体外物理振动排石治疗无症状肾小结石的疗效分析

戚佳贤 杨晓坤 黄喜 廖泽栋 段跃 吕伯东

泌尿系结石是泌尿外科最常见疾病之一，随着体检普及化，无症状肾小结石检出率较前升高。目前泌尿系结石的外科治疗手段迅速发展［1］，但肾结石的自然病史及进展的风险仍未能确定，因此，对于体积较小、无梗阻症状的肾结石的治疗尚缺乏统一的意见。近年来，体外物理振动排石系统（EPVL）因其主动排石的特性，广泛用于碎石术后的辅助排石，整体排石率及结石排净率明显高于对照组，对于肾下盏结石同样具有良好的排石效果［2］。但目前尚缺乏物理振动排石用于无症状肾小结石防治的临床疗效报道，作者使用物理振动排石对<6mm 的肾结石进行治疗，以促进结石排出，减少结石增长，发现疗效明显，患者依从性好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019 年1 月至8 月浙江中医药大学附属第二医院就诊的适合保守排石治疗的肾结石患者80 例，男50 例，女30 例；年龄18~65 岁。其中肾中上盏结石36 例，肾下盏结石44 例，对其进行排石治疗。（1）纳入标准：①年龄18~65 岁；②影像学诊断为肾结石，单颗结石最长径<6mm；③无尿路梗阻存在；④全身一般情况良好，能耐受物理振动排石者；⑤知情同意，志愿参与，获得知情同意书过程符合GCP 规定。（2）排除标准：①年龄<18 岁或>65 岁；②单颗结石直径≥6mm；③存在尿路梗阻和（或）尿流不畅有关的解剖异常；④合并急性泌尿系感染、重度肾积水、妊娠状态等；⑤合并下腹部及盆腔肿瘤、血管瘤，心脑血管、肝脏、肾脏、骨骼、造血系统等严重原发性疾病，凝血功能障碍、病态肥胖（体重指数>35kg/m2），无法耐受物理振动排石治疗者。通过随机数字表法分为观察组与对照组，每组各40 例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法 对照组：行常规排石方法，饮水量>3000ml/d，增加活动量等。观察组：在对照组基础上，给予物理振动排石（Friend.I 型体外物理振动排石机），3 次/周为1 个疗程。操作方法：排石前嘱患者饮水1000~3000ml，患者膀胱充盈后，嘱患者平卧于EPVL 机治疗床，通过超声影像了解肾内结石情况，根据结石所处不同肾盏调节床体的上下倾斜角度，操作者手持主、副振子（振动频率2800 次/min，振幅为5mm），以单频主振子于患侧上腹部区触压振动，再取健侧卧位或俯卧位并应用双频振子放置患侧肾区触压，依靠主、副振子的协同作用将结石游离并推入肾盂中，调整患者位置及床体倾斜度，在主、副振子前后共同作用下继续推动结石进入输尿管。根据患者排石情况，可给予第二个疗程，最多2 个疗程，所有排石操作均由同一位经验丰富的医师完成。

1.3 观察指标 所有患者在排石前完善泌尿系薄层CT 检查，明确结石位置、数量、大小，排石疗程结束后复查泌尿系B 超或CT，通过对比治疗前后结石变化，将疗效分为以下三级：痊愈：复查未见明显结石影。好转：多发性结石有部分排出，或肾下盏结石转移至上、中盏、肾盂，或肾结石掉落输尿管。无效：结石大小、位置、数量无变化。痊愈和好转总和定义为有效。对结石已降入输尿管的患者继续观察直至结石排出，记录两组患者治疗有效率、结石排出时间、不良反应发生率等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t 检验，疗效比较采用χ2检验，以P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者治疗总体有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组有效21 例，1 例下盏结石转移至肾上盏，其余20 例肾结石掉落至输尿管，予以继续行保守排石治疗（包括饮水>2L/d、适量运动、物理振动排石、中药排石等），必要时给予解痉、止痛治疗，18 例患者结石均在1 个月内排出，2 例结石停留膀胱壁段，予以行体外冲击波碎石后成功排出。对照组有效7 例，1 例结石停留输尿管下段，行体外冲击波碎石后排出，其余6 例均自行排出，以上患者排石过程中出现程度不一的肾绞痛，均在对症治疗后可缓解。所有患者排石期间同侧上尿路积水均为轻中度以下，均未出现肾功能改变及其他严重并发症。观察组肾下盏结石排石率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表2 两组患者治疗总有效率比较（n）

