骨科手术ICD编码主要缺陷与原因分析

朱小红 凌媚芳 戴艳桃

[摘要] 目的 分析骨科手术ICD编码主要缺陷与原因，促进骨科手术编码准确度提升。方法 回顾性分析该院在2018年1月—2019年7月所收治的536份骨科患者住院病案，由2名编码员来分析骨科手术ICD编码主要缺陷及发生原因。结果 536例骨科手术ICD编码缺陷发生率7.46%（40/536），是以编码遗漏、编码错误、手术记录信息遗漏、手术名称与信息不符为主。缺陷原因结果显示脱离工具书、编码原则尚未掌握、尚未仔细阅读病历、手术操作名称书写不规范为主要原因。结论 骨科手术ICD编码缺陷发生主要是以编码信息遗漏、错误为主，之所以会出现这一现象关键还是在于编码人员对疾病分类掌握程度不够，亦或者是临床手术中未详细阅读手术记录等。

[关键词] 骨科手术;ICD编码;缺陷;原因

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）03（b）-0100-03

[Abstract] Objective To analyze the main defects and causes of ICD codes in orthopedic surgery， and to improve the accuracy of orthopedic surgery codes. Methods A retrospective analysis of 536 orthopedic patients admitted to our hospital from January 2018 to July 2019. Two coders were used to analyze the main defects and causes of ICD codes in orthopedic surgery. Results The incidence of ICD coding defects in 536 cases of orthopedic surgery was 7.46%（40/536）， which was mainly due to missing codes， incorrect coding， missing information in the operation records， and inconsistent operation names and information. The results of the defect cause showed that the main reasons were the departure from the reference book， the coding principles have not been mastered， the medical records have not been read carefully， and the surgical operation names are not standardized. Conclusion ICD coding defects in orthopedic surgery are mainly caused by missing or incorrect coding information. The key reason for this phenomenon is that the coding staff does not have sufficient knowledge of disease classification， or the surgical records have not been read in detail during clinical operations.

[Key words] Orthopedic surgery; ICD code; Defect; Cause

世界衛生组织使用国际疾病分类（ICD）编码是临床统计健康数据的标准[1]。患者ICD编码包含了主要诊断、门诊诊断、其它诊断、病理诊断以及手术编码，对于医院管理、继续医疗、教学科研等多方面都有着较为重要的影响[2]。如何保障正确的ICD编码也是一项较为重要的工作。骨科患者治疗大多需要进行手术，手术操作复杂、置入材料较多，编码也十分的复杂，所以很容易会出现ICD编码错误，而为了能够减少骨科手术ICD编码缺陷，提高编码准确率，该文则分析该院在2018年1月—2019年7月所收治的536份骨科患者住院病案，对骨科手术ICD编码主要缺陷与原因进行了回顾性分析，报道如下。

1  资料与方法

回顾性分析该院收治的536例骨科患者住院病案，对患者病案首页、手术记录、病程记录、手术费用等一系列病案资料进行仔细阅读，结合手术与操作ICD-9-CM3（2011版）分类原则来进行ICD编码缺陷回顾。在分析过程中，主要是由2名编码员来对手术操作编码情况进行观察与分析，从而有效对编码缺陷进行分类统计，了解骨科手术ICD编码主要缺陷以及发生缺陷的原因。

2  结果

2.1  骨科手术ICD编码主要缺陷分析

回顾性分析536例骨科患者住院病案，结果显示其中一共有40份手术操作编码存在缺陷，发生率7.46%。其中有18份编码遗漏、6份编码错误、6份手术记录信息遗漏、10例手术名称与信息不符，所占比分别为3.36%、1.12%、1.12%、1.87%。见表1。

2.2  骨科手术ICD编码缺陷原因分析

分析40份骨科手术ICD编码缺陷原因，结果显示脱离工具书、编码原则尚未掌握、尚未仔细阅读病历、手术操作名称书写不规范为主要原因，发生率分别为12.50%（5/40）、12.50%（5/40）、32.50%（13/40）、42.50%（17/40）。见表2。

3  讨论

3.1  骨科手术ICD编码主要缺陷分析

3.1.1 编码遗漏  该次研究结果显示，40份ICD编码缺陷病历中18份为手术编码遗漏，所占比为3.36%，是所有缺陷中所占比最多的一个缺陷类型。错误原因则大多是因为编码人员编码工作大多是在电脑数据库中查找，会脱离工具书;亦或者是编码工作人员在工作中尚未仔细查阅手术记录病案相关内容，所以最终产生遗漏。

例如：

主要诊断：腰椎压缩性骨折

手术名称：椎体成形术

手术内容摘要：L1-2椎骨球囊扩张形成术、注入骨水泥

错误编码：81.65经皮穿刺椎体成形术

遗漏编码：81.66椎骨骨折球囊扩张成形术

分析其错误原因能够了解到，“另编码”也可以将其称之为“也要编码”，属于一个较为重要的指示词，提示在这一编码之下经常会出现的一些其他手术操作，而这些手术操作都是不能直接省略亦或者是相互包括的，需要编码人员给出具体的编码范围，不能将其遗漏掉[3-6]。而之所以会出现这一种编码缺陷，是因为编码人员在编码的时候直接从计算机数据库中查找了编码，可是却没有严格按照相关步骤进行核对，在这种脱离工具书、忽视编码查找方式以及原则的情况下，最终自然也就出现了遗漏的ICD编码。而上述这一患者ICD编码应该是81.65+81.66。

