阿魏酸哌嗪联合血管紧张素受体拮抗剂治疗糖尿病肾脏疾病的Meta分析

刘童童 冒慧敏 杨丽平 王宇阳 李深 占永立

100053 北京，中国中医科学院广安门医院

糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病常见的慢性微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)的首要原因。15%～25%的1型糖尿病和30%～40%的2型糖尿病将出现肾脏受累[1]。在我国，DKD的发病率正逐渐超过慢性肾小球相关肾脏疾病，成为中国慢性肾小球肾炎相关肾脏疾病(chronic kidney disease，CKD)的主要病因[2]。阿魏酸哌嗪(piperazineferulate，PF)是一种新的毒副作用较小的非肽类内皮素受体拮抗剂，能够有效改善肾病患者血液流变学的各项指标，越来越多的临床医师将其应用到DKD的治疗[3]，但目前国内外尚无PF治疗DKD疗效和安全性的评价。因此，本研究系统评价PF联合血管紧张素受体拮抗剂(angiotensin receptor blockade，ARB)对DKD治疗的有效性和安全性，以期为临床治疗DKD方案优化提供依据。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1.研究类型 随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

2.研究对象 (1)诊断标准：DKD诊断和分期标准参照2012年美国肾脏病基金会(NKF)发布的临床实践指南(K/DOQI)[4]和国际通用的Mogensen诊断分期标准[5]，不受糖尿病类型，患者年龄、性别、病程及种族的限制；(2)有DKD的症状和体征如微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退等；(3)24 h尿白蛋白排泄率(urinary albumin excretion rate，UEAR)、24 h尿蛋白定量(24 hour urine total protein，24h-UTP)或血清肌酐(Scr)升高；(4)干预疗程≥2周；(5)排除原发性肾脏疾病、严重的心血管及肝脏原发性疾病等。

3.干预措施 试验组为阿魏酸哌嗪+ARB类药物(包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等)+常规治疗(简称联合用药组)，对照组为ARB类药物+常规治疗。剂型、剂量、用法不限，疗程≥2周。常规治疗以改变不良生活方式、控制血糖、降压、调脂等为主。

4.结局指标 主要指标：(1)治疗有效率(临床症状的改善)；(2)24h-UTP；(3)Scr；(4)UEAR；(5)尿素氮(BUN)；(6)尿β2-微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)；(7)总不良反应发生率。

5.排除标准 (1)重复发表的文献；(2)只有摘要而没有检索到全文，或有全文但无法提供以上结局指标数据；(3)治疗组采用阿魏酸哌嗪，而对照组未选用ARB类药物的研究。

二、文献检索策略

计算机检索CNKI，Wan Fang，VIP，CBM，PubMed，Embase，the Cochrane Li-brary数据库，搜集阿魏酸哌嗪联合ARB类药物用于DKD治疗的RCT，检索时限为自建库起至2019年7月，同时手工检索相关综述和纳入研究的参考文献作为补充。检索以自由词与主题词相结合的方式进行，并根据不同数据库特点进行调整。中文检索词包括：阿魏酸哌嗪、保肾康、宝盛康、糖尿病肾病、糖尿病肾脏疾病；英文检索词包括：“piperazine ferulate”、“diabetic nephropathies”、“diabetic kidney disease”、“DKD”、“DN”。以CNKI为例，其具体检索策略见图1。

三、文献筛选和资料提取

由2位研究人员独立进行文献筛选和资料提取，并交叉核对，如有分歧，则通过讨论解决。采用预先制定的资料提取表进行资料提取，提取内容包括：(1)纳入文献的基本信息(纳入研究的标题、第一作者、发表年份等)；(2)研究对象的基线特征(病例数、性别组成、患者平均年龄、平均病程等)；(3)干预措施的具体细节(药物名称、疗程等)；(4)偏倚风险评价的关键要素(随机方法、是否实施盲法、分配隐藏等)；(5)所关注的结局指标和结果测量数据(有效率、24h-UTP、血肌酐水平、不良反应率等)。

四、纳入研究的偏倚风险评价

由2位研究者独立评价纳入研究的偏倚风险，并交叉核对结果。偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具。

五、统计学处理

采用stata14.0软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度(relative risk，RR)为效应指标，计量资料采用加权均值差(weighted mean difference，WMD)作为效应指标，二者均以效应值及其95%可信区间(confidence interval，CI)表示。以I2检验评估统计学异质性：若各研究结果间无统计学异质性，则采用固定效应模型进行Meta分析；若各研究结果间存在统计学异质性，采用随机效应模型进行Meta分析，并采用亚组分析探索异质性可能来源。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理，Meta分析的水准设为α=0.05。

结 果

一、文献筛选结果

初检共获得相关文献222篇，经过逐层筛选，最终纳入16个RCT[6-21]，包括1 580例DKD患者，其中联合组791例，对照组789例，文献检索筛选流程及结果见图1。

