基于ICF框架的神经康复科病人护理分级评估内容研究

郑婷婷，管娅琦，肖玉华，林海云，沈 璐，祝柯鑫，尹志勤*

（1.温州医科大学护理学院，浙江325000；2.南通市第二人民医院；3.温州医科大学附属第一医院）

神经系统疾病病人在病情稳定之后常遗留不同程度的功能障碍，这类病人常常需要接受长期康复治疗。由于住院周期长，病人常出现心理及社会适应问题，从而影响康复进度，甚至导致并发症发生[1]。医护人员在病人住院期间对病人进行全面、适切地评估有利于实现病人的分类护理，提高护理措施针对性，改善病人康复效果[2]。目前康复科主要按病情严重程度和（或）自理能力确定病人护理等级，其缺乏包括心理及社会等因素在内的整体护理级别评估标尺，不能很好地体现康复科护理特色。国际功能、残疾和健康分类（ICF）包含对人类功能及其受限情况的描述，为全面评估病人提供概念性框架，它指出病人功能信息包括功能和残疾，还包括对功能有影响的背景性因素（如环境因素和个体因素）[3]。基于ICF 的病人功能评估在慢性病管理[4-6]、失能老年人以及养老机构需求评估[7]中得到了较好应用，并为多学科团队合作提供了统一、标准的语言[8-9]，利于医护人员、病人及照顾者间的沟通、协调，本研究拟运用该框架构建神经康复科护理级别评估内容，旨在全面评估病人疾病、功能、心理及社会等方面的障碍，为制定康复科病人护理分级标准提供依据。

1 资料与方法

1.1 护理等级评估项目池的构建

1.1.1 拟定护理评估项目 在广泛查阅国内外文献的基础上，参考《综合医院分级护理指导原则（试行）》、卫医政发（2010）108 号《医院实施优质护理服务标准（试行）》以及ICF 内容，结合临床护理实践，拟定神经康复科病人护理等级评估项目，并组织课题组会议，对护理等级评估项目进行修改和完善。

1.1.2 专家咨询 选取专家进行2 轮专家咨询，以保证神经康复科病人护理等级评估项目的科学性及合理性。专家纳入标准：①从事康复医学、护理教学和科研、康复护理领域工作10 年以上；②中级及以上职称；③本科及以上学历；④支持本研究工作且积极性高。基于以上标准，最终选取江苏省南通市以及浙江省杭州市、绍兴市及温州市5 所三级医院的15 名专家。请专家采用Likert 5 级评分法对神经康复科病人护理等级评估项目重要性进行评价，“很重要”“重要”“一般重要”“不太重要”“不重要”分别赋予值5 分、4 分、3 分、2分、1 分，专家可对项目进行增添、删减和修改。保留重要性＞3.50 分，满分比＞0.20，变异系数（CV）＜0.25[7]的项目，同时结合专家意见和课题组集体评议结果确定项目。

1.2 神经康复科病人护理等级评估项目的实证分析 通过临床实证对已确定的神经康复科病人护理等级评估项目进行分析和同质性检验，进一步对项目进行筛选和修订。按照探索性因子分析要求以项目数的5～10 倍[10]选取样本，采用方便抽样方法，选取浙江省某市3 所综合性三级甲等医院神经康复科病人作为样本来源。纳入标准：因神经系统疾病进行康复治疗的病人。排除标准：①不配合调查；②存在严重听力障碍。收集病人一般状况及疾病资料，并对其躯体结构和功能障碍、精神心理障碍、活动与参与障碍和社会支持情况等进行评估。①一般状况及疾病资料：包括年龄、性别、文化程度、疾病诊断、严重程度、入院评估、体格检查、实验室检查结果等。②躯体结构和功能障碍评估：采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）、美国脊髓损伤学会（ASIA）脊髓损伤分级、托马斯跌倒风险评估量表、Braden 压疮风险评估量表、Caprini 血栓风险评估量表、匹兹堡睡眠质量量表（Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI）评估。③精神心理障碍评估：采用住院病人焦虑抑郁量表（HAD）评估。④活动与参与障碍评估：采用Barthel 指数评估。⑤社会支持评估：采用肖水源编制的社会支持量表、Zarit 照顾者负担量表评估。

