小丑照护在学龄前儿童预防接种中的应用

李军莉，张培莉，丁永霞，曹利美，王慧慧，姚莉珮，孙慧群，崔晓红

（1.山西医科大学护理学院,山西030001；2.山西医科大学第一医院）

预防接种是提高人体对某种疾病免疫力的主要方式，儿童接种疫苗可有效预防儿童患病，保障儿童健康成长。我国计划免疫程序要求学龄前儿童均要进行数次预防接种[1]。然而接种注射作为一种侵入性操作，不可避免地会给儿童造成疼痛，导致儿童在接种时哭闹、抗拒、依从性差，影响注射操作[2]。其次，疼痛所导致的情绪变化会抑制体内免疫机制和器官功能，造成免疫功能降低，不利于儿童身心健康发展[3]。目前，国内研究者已尝试使用多种方法来减少儿童与接种相关的疼痛及不良情绪，包括设立有儿童特色的接种区域[4]、袋鼠式护理[5]、音乐干预[6]等，其中，小丑照护应用于儿童治疗性操作中，效果显著[7]。小丑照护也称小丑疗法，是将小丑技术从马戏团的世界中衍生出来，运用到疾病情境中，从而改善人们的情绪和心境[8]。从事小丑照护的人被称为“小丑医生”“小丑护士”或“健康照护小丑”。小丑照护主要产生4 个方面的效应：认知效应（使病人从医疗过程中分心）、生理效应(释放内啡肽，刺激免疫系统，降低心率和血压，减轻疼痛)、社会效应(加强小丑医生与儿童的社会互动)、情绪效应(诱导积极情绪或减少焦虑)[9]。作为一种基于积极心理学理论的非药物疗法，几十年来小丑照护一直被医院用以娱乐住院儿童，分散其注意力[10-11]。当前已有研究者将小丑照护应用于儿童静脉穿刺、烧伤儿童换药、围术期护理、麻醉诱导等过程[12-16]，但鲜有报道将小丑照护用于预防接种。本研究针对接种儿童心理特点，在接种过程中实施全程小丑照护，分散儿童注意力，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2018 年10 月—2019 年3 月山西省某医院预防保健科行预防接种的100 名儿童作为研究对象。纳入标准：①年龄1～6 岁；②智力正常；③家长知情同意并签署知情同意书。排除标准：①特殊人群，如聋哑儿及视力障碍者；②有接种禁忌证者；③未按正常时间接种者。按照接种时间，将2018 年10 月—2018 年12 月接种的50 名儿童作为对照组，将2019 年1月—2019 年3 月接种的50 名儿童作为试验组。对照组：年龄（2.07±1.02）岁；男28 人，女22 人；接种A 群流行性脑脊髓膜炎疫苗8 人，流行性乙型脑炎疫苗13人，百白破疫苗6 人，麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗10人，水痘疫苗13 人；皮下注射44 人，肌内注射6 人。试验组：年龄（2.05±0.86）岁；男27 人，女23 人；接种A群流行性脑脊髓膜炎疫苗11 人，流行性乙型脑炎疫苗12 人，百白破疫苗9 人，麻疹、流行性腮腺炎、风疹疫苗8 人，水痘疫苗10 人；皮下注射41 人，肌内注射9 人。两组儿童年龄（t=0.098，P=0.922）、性别（χ2=0.040，P=0.841）、接种疫苗种类（χ2=1.727，P=0.786）、注射方式（χ2=0.706，P=0.401）差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 实行儿童常规护理，即对家长及儿童进行基本信息核对,介绍预防接种注意事项,回答家长提出的问题，接种过程中轻声鼓励儿童不要怕，询问其感兴趣的话题，给儿童讲笑话，与其讨论动画片中的人物，及时表扬儿童，夸奖其勇敢。

