID-19 防控的应对策略作如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 收集铜仁市人民医院截至到2020 年2 月29 日门诊及住院患者共508 例，其中，留观33 例；家庭医学观察465 例；最大年龄87 岁，最小年龄6 个月；武汉旅居史7 例，与疫区人在非武汉区域接触史6 例，与COIVD-19 患者密切接触史2 例；母子患病2 例，父子患病2 例。临床症状均以发热、咳嗽、乏力为主。

1.1.2 我科应对新冠肺炎实行专人专班，其中CT 技师6 名，诊断医师3 名，区域远程影像诊断中心筛查COVID-19 诊断医师4人，院级专家组成员1 名，科内新冠肺炎专家组5 人，登记护理含物资管理2 人。

1.2 方法

1.2.1 放射科检查及诊断方法

我科设置CT 第4 检查室为专用发热病人/具有流行病学史患者检查机房，采用GE Brightspeed Elite Select 16 排扫描机，严格按照国家卫健委《医疗机构新型冠状病毒感染预防与控制技术指南第一版》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》的要求执行。均采用16 排螺旋CT 进行高分辨扫描，常规仰卧位，头先进，扫描范围包括肺尖至肺底连续扫描，扫描参数：管电压120KV，自动管电流，层厚1.25mm，容积扫描，行冠、矢状位重建。结束检查后，由我科副高职称以上共5 人成立的新型冠状病毒肺炎专家组进行图像分析，主要观察内容为：有无病灶、病灶的密度、分布、累及肺叶肺段情况、小叶间隔增厚、含气支气管征、气管血管束、有无胸腔积液等。形成一致意见后由当班医师出具诊断报告。

1.2.2 放射科防控措施

我院针对COVID-19 的放射检查经专家讨论、院领导同意，只选择CT 检查，具体防控措施如下：

(1)为了切断可疑/确诊患者-普通患者、可疑/确诊患者-医务人员之间的传播途径，我科将CT 第4 检查室与发热门诊间设置专用通道(见图1)。

(2)新型冠状病毒肺炎胸部CT 检查流程(见图2)。

2 结果

2.1 本组508 例均行CT 检查，CT 异常共16 例，经鼻/咽拭子核酸检测阳性(确诊COVID-19)10 例。在确诊的10 例中，CT 阴性3 例，CT 阳性7 例。

图1 放射科(CT)检查新型冠状肺炎患者专用通道路线图

图2 放射科(CT)检查新型冠状病毒肺炎防控流程图

2.2 咽拭子核酸检测

508 例均经咽拭子核酸检测，其中，9 例首次检测结果阳性；1例前3 次检测呈阴性，因流行病学史、实验室检查数据支持，CT 征象典型并进行性加重，间隔7 天后第4 次核酸检测阳性而确诊(见表1)，另6 例CT 阳性并且核酸检测阳性(见表2)。

表1 1 例前3 次核酸检测阴性与CT 变化对照表

表2 本组6 例确诊COVID-19 胸部CT 与核酸检测比较

2.3 本组确诊10 例临床表现

发热7 例(体温37.5-38.4℃)，咳嗽8 例(其中干咳7 例)，伴轻微胸闷2 例，伴气促1 例，伴乏力、全身肌肉酸痛1 例。血常规：白细胞正常9 例，白细胞减低1 例(2.6×109/L)，淋巴细胞减低3 例。

2.4 我院截至2020 年2 月21 日，确诊COVID-19 10 例，治愈10 例[4]；医务人员感染0 例。本组病例严格参照国家卫生健康委员会2020 年2 月8 日《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第五版修正版》及2020 年2 月18 日《新型冠状病毒肺炎诊疗方案试行第六版》解除隔离和出院标准执行。

3 讨论

新型冠状病毒肺炎(COVID-19)传染性强，普遍人群易感。从全国角度看，截至3 月6 日0-24 时，31 个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告新增确诊病例99 例，新增死亡病例28例(湖北28 例)，新增疑似病例99 例。当日新增治愈出院病例1678 例，解除医学观察的密切接触者4773 人，重症病例减少248例。截至3 月6 日24 时，据31 个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例22177 例(其中重症病例5489例)，累计治愈出院病例55404 例，累计死亡病例3070 例，累计报告确诊病例80651 例，现有疑似病例502 例。累计追踪到密切接触者672458 人，尚在医学观察的密切接触者26730 人。3 月6 日0-24 时，新增报告境外输入确诊病例24 例(甘肃17 例，北京3 例，上海3 例，广东1 例)。截至3 月6 日24 时，累计报告境外输入确诊病例60 例。累计收到港澳台地区通报确诊病例162 例：香港特别行政区107 例(出院51 例，死亡2 例)，澳门特别行政区10 例(出院10 例)，台湾地区45 例(出院12 例，死亡1 例)[5]。从全省(贵州省)角度看，截至2020 年3 月6 日12-24 时，全省新型冠状病毒肺炎无新增确诊病例，新增治愈出院病例1 例(遵义市1 例)。截至3 月6 日24 时，全省累计报告新型冠状病毒肺炎病例146 例。其中，51 例有武汉旅居史，14 例有武汉外湖北其他地区旅居史，15例有湖北以外地区旅居史；治愈出院115 例，在院治疗29 例(轻症及普通型27 例，重症2 例)，死亡2 例；男性74 例，女性72 例；年龄最大87 岁，最小1 个月(确诊时间)；贵阳市36 例(治愈28 例，死亡1 例)，遵义市32 例(治愈20 例)，六盘水市10 例(治愈8 例，死亡1 例)，安顺市4 例(治愈4 例)，毕节市23 例(治愈16 例)，铜仁市10 例(治愈10 例)，黔东南州10 例(治愈10 例)，黔南州17 例(治愈15 例)，黔西南州4 例(治愈4 例)。现有疑似病例2 例。累计追踪密切接触者2574 人，已解除医学观察2489 人，尚在接受医学观察13 人[6]。从全市(铜仁市)角度看，截至到2020 年2 月21 日12-24 时，累计确诊10 例，累计死亡0 例，累计治愈10 例[7]；截至到2020 年2 月29 日收治的留观患者33 例中，解除医学观察31 例。从全国到我市数据显示，治愈率明显大于死亡率，这充分说明COVID-19 是可防、可控、可治的。