二、纳入研究的基本特征

见表1。

三、纳入研究的偏倚风险评价结果

见表2。

表1 纳入研究的基本特征

续表1

注：T：试验组；C：对照组；常规治疗：包括生活方式改变、控制血糖、降压、调脂等对症治疗；结局指标：①总有效率；②Scr；③24h尿蛋白定量；④24h尿蛋白排泄率；⑤β微球蛋白；⑥尿素氮；⑦不良反应

表2 纳入研究的偏倚风险评价结果

四、Meta分析结果

1.治疗总有效率 共纳入10个RCT[6，8-13，15-16，19]，包括联合组494例，对照组494例。治疗的总有效率参考中华中医药学会肾病分会制订的《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》[22]，总有效率=显效率+有效率。固定效应模型Meta分析结果显示，阿魏酸哌嗪联合ARB类药物治疗糖尿病肾脏疾病的总有效率高于单用ARB类药物组，差异有统计学意义[RR=1.230，95%CI(1.164，1.300)，P<0.01]。(图2)

2.24 h尿蛋白定量 共纳入6个研究[6，9，12，14，19-20]，包括联合组350例，对照组348例。纳入研究存在异质性(I2=96.6%，P<0.01)，因此采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合组可有效降低24h-UTP，与对照组相比，差异有统计学意义[MD=-0.129，95%CI(-0.169，-0.089)，P<0.01]。考虑异质性与24h-UTP严重程度有关，根据24h-UTP水平进行亚组分析，结果显示少量蛋白尿亚组(≤0.5 g/24h)无异质性(I2=0.0%，P=0.431)，中等蛋白尿亚组(>0.5 g/24h，≤3.5 g/24h)存在异质性(I2=82.6%，P<0.01)，在剔除冯光勇研究后异质性消失(I2=0.0%，P=0.910)，考虑异质性来源与冯光勇研究的治疗时间和用药剂量有关。大量蛋白尿(>3.5 g/24h)只有1个RCT研究，联合组和对照组相比，24h-UTP变化差异有统计学意义(P>0.05)。少量蛋白尿[MD=-0.094，95%CI(-0.098，-0.090)，P<0.01]、中等蛋白尿[MD=-0.085，95%CI(-0.131，-0.040)，P<0.01]的亚组，联合组和对照组相比，降低24h-UTP水平有统计学意义。(图3)

3.血肌酐 共纳入14个研究[6-8，10-14，16-21]，包括联合组702例，对照组700例。纳入的研究存在异质性(I2=94.0%，P<0.01)。因此，采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合组与对照组相比可有效降低糖尿病肾脏疾病患者Scr水平，差异有统计学意义[MD=-7.340，95%CI(-9.935，-4.745)，P<0.01]。根据治疗时间进行亚组分析，结果显示，治疗12周的亚组(I2=39.1%，P=0.145)无异质性，治疗8周的亚组(I2=96.9%，P<0.01)存在异质性，治疗4周的亚组只有1个RCT研究，联合组和对照组相比，肌酐变化无统计学意义(P>0.05)。治疗8周[MD=-6.966，95%CI(-13.263，-0.668)，P=0.03]、12周[MD=-7.937，95%CI(-9.112，-6.763)，P<0.01]的亚组，联合组和对照组相比，降低肌酐水平差异有统计学意义。(图4)

4.尿蛋白排泄率 共纳入11个研究[6-8，10-14，17-19]，包括联合组568例，对照组568例。纳入研究存在异质性(I2=99.8%，P<0.01)，因此采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合组与对照组相比，可有效改善DKD患者UAER水平，差异有统计学意义[MD=-18.985，95%CI(-31.778，-6.192)，P<0.01]。(图5)

5.尿素氮 共纳入5个研究[8-9，12，18，20]，包括联合组246例，对照组244例。纳入研究存在异质性(I2=81.8%，P<0.01)，因此采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合组与对照组相比可有效改善BUN水平，差异有统计学意义[MD=-0.890，95%CI(-1.548，-0.231)，P<0.01]。根据Mogensen分期标准进行亚组分析，结果显示，DKD患者Ⅲ期亚组无异质性(I2=32.5%，P=0.217)，DKD患者Ⅳ～Ⅴ期只有1个RCT，联合组和对照组相比，BUN变化差异有统计学意义(P>0.05)。DKD患者Ⅲ期[MD=-0.616，95%CI(-0.956，-0.276)，P<0.01]的亚组，联合组和对照组相比BUN水平明显降低，差异有统计学意义。(图6)

