中医护理方案在腹腔镜胆囊切除术后快速康复中的应用

孙幼丽

快速康复外科是一种围手术期处理的理念，以加快术后康复、减少机体应激反应、降低术后并发症、缩短住院时间为目的［1］。研究表明，有效的护理措施是快速康复外科的重要组成部分，但目前尚无确切统一的护理方法。加速康复外科治疗护理方法是指采用一系列药物、处置、护理干预等措施减少围术期患者的应激反应，加速术后相关脏器的康复过程［2-3］。作者在腹腔镜胆囊切除术患者中实施耳穴位敷贴联合中药外敷这种中医护理方案，旨在减轻疾病本身、手术操作引起的病理生理反应，加速患者康复，从而达到快速康复外科护理的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年7 月至2019 年7 月本院收治的拟行腹腔镜胆囊切除手术患者60 例，均符合腹腔镜胆囊切除术适应证，心肺功能能耐受全身麻醉手术，无绝对手术禁忌证，排除胆囊结石合并胆总管结石者、合并急性胰腺炎、胆囊结石伴梗阻性黄疸等；近期曾使用影响胃肠动力的药物；既往有上腹部手术史；合并其他脏器严重疾病。治疗前获得患者、家属知情同意，经本院医学伦理委员会批准。按照数字随机法分为对照组与观察组，每组30 例。两组患者在性别、年龄、体重、疾病类型等临床资料差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组患者临床资料比较（±s）

表1 两组患者临床资料比较（±s）

组别 男/女 年龄（岁）体重（kg）原发病（n）胆囊息肉无症状胆囊结石非结石性慢性胆囊炎胆囊结石伴慢性胆囊炎观察组 16/14 53.5±8.7 59.4±10.6 4 8 12 6对照组 18/12 52.3±7.5 62.1±8.8 5 7 10 8 χ2/t值 0.267 1.261 0.619 1.357 P值 0.606 0.214 0.582 0.223

1.2 方法 对照组采取择期手术常规护理方法，手术前向患者介绍手术方式、术前准备方法，术前禁食12h，禁饮6h，吸氧。术前留置尿管，术前不采取机械性灌肠，术前30min 静脉滴注1.0g 注射用盐酸头孢替安。术中严格控制输入的液体量和速度。术后密切关注病情变化，等待胃肠功能自然恢复。观察组在对照组常规护理基础上实行案耳穴位敷贴联合中药外敷护理干预。术前24h 耳穴贴压，护士示范正确按压方式，拇指和食指按压耳穴：肝、胆、胃、脾、神门、交感等，每处3~5min，出现热、酸、麻后停止。75%乙醇消毒穴位周围皮肤，擦干后用胶布将王不留行籽粘贴于相应耳穴，嘱咐患者间隔3h 按压穴位。术后6h 给予脐部外敷中药，芒硝、大黄、莱菔子、吴茱萸各20g，枳实、厚朴、木香各15g，粉碎研磨放后外敷包内，避开切口。30~45min/次，2 次/d。

1.3 评价标准 术前24h（护理干预前）、术后6h，术后72h 取外周静脉血约2~4ml，置于抗凝剂试管中混匀，离心后低温保存待统一检测。检测前复融，高速离心机进行离心后取上清液，严格按照人胃动素试剂盒说明检测两组患者术前、术后1d、术后3d 血浆胃泌素值。记录术后主观感受如腹胀、恶心呕吐等。腹胀分级（0~Ⅲ级）：0 级为无腹胀，术后未出现腹胀感；Ⅰ级为轻度腹胀，术后轻微腹胀；Ⅱ级为中度腹胀，术后腹部膨隆，切口有胀痛感；Ⅲ级为重度腹胀，术后腹部膨隆，切口胀痛，患者烦躁不安。恶心呕吐分级（0、Ⅰ、Ⅱ级）：无恶心呕吐为0 级；自觉恶心欲吐，但未吐出胃内容物为Ⅰ级；恶心呕吐，并吐出胃内容物为Ⅱ级。比较两组胃肠道功能恢复情况，例如肠鸣音恢复时间、首次肛门排气时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0 软件统计。计量资料用（±s）表示，组间比较采用t 检验，等级资料比较用秩和检验，以P<0.05 差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后主观感受的比较 对照组所有患者均顺利完成腹腔镜手术，平均手术时间（54.6±8.2）min，观察组29 例完成腹腔镜手术，1 例因迷走胆管中转开腹，平均手术时间（57.1±9.5）min，两组患者手术时间差异无统计学意义（P>0.05））。见表2。