3.1.2 编码错误  该次研究结果显示，40份ICD编码缺陷中6份为手术编码遗漏，所占比为1.12%，虽然错误率并不高，可是错误性质却较为严重，毕竟ICD编码一旦错误，就会直接对DRGs分组是否正确造成影响。该研究调查结果显示，之所以会出现这一缺陷，其原因大多是因为编码工作人员没有准确掌握编码原则，所以自然也就不能进行合并编码。

例如：

主要診断：腰椎间盘突出症

手术名称：后入路腰椎间盘切除术

手术内容摘要：后入路腰（3-5）椎板切除，清理腰椎间盘

错误编码：80.51腰椎间盘切除术，03.09腰椎板切除术

正确编码：80.51腰椎间盘切除伴椎板切除术

分析上述ICD编码缺陷我们能够发现，编码工作人员在编码的时候，没有对编码细目下的说明进行仔细的阅读，因为若其能够仔细阅读就会发现80.51这一编码之中已经将椎板切开或半椎板切除的椎间盘切除术一同包括了。为此，这两者的编码需要进行合并编码。

3.1.3 手术名称与信息不符  该次研究结果显示，40份ICD编码缺陷中10份为手术编码遗漏，所占比为1.87%，这一ICD编码缺陷发生的原因则是因为编码工作人员在编码的时候只按照手术名称来进行编码工作，可是却没有对手术记录的信息内容进行仔细阅读，所以最终出现了这一缺陷。对于这一项问题只需要在编码的时候认真阅读手术记录，同时与临床医师加强沟通，确定其手术操作，然后就能确保ICD编码的正确性[7]。

3.1.4 手术信息遗漏  该次研究结果显示，40份ICD编码缺陷中6份为手术记录信息遗漏，所占比为1.12%，而这一类型的ICD编码缺陷发生原因主要是因为两点，一点是临床医师在书写手术记录的时候，其只书写了主要的手术，可是对于一些辅助性的手术却尚未及时记录在案，所以促使手术记录不够完整，直接影响了ICD编码准确率。另一点则是因为医师在手术书写过程中本身出现了多写亦或者是漏写等情况，编码工作人员实际工作过程中也会仔细进行阅读，亦或者是完全没有读懂病案相关信息内容，最终促使ICD编码出现缺陷。为此，笔者认为，编码工作人员在手术编码过程中一定要加强与临床医师的沟通，让其做好患者手术病历书写，避免因此而引发的ICD编码缺陷。

3.2  手术ICD编码缺陷改善建议

对骨科手术ICD编码主要缺陷与原因进行分析的目的就是为了能够减少缺陷的发生，所以为了更好地实现这一目的，认为笔者该医院需要做好以下几点：①加强编码工作人员培养。编码工作人员自身素质与能力会直接影响手术ICD编码准确率，所以在缺陷预防的时候一定要做好编码工作人员培养。首先，专业的编码工作人员一定要具备专业的知识水平、医学知识以及责任心;其次，编码工作人员自身在工作的时候还需要树立起不断学习的态度，对病理学、解剖学、诊断学等进行学习，提高自身医学水平;在进行编码操作的时候，则需要保持认真且仔细的态度来应对这一工作，对患者病案资料、化验资料、手术病历以及医疗辅助检查等资料都仔细进行检查。最后，在遇见问题的时候也需要及时与患者医师进行交流与沟通，不能直接凭借着自身的经验与想法来进行编码，而且在编码的时候一定要按照相关步骤与流程来进行查找与核对。

②做好临床医师培训。手术ICD编码是否正确与患者住院病案首页填写质量有关，所以在缺陷预防过程中还需要做好临床医师培训，让其能够正确填写患者住院病案诊断操作名称，反之就会直接从开始就是错误的。临床医师工作量较多，病历书写通常都是交由低年资的住院医师，他们对于ICD的认识不足，对于疾病分类以及手术操作编码上的要求也理解不够，这也就很容易会引发ICD编码缺陷[8]。为此，为预防缺陷一定要对临床医师进行培训与教育，让其能够规范自身病历书写，明白ICD编码的价值。

③加强质量控制与管理。医院还可以按月对ICD编码工作进行质量控制与管理，这样就能及时发现问题，然后对其进行纠正，从而真正有效提高ICD编码准确性。

综上所述，骨科手术ICD编码缺陷发生主要是以编码信息遗漏、错误为主，之所以会出现这一现象关键还是在于编码人员对疾病分类掌握程度不够，亦或者是临床手术中未详细阅读手术记录、未规范手术操作名称书写等，要想提高编码准确率则需要加强编码人员与临床医师的沟通，提高病历书写质量。

[参考文献]

[1]  徐俊.封闭式负压引流技术ICD编码分析[J].中国病案，2015（11）：32-34.

[2]  吕方，王颖，董爱然，等.骨科手术编码分析[J].中国病案， 2017，18（10）：31-33.

[3]  涂晓贤.784份骨科手术编码错误分析[J].中国病案，2018， 19（5）：24-26.

[4]  黎媛媛，赵永强，田军，等.某三级甲等中医院骨科住院患者疾病谱构成分析[J].西部中医药，2015，28（4）：78-79.

[5]  李亚鹏.浅谈提高骨科疾病ICD-10编码的准确性[J].黑龙江医药科学，2018，32（3）：88.

[6]  黄杰雄，吴东，杨妹，等.影响产科出血性疾病ICD-10编码准确性的原因分析[J].黑龙江医学，2016，40（8）：765-766.

[7]  李小丹，李捷.椎间孔镜微创腰椎融合术的ICD-9-CM-3编码分析与对策[J].广州医药，2018，49（2）：117-118.

[8]  谭群芳，关万香，陈敏，等.骨科护理中的不安全因素以及对策分析[J].数理医药学杂志，2016，29（8）：1221-1223.

（收稿日期：2019-12-13）