1.2.2 试验组 在常规护理的基础上实行小丑照护。①成立小丑照护团队：团队成员共7 人，包括护理研究生4 名（4 人均是某医科大学小丑医生志愿服务团队成员，具有一定的小丑照护理论知识和实践技能，2 人负责干预措施实施，2 人负责资料收集与分析），小丑医生志愿服务团队负责人1 名（开展小丑照护服务多年，具有丰富经验，负责干预过程中的协调及质量控制），预防保健科医生、护士各1 名（辅助配合志愿者实施干预措施）。②培训团队成员：邀请有经验的小丑照护专家及儿童心理、医疗专家对团队成员进行培训，内容包括小丑照护的来源与理论基础、小丑医生着装、道具制作、表演、游戏技巧、儿童心理特点、儿童预防接种相关知识及常规应急预案等。③实施干预：根据接种流程，小丑照护干预分接种前、接种过程中、接种后3 个阶段进行。从儿童入科至留观结束，全程都有2 名小丑医生志愿者陪伴在儿童身边，根据儿童特点，通过一系列游戏，如角色扮演、夸张的肢体语言、音乐、玩偶、魔术、障眼法、吹泡泡等吸引儿童注意力，使儿童处于快乐的情绪体验中，从而缓解负性情绪，减轻接种疼痛。具体干预内容见表1。

表1 学龄前儿童预防接种小丑照护干预措施

（续表）

1.3 评价指标 ①疼痛程度：接种过程中采用改良儿童疼痛行为评分标准（Modified Behavioral Pain Score，MBPS）[17]评估常规操作所致的儿童疼痛，评价内容包括面部表情，即肯定的良好表情（如微笑）计0 分，中立表情计1 分，轻度不佳表情（如扭曲）计2 分，明显不佳（如皱眉、闭眼）计3 分；哭闹情况，即不哭计0 分，呻吟计1 分，小声哭闹计2 分，大声哭闹计3 分；行为情况，即正常活动或放松安静、露出上臂肩部计0 分，较紧张蠕动成弓状、肢体紧张计1分，收缩肢体避免疼痛计2分，头部肢体躁动或僵硬计3 分。所有项目得分总和即为总评分，MBPS 所得总分越高则疼痛程度越严重。②儿童接种依从性：接种过程中通过评估儿童接种反应情况判断其依从性。完全依从，即儿童态度较好，并能够积极配合接种，接种过程十分顺利，无意外事件及明显阻碍；部分依从，即儿童态度较好，有轻度拒绝表现，但经劝说后能够配合接种；不依从，即儿童态度消极，经积极劝说后仍无法配合接种，需要强迫性实施接种操作。将部分依从和完全依从视为依从。依从率=（完全依从儿童数+部分依从儿童数）/总儿童数×100%。③儿童接种后1 min 停止啼哭率：观察儿童注射结束后1 min 内啼哭情况并记录。④家长对护理工作的满意度：儿童留观结束后及时向家长发放满意度调查问卷，该问卷由医院医护人员自行设计编制，共10 个问题，包括医务人员的技术、态度、宣教情况等，每个问题为3 级评分，满意、较满意、不满意依次计为3分、2 分、1 分，分值越高表示满意度越高。

1.4 质量控制 为减少评估过程中的研究者偏倚，统一由培训合格的2 名研究生对儿童进行评估。两组儿童接种操作均由同一名具有多年接种经验的高年资护士完成。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件对数据进行统计学处理，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料以频数及百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组儿童接种时的疼痛程度比较(见表2)

表2 两组儿童接种时的疼痛程度比较（±s） 单位：分

表2 两组儿童接种时的疼痛程度比较（±s） 单位：分

注：t=-3.018，P=0.003。

组别试验组对照组人数50 50 MBPS 评分3.92±2.41 5.24±1.94

2.2 两组儿童接种依从性及接种后1 min 停止啼哭率比较(见表3)

表3 两组儿童接种依从性及接种后1 min 停止啼哭率比较 单位：人（%）

2.3 两组儿童家长对护理工作的满意度比较 试验组儿童家长对护理工作的满意度得分为（24.52±3.28）分，高于对照组[（21.18±2.66）分]，两组比较差异有统计学意义（t=5.593，P＜0.001）。