6.尿β2-微球蛋白 共纳入6个研究[7，10-13，20]，包括联合组301例，对照组299例。纳入研究存在异质性(I2=92.8%，P<0.01)，因此采用随机效应模型，Meta分析结果显示，联合组与对照组相比可有效降低DKD患者尿β2-MG水平，差异有统计学意义[MD=-0.190，95%CI(-0.234，-0.146)，P<0.01]。根据Mogensen分期标准和治疗时间进行亚组分析，结果显示，DKD患者Ⅲ期治疗8周亚组无异质性(I2=0.0%，P=0.402)。DKD患者Ⅲ期治疗4周、DKD患者Ⅲ～Ⅳ期治疗8周的亚组均只有1个RCT研究，联合组和对照组相比，尿β2-MG水平变化有统计学意义(P<0.05)。DKD患者Ⅲ期治疗8周的亚组[MD=-0.143，95%CI(-0.155，-0.132)，P=0.03]，联合组和对照组相比，降低尿β2-MG水平明显差异有统计学意义。(图7)

7.不良反应事件发生率 共纳入7个研究[6，8-9，14-16]，包括联合组374组，对照组374组。纳入研究无异质性(I2=0.0%，P=0.977)，因此采用固定效应模型，Meta分析结果显示，联合组与对照组相比不良反应事件发生率无统计学意义[RR=1.045，95%CI(0.598，1.828)，P=0.291]。(图8)

讨 论

阿魏酸是阿魏、当归、川芎等活血类中药的主要成分之一，PF是一种由化学方法合成的具有内皮素受体拮抗作用的阿魏酸盐。PF可降低全血黏度，缓解血管痉挛，抑制血小板聚集，改善血液流变学，促进肾脏微循环，从而起到延缓肾衰竭的效果，多用于慢性肾小球肾炎、肾病综合征、早期尿毒症等各种慢性肾脏疾病的治疗[23]。PF可有效减少慢性肾小球疾病患者的尿蛋白，升高血浆蛋白，降低血尿素氮和肌酐水平，延缓肾脏疾病的进展。谢泉琨等[24]发现PF联合厄贝沙坦可有效改善慢性肾功能不全患者的肾血流动力学，且效果优于单用厄贝沙坦，从而起到保护肾功能的作用；高洁等[25]研究发现PF联合普罗布考可改善肾脏间质损伤，降低尿蛋白，对肾脏起到较好的保护作用。研究表明，PF可直接清除自由基，起到抗氧化应激的作用，以保护肾小球内皮细胞，改善肾小球滤过膜的屏障作用。PF可阻断内皮素与其受体的结合，从而抑制生长因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)、纤连蛋白(fibronetin，FN)和原癌基因(c-fos)的表达，从而抑制细胞外基质(extra cellular matrix，ECM)的生成，减少ECM的沉积，以改善肾小球的硬化和肾间质的纤维化。动物实验研究表明，PF可显著减少DKD小鼠肾脏TGF-β1和FN的表达，从而改善肾脏病理变化[26]。

炎症对DKD的发生、发展起着重要的作用，多种信号通路参与了DKD的炎症致病机制。DKD早期TGF-β1伴随着血糖的升高而升高，从而介导DKD肾脏的纤维化[27]。高糖环境下，机体的氧化应激活动启动，大量氧自由基产生，最终形成不可逆晚期糖基化终产物(advanced glycanon end products，AGE)，AGE的沉积进一步导致ECM生成增多，同时缺氧导致的肾脏血管内皮细胞损害，使单核细胞趋化蛋白-1，肿瘤坏死因子-α等释放增多[28]，从而进一步扩大DKD的炎症反应加重病情[29]。阿魏酸哌嗪通过对自由基的清除和对ECM、FN生成的抑制以实现对DKD的干预作用，PF与ARB类药物联用增效将成为DKD治疗研究的新趋势[30]。本研究结果显示，PF联合ARB类药物能够更好降低24h-UTP，降低UAER、Scr、BUN水平，效果优于单用ARB类药物，且对于少量蛋白尿，治疗超过12周的患者效果更为明显。

本研究的局限性：(1)纳入的研究多数未描述具体的随机方法和是否隐藏分组，研究质量偏低，具有较高的偏倚风险，可能影响分析结果；(2)各组研究选用的ARB类药物种类和剂量以及治疗时间的不同等可能存在异质性而对研究结果产生影响；(3)在纳入的各RCT中；患者的24h-UTP、Scr等指标的严重程度不同，治疗效果不一致，可能导致异质性而影响研究结果；(4)部分研究的试验设计和结局测量未实施盲法可能导致夸大了联合组的研究结果；(5)纳入研究限制，本研究并未就阿魏酸哌嗪的不同剂量进行亚组分析，未能进一步明确不同剂量的阿魏酸哌嗪治疗DKD的疗效。

综上所述，当前证据显示，阿魏酸哌嗪联合ARB类药物能显著改善DKD患者24h-UTP、Scr、UAER、BUN等水平，起到保护肾功能的作用，其有效率明显高于单用ARB类药物，但在不良反应发生率方面与单用ARB类药物相同。由于阿魏酸哌嗪为一种廉价的内皮素受体拮抗剂，阿魏酸哌嗪联合ARB类药物治疗DKD将是一种更为安全有效、更为经济的治疗方案。受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量大样本的研究予以验证。