该病传染源主要是新型冠状病毒感染的患者，但无症状感染者也可能成为传染源，其传播途径主要是经呼吸道飞沫和密切接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。临床表现以发热、乏力、干咳为主，有聚集性发病的特点[4，8-9]。本组2 例为母子感染，2 例为父子感染，家庭成员只有2 人。

从上述数据及该病的流行病学特点分析，COVID-19 的诊断必需结合流行病史、临床症状、胸部CT、血常规及核酸检测等方面，胸部CT 检查是不可缺少的重要环节，这一点国内外专家学者均达成共识。目前认为，核酸检测是本病诊断的金标准，由于它具有特异性高、敏感性低等特点，与胸部CT 之间存在一定的差异。邓芷晴等[10]提出，在COVID-19 暴发早期，CT 筛查具有灵敏度高、漏诊率低的优势，可以弥补核酸检测资源能力不足困难，可作为辅助核酸检查诊断COVID-19 的筛查工具。本组确诊的10 例中，首次咽拭子核酸检测阳性8 例(80%)，第2 次核酸检测阳性1例(10%)，第4 次核酸检测1 例(10%)，由于本组样本量小，其数据无统计学意义。值得注意的是，本组有1 例胸部CT 征象典型，血常规支持，加之可靠的流行病学史，在临床诊断时居然连续3 次核酸检测均为阴性，经我市专家组讨论仍不放弃，在此期间胸部CT提示肺部病灶进展迅速，继而进行第4 次核酸检测，结果阳性。由此看出，核酸检测的假阴性除敏感性差之外，推测可能与咽拭子标本采样有关[11]。

我市(我院为定点COVID-19 患者收治医院)10 例确诊病例中，男、女各5 例，无明显性别差异，与目前报道不一致，可能与样本量有关。本病目前没有发现职业差异(医务人员感染除外)。临床上大部分患者以发热就诊，这与目前报道一致。COVID-19在人群中普遍易感，非武汉市外传染均为输入性病例，COVID-19呈现明显的人群聚集性，以家庭聚集性为主，本组有2 例为母子关系，有2 例为父子关系。基于目前的流行病学调查其潜伏期一般为1-14d，多为3-7d。文献报道，儿童和婴儿也有发病，本组病例成人9 例，儿童1 例，文献报道[12]，儿童病例以轻型和普通型多见。

2020 年2 月上旬，国内外纷纷报道医务人员感染COVID-19，结合我科实际，提出对放射科新冠肺炎的防控策略方案：①为杜绝疑似/确诊患者在放射科活动范围，只选择胸部CT 检查，指定CT专用检查室，不做DR 检查，按指定的专用通道路线进入CT 检查室及原路返回；②为杜绝患者-医务人员间感染，指定新冠专班放射医师、CT 技师严格执行二级以上防护，特别是在与疑似/确诊COVID-19 患者密切接触检查时，务必穿戴一次性工作帽、护目镜、医用防护口罩(N95)、防护服或隔离衣、一次性乳胶手套、一次性鞋套，严格执行手卫生[13]，检查室严格按照相关制度进行消毒；③为杜绝患者-患者间感染，封闭CT4 室与CT3 室间通道，普通患者严禁进入专用通道；④严格按照院科制定的放射CT 检查流程工作。对治愈出院的患者第2 周和第4 周到医院随访、复诊的，放射防控也绝不能轻视，必需科学有序落实跟踪随访措施，特别是有肺炎的患者，为了解肺部炎症吸收情况，需做胸部CT 检查[14]。

综上所述，新型冠状病毒肺炎传染性极强，普遍人群易感，CT检查是不可缺少且可靠的筛查手段。因此，科学制定放射科CT 检查流程、科学布局放射科CT 检查区域、科学的个人防护原则以及科学合理的安排医务人员对放射科新冠肺炎防控策略至关重要。