表2 两组患者术后主观感受的比较（n）

2.2 两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气时间比较 见表3。

表3 两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气时间比较［h（±s）］

表3 两组患者术后肠鸣音恢复、首次排气时间比较［h（±s）］

组别 肠鸣音恢复时间 首次肛门排气时间观察组（n=29） 14.95±4.50 20.28±4.76对照组（n=30） 23.43±7.32 36.14±5.12 t值 12.213 9.206 P值 0.001 0.003

2.3 两组患者围手术期胃泌素水平比较 见表4。

表4 两组患者围手术期胃泌素水平比较［pg/ml，（±s）］

表4 两组患者围手术期胃泌素水平比较［pg/ml，（±s）］

组别 术前24h 术后6h 术后72h观察组（n=29） 80.12±16.06 61.72±9.57 70.25±8.14对照组（n=30） 79.86±18.57 52.25±8.93 55.84±11.36 t值 0.207 4.836 6.297 P值 0.826 0.027 0.019

3 讨论

微创治疗是快速康复外科的基础，腹腔镜手术可明显缩短胆囊切除术后患者的住院时间，一般术后住院时间为3~4d［4］。胃肠功能恢复是影响术后住院时间的主要因素，其功能恢复主要与手术期间麻醉药物作用，术后肠交感神经激活及胃肠道在术中的刺激有关。胃肠运动障碍、恶心呕吐、疼痛等症状为胆囊切除患者术后的常见问题，主要与术后肠麻痹有关［5］。一般腹腔镜胆囊切除术后12~24h 内胃肠蠕动明显减退甚至消失，然后随时间逐渐恢复蠕动，直至术后48~72h 恢复胃肠蠕动，此期间称为肠麻痹。肠麻痹>48h 会引起不同程度的腹胀，恶心呕吐等不适［6］。

祖国传统医学认为手术耗伤身体的气血津液，脾胃不和，使胃肠道不能发挥正常的生理作用，引起气虚、血虚、气滞等，导致术后胃肠麻痹。文献报道中医中药在腹部术后改善胃肠功能障碍上有自身优势，其方法包括中药贴穴、中药外敷、针灸、中药灌肠等［7］。本次护理干预采用术前1d 王不留行籽贴压穴位联合术后6h 脐部外敷中药，相对于常规护理患者，观察组术后腹胀分级，恶心呕吐分级等主观感受显著降低，术后恢复胃肠蠕动功能更早，差异有统计学意义。既往研究发现，王不留行籽压穴以经络学说为依据，通过经络传导调和脏腑，十二经脉直接或间接与耳穴发生联系。观察组患者术前24h 开始用王不留行籽压迫耳部相关穴位，护士示范保证按压方式正确，经肝、胆、胃、脾、神门、交感等，每处3~5min 直至出现热、酸、麻后，并间隔3h 重复。通过对比术前24h，术后6h 胃泌素水平客观评估胃肠蠕动功能，发现两组术前24h 胃泌素水平差异无统计学意义，但观察组术后6h 胃泌素水平显著高于对照组，提示耳穴贴压可提高术后胃泌素水平，这可能与耳穴贴压能够刺激迷走神经促进胃泌素的分泌，从而改善术后胃肠蠕动有关。高滟瑜等均通过meta 分析发现耳穴治疗可改善手术患者术后恶心呕吐及伴随症状，缩短术后肠鸣音恢复时间和排便排气时间，但联合中药外敷是否可进一步改善胃肠功能无进一步研究。

本资料中观察组患者术后6h 给予中药外敷，其中吴茱萸归肝、脾、胃、肾经，具有温经止痛、降逆止呕等功效；莱菔子归肺、胃经，可行气除胀，增强胃，肠蠕动；大黄味苦性寒，可入胃、脾、大肠经，用于治疗腹胀、恶心呕吐；吴茱萸外敷腹部对腹胀、腹痛、肠蠕动减慢等肠道功能紊乱也具有良好的调节作用。木香辛苦温，具有行气止痛，健脾消食的功效；芒硝药性咸苦寒，归大肠经，具有泻下通便的功效。厚朴药性苦、辛、温，归脾、胃、大肠经，可燥湿消痰，下气除满。因此，外敷中药包后，术后72h 观察组平均胃泌素水平显著高于对照组，提示中药包外敷可进一步促进术后胃肠蠕动，从而改善腹胀，恶心呕吐等主观症状。