表3 两组患者不同位置结石排石率比较［颗（%）］

3 讨论

肾小结石患者大多不伴有明显不适感，当结石体积增长、掉落至输尿管引起梗阻或合并肾盂肾炎等情况时，可出现腰痛、血尿甚至肾源性脓毒血症等相应症状［3］，是促使肾结石患者就诊的主要原因。肾结石的自然病程在不同患者中存在较大差异，Burgher 等［4］进行回顾性研究发现，无症状肾结石中77%会出现疾病进展，其中26%需外科干预。肾下盏结石因其特殊的解剖位置，常规排石方式及日常体位均不易排出，因而易停留于肾盏内［5］，一项针对肾下盏结石的前瞻性研究［6］，发现5 年内约有33.3%患者的结石增大。目前对于无症状肾小结石的治疗并无统一定论，但合适的早期干预能够明显降低肾结石进展［7］。

体外物理振动排石是我国自主研发的主动排石系统，通过主振子与副振子的协同定向振动作用，改变肾结石的静止状态，并通过超声动态观察肾区结石的相对位置变化，调整治疗床的倾斜角度及患者体位，促使肾结石沿着肾盏-肾盂-输尿管自然腔道移动。目前物理振动排石主要用于各种体积较大的上尿路结石外科碎石治疗后残石的辅助排石，也可用于促进输尿管结石排石及缓解肾绞痛［8］。近年来已有许多临床研究表明［9-11］，使用物理振动排石后，碎石术后残石当日排石率>80%，结石排净率可>90%，尤其是肾下盏结石的排净率，可由传统排石法的40%左右提高至>75%。

本资料显示，将物理振动排石用于无症状的肾小结石排石，排石率（52.50%）较常规排石法（17.50%）明显提高，但与已有报道的术后残石排石率（约90%）相比则偏低，主要区别在于：（1）术后残石直径更小，约在2mm 左右，更易排出；（2）术后残石大多为游离状态，物理振动下易移动，而原发肾小结石部分粘附于肾盏壁，此类结石不易排出。因此，探索影响物理振动排石效果的不同因素并制定筛选标准，选择出更适宜物理振动排石的患者，或许能进一步提高治疗效果，苗福启等［12］发现不同体质指数（BMI）和腹围指数（AGI）可影响排石疗效，BMI 比值<30.0kg/m2、AGI<1cm/kg 或许更适宜物理振动排石。同时，物理振动排石过程中的超声探查可更明确观察到肾结石相对位置的变化，以便及时调整患者体位。另外，两组患者中上盏结石排石率差异无统计学意义，考虑肾中上盏结石在自然排石情况下本就占据优势，因此试验中我们加用物理震动排石后，虽能进一步提高中上盏结石的排石率，却并不表现出更明显的优势，也可能与病例数不足有关。但另一方面，对于传统排石法不易排出的肾下盏结石，物理振动治疗床的倒置作用则充分体现出其排石优势。

本资料中仅有2 例患者中途退出，其余均主动按时完成疗程。物理振动排石后部分患者出现局部皮肤红痒，休息后均缓解，少数患者在倒置排石时诉头晕，减小排石床倾斜角度或停止操作后，患者均缓解，未出现恶心呕吐、黑矇、持续性头晕头痛等症状。所有患者均未出现明显不良反应。物理振动排石系统具有无创、治疗时间短、费用低等优势，临床上患者依从性较高，且操作相对简单，适宜推广。

综上所述，物理振动排石能够有效提高肾小结石的排出率。对于体检或碎石术后复查发现的直径<6mm 的肾结石，尤其是肾下盏结石患者，可以在常规排石基础上，给予物理振动排石对其进行早期治疗，促进结石排出，减少结石进展。