1.3 统计学方法 使用Excel 2010 和SPSS 24.0 进行数据整理和统计分析。采用问卷回收率反映专家积极性；采用专家判断系数（Ca）及对指标的熟悉程度（Cs）计算专家权威程度（Cr），专家权威程度=（专家对指标的熟悉程度+专家判断系数）/2；采用Kendall′s W对专家意见的协调程度进行分析；采用重要性得分、满分比、变异系数对项目进行筛选；采用专家咨询情况进行内容效度（CVI）分析，当各项目内容效度（I-CVI）≥0.78且各维度内容效度均值（S-CVI/Ave）≥0.80 时，认为问卷具有较好的内容效度[11]；采用因子分析检验进行结构效度分析；采用克朗巴赫α 系数（Cronbach′s α）进行项目内部一致性检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 神经康复科病人护理等级评估项目拟定结果本研究基于ICF 框架拟定的神经康复科病人护理等级评估项目，共包括5 个一级项目、26 个二级项目，其中，疾病损伤为1 个条目，医务人员需根据疾病诊断结果对神经功能损伤或脊髓损伤程度二选一进行选择性判断。各项目根据成熟量表评分原则或临床实际分别赋值0～4 分。见表1。

表1 神经康复科病人护理等级评估项目、评估方法及分值

（续表）

2.2 专家咨询结果

2.2.1 专家情况 纳入的15 名咨询专家中7 名专家（46.7%）从事康复医学，3 名专家（20.0%）从事康复护理，5 名专家（33.3%）从事临床护理与护理管理；7 名专家（46.7%）为正高级职称，8 名专家（53.3%）为副高级 职 称，1 名 专 家（6.7%）为 中 级 职 称；3 名 专 家（20.0%）为博士研究生学历，4 名专家（26.7%）为硕士研究生学历，8 名专家（53.3%）为本科学历。

2.2.2 专家积极系数、判断系数与权威系数 2 轮专家咨询分别发放咨询问卷15 份，回收有效问卷15 份，专家积极系数均为100%。第1 轮专家咨询的专家判断系数为0.903，对指标的熟悉程度为0.927，权威系数为0.915；第2 轮专家咨询的专家判断系数为0.900，对指标的熟悉程度为0.900，权威系数为0.900。2 轮专家咨询的平均权威系数为0.908。

2.2.3 专家意见的协调程度 专家意见的协调程度用Kendall′s W 系数表示，本研究2轮专家意见Kendall′s W系数分别为0.194 和0.257（P＜0.05），表明专家意见趋向一致，结果可取。

2.2.4 项目调适 第1 轮专家咨询后，一级项目的重要性得分为3.80～4.87 分，满分比为20.0%～86.67%，变异系数为0.070～0.210；二级项目重要性得分为3.93～4.80 分，满分比26.67%～80.00%，变异系数为0.083～0.200。根据专家意见及课题组讨论结果，将满分比≤20.0%的一级项目“环境因素”修改为“社会环境因素”，二级项目“皮肤功能”修改为“皮肤损害”，将“听觉与位置觉”修改为“前庭与本体感觉功能”。另外，住院康复病人肺部感染较多[12]，但呼吸功能评估并非康复科常规评估内容，故将肺部感染纳入合并症评估范围。第2 轮专家咨询后，一级项目重要性得分为4.06～4.87 分，满分比为26.67%～86.67%，变异系数为0.070～0.167；二级项目重要性得分为4.06～4.87分，满分比为26.67%～86.67%，变异系数为0.070～0.181。根据专家意见及课题组讨论结果，项目无修改。最终确定包含26 个项目的护理等级评估内容。

2.3 实证分析结果

2.3.1 病人情况 本研究根据纳入及排除标准共纳入150 例神经科康复病人，发放问卷150 份，回收有效问卷131 份，问卷有效回收率为87.33%。其中男92例，女39 例；年龄≤45 岁8 例，46～59 岁24 例，60～74岁70 例，75～90 岁29 例；小学及以下学历86 例，初中或高中学历35 例，专科及以上学历10 例；脑梗死84例，脑出血31 例，脊髓损伤10 例，其他神经系统疾病6 例。

2.3.2 项目修改 目的是检验项目的适切或可靠程度。删除符合以下3 条及以上标准的项目：决断值＜3，相关系数＜0.2，修正后的项与总计相关性＜0.3，删除项目后Cronbach′s α 系数增大，共同性＜0.5。本研究共删除意识、视觉、疼痛、肌张力和护工支持5 个项目。