3 讨论

3.1 小丑照护能减轻学龄前儿童预防接种注射疼痛感 儿童常因疼痛而抗拒接种，疼痛不仅会给儿童造成短期影响，而且会对儿童未来的卫生保健行为产生负面影响。因此，根据儿童心理特点和认知发展对其进行针对性的疼痛护理至关重要。本研究结果显示：试验组儿童MBPS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明小丑照护缓解接种疼痛有效。欧美国家研究结果表明，“快乐疗法”疗效确切，其一方面可能是由于愉悦的情绪可以促进人体大脑产生内啡肽，有利于减轻痛感，同时还能调节和刺激免疫系统[18]；另一方面，人的注意力是有限的，愉快的注意力分散活动会占据大脑信息处理系统资源，使个体不能将全部记忆集中于有害刺激[19]。接种过程中，小丑医生志愿者通过扮演角色、做夸张的动作及滑稽的表情、变魔术、为儿童播放动画片等方式使儿童注意力从接种转移到志愿者的精彩表演等儿童感兴趣的事物上，有利于调节紧张的医疗氛围，促进儿童心情愉悦，对疼痛感知相应减少，机体对疼痛信号的处理延迟，对疼痛反应变慢。Wolyniez 等[20]在儿科急诊中应用小丑照护对儿童实施干预，观察其静脉穿刺疼痛情况，结果证实在急诊儿童静脉插管或穿刺过程中有小丑医生参与，能有效减轻疼痛，与本研究结果一致。

3.2 小丑照护能提高儿童接种依从性，缩短哭闹时间 本研究结果显示：试验组儿童接种依从性、接种后1 min 停止啼哭率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。提示小丑照护干预使儿童接种依从性提高，哭闹减轻。学龄前儿童认知能力有限、自制力低，极易对接种产生恐惧、焦虑，甚至出现哭闹、抗拒行为，不仅不利于儿童心理健康发展，也给医务人员的操作产生阻碍。本研究中，接种前小丑医生志愿者通过扮演深受儿童喜爱的动画片角色（如小猪佩奇、乔治、熊大、熊二等）为儿童模拟接种过程，根据儿童认知发展用童趣化的语言重新建构接种含义，使儿童对接种有更全面的认识，恐惧和紧张情绪得到缓解，接种时能积极配合，哭闹减轻，接种体验更加愉悦。

3.3 小丑照护能提高家长对护理工作的满意度 儿童接种时哭闹、抗拒行为会给家长造成一定的心理压力和焦虑情绪。本研究结果显示：试验组儿童家长对护理工作的满意度得分高于对照组（P＜0.05），提示家长认可小丑照护干预，与廖建玲等[21]研究结果一致。小丑照护干预强调家长参与到小丑医生志愿者与儿童游戏互动中，家长作为儿童最依赖的人，与儿童一起互动有利于增加儿童安全感和归属感。游戏对儿童认知活动、社会交往和情绪情感等方面的发展发挥着积极作用。弗洛伊德的精神动力学理论认为游戏受快乐原则驱使,可帮助儿童对某些创伤性事件产生控制感[22]。小丑照护以儿童为中心，通过游戏的方式给予其全程照护服务。接种前迎接儿童入科、评估其兴趣爱好，接种过程中吸引儿童注意力，满足儿童需求，使儿童在游戏中不知不觉地完成接种，接种后给予儿童激励和表扬并为下次接种做准备。儿童紧张、恐惧感缓解，哭闹、抗拒减少，家长在此过程中感受到关爱和支持，心理压力随之减轻，忧虑减少，对护理工作的满意度提高。

3.4 注意事项 小丑照护从国外引进，由于文化差异，国外的小丑装扮不符合国内儿童审美需求，因此在小丑外观上，要注意结合国内文化加以改进；其次，干预过程中要根据儿童反应及情绪状态随时调整干预策略，充分发挥小丑医生即兴表演的优势，若儿童表现出缺乏兴趣或排斥，小丑医生切不可强行进行干预，必要时及时退出；最后，物品、道具使用后应及时清洁消毒，防止交叉感染，志愿者及时用快速消毒剂消毒双手。

4 小结与展望

本研究将小丑照护应用于预防保健科学龄前儿童预防接种中，根据其心理特点及接种过程制定相应的干预措施，分散儿童注意力，有效减轻接种疼痛，提高儿童接种依从性，缩短哭闹时间，家长对护理工作满意度提高。该方法安全且效果显著，但国内小丑照护刚刚起步，作为一种外来的新型服务模式，由于医院人员编制限制，无法像国外一样设置专职小丑岗位定期为病人提供服务，我国目前仍是以志愿服务的形式开展[23-24]。未来医院可与社会团体组织或医学院校合作，积极号召社会志愿者、社工或医学院校学生加盟小丑照护，经过培训后到临床中从事小丑照护非治疗性工作，为病人提供服务。