2.4 效度分析

2.4.1 内容效度 第2 轮专家内容效度评定结果显示：评估内容的各项目内容效度为0.80～1.00，各维度内容效度均值为0.87。

2.4.2 结构效度 采用探索性因子分析分析项目的结构效度。在探索性因子分析前进行适用性检验，结果 显 示：KMO 值 为0.802，Bartlett 球 形 检 验χ2值 为746.692（P＜0.001），适于因子分析。本研究进行4 次因子分析。根据：①共同性＞0.5；②因子载荷＞0.5，同一症状在多个因子中载荷≥0.5 时以最大载荷决定项目归属；③每个因子至少包括2 个项目；④因子易命名，符合专业范畴的筛选标准，最终剔除“合并症”“左上肢肌力”以及“吞咽”“D-二聚体”4 个项目，最后得到5 个特征值＞1 的共同因子，各项目载荷量为0.524～0.873，累积解释变异量的61.482%。将5 个共同因子命名为躯体功能受损、康复实施效能、促进的康复因素、心理情绪和社会支持，分别含6 个项目、3 个项目、4个项目、2 个项目、2 个项目。见表2。

表2 各项目旋转后成分矩阵

2.5 信度分析 本研究Cronbach′s α 系数为0.822，未进行重测信度评估。

3 讨论

3.1 基于ICF 框架构建神经康复科病人护理等级评估项目的意义 ICF 是世界范围普遍接受的用于评估健康状况和与健康有关状况的框架，该框架采用不同成分来描述所存在的障碍，在识别功能方面具有一定意义[12]。研究证实采用该框架构建的特定疾病核心分类[13]可以对临床疾病的功能性结局进行识别[14]，并且用该框架也可以对老年失能及慢性病病人[15]所存在的护理问题进行有效识别。神经康复科病人普遍存在运动障碍、营养障碍[16]、大小便失禁、睡眠障碍、抑郁以及焦虑等[17]问题，应用ICF 框架指导、识别和评估病人存在的护理问题，对改善病人预后及生活质量有重要意义。

3.2 基于ICF 框架构建神经康复科病人护理等级评估项目的科学性及有效性 本研究依据ICF 框架构建神经康复科病人护理等级评估项目，初始项目共26个，经过2 轮专家咨询，收集专家意见进行统计学分析，根据分析结果以及课题组讨论对项目反复调整；通过定性与定量相结合的方法对项目进行筛选，采用项目分析、效度和信度检验作为形成正式评估项目的依据，并依据项目内容和临床实际慎重思考，最终剔除9个项目，并对项目划分进行调整和命名，经因子分析构建最佳因子结构，形成包含5 个维度、17 个项目的正式评估内容。

3.2.1 效度评价 基于ICF 框架构建的神经康复科病人护理等级评估项目经过专家咨询，其内容更加严谨，适用于神经康复病人的护理等级评估。本研究采用主成分分析法对评估内容进行探索性因子分析，目的在于发现数个变异量较大的重要成分，忽略变异量较小、不重要的成分以概括原始项目信息并进行结构效度验证。结果显示：“合并症”“左上肢肌力”“吞咽”和“D-二聚体”在5 个维度上的载荷值均较＜0.5，故删除，剩余17 个项目涵盖内容与初始项目框架相适切，并且在相应因子上的载荷＞0.5，在其他因子上的载荷值较低，具有良好的结构效度[18]。

3.2.2 信度评价 Cronbach′s α 系数是最常使用的评价 量 表 内 部 一 致 性 的 方 法，本 研 究Cronbach′s α 系 数0.822≥0.80，说明信度较好，构建的项目作为神经康复科病人护理等级评估内容可信赖[19]。另外，由于神经康复病人接受康复训练，其功能变化是一个动态过程，为不稳定变量，不宜使用重测信度来反映稳定性高低[20]，故未进行重测信度检验。

4 小结

神经康复科护理重心与其他科室存在差异，康复护理等级评估有利于进行护理决策，提高护理质量和促进病人康复。本研究通过2 轮专家咨询确定的以ICF 为基础的神经康复科病人护理等级评估项目，经实证具有良好的信效度。该评估内容为神经康复科病人的护理等级划分提供了特征性的评估框架，有利于提高医疗、护理针对性。由于尚无成熟的护理等级评估工具做平行对照，本研究未能进行效标效度评价，有待于下一步研究以评价问卷用于神经康复病人护理等级的反应度和敏感性。