外伤性硬脑膜下积液者90项症状自评量表评分分析

2020-06-11许亚军王强苏莉戴晓英朱旭阳

法医学杂志 2020年2期

许亚军，王强，苏莉，戴晓英，朱旭阳

（1.皖南医学院心理学教研室，安徽芜湖 241002；2.皖南医学院法医学院，安徽芜湖 241002；3.皖南医学院附属弋矶山医院，安徽芜湖 241001）

外伤性硬脑膜下积液是指在颅脑损伤过程中，脑组织在颅腔内剧烈移动，从而导致蛛网膜撕裂，无色透明的脑脊液通过被撕破的裂缝流向硬脑膜下和蛛网膜之间，流出的脑脊液不能回流，形成硬脑膜下积液[1]。外伤性硬脑膜下积液的形成机制至今尚不十分清楚，主要存在4种假说：单向活瓣学说、血脑屏障破坏学说、高渗透压学说和颅内压平衡失调学说[2-3]。脑外伤所致精神障碍是颅脑损伤最常见的后遗症，汤涛等[4]报道在实际鉴定中记忆受损的比例最高（93.55%），存在精神病性症状比例较低（8.60%），其他各种精神障碍也有不同比例的存在。外伤性硬脑膜下积液是比较常见的颅脑损伤，往往伴随其他颅脑损伤的存在，但目前对于外伤性硬脑膜下积液所致精神损伤的相关研究报道较少。90项症状自评量表（Symptom Check List-90，SCL-90）在临床及科研中使用较广泛，能够较好地反映自评者精神心理症状的严重程度及变化情况[5]。本研究拟探讨被鉴定人外伤性硬脑膜下积液特点以及与SCL-90评分的关系，以期深化对脑外伤所致精神障碍的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象

收集皖南医学院司法鉴定中心2007—2018年受理的资料完整的单纯性外伤性硬脑膜下积液案例，共142例，年龄为19～78岁，平均年龄（53.30±1.44）岁。法医学鉴定时间为颅脑损伤后6～36个月，所有案例均有明确的影像学诊断，经3名以上法医确诊，并明确脑外伤是导致其硬脑膜下积液的直接原因，对疑难及损害后果较重的案件进行相关精神状况调查及法医精神病学鉴定。排除标准：（1）有脑外伤既往史；（2）有精神病史；（3）合并其他颅脑损伤。所有被鉴定人对心理测量均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

鉴定时由具备心理测量资质的高校教师兼鉴定人运用SCL-90[6]对142例外伤性硬脑膜下积液被鉴定人进行测试，以SCL-90的躯体化、强迫、人际敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性9个因子分值及总均分作为评估指标，分析被鉴定人的性别、年龄、受教育程度、积液范围及部位对精神心理的影响。

1.3 统计学处理

采用SPSS 21.0软件对数据进行分析，数据以的形式表示。将外伤性硬脑膜下积液SCL-90各项因子分及总均分与全国常模（n=1 388）[6]进行t检验，将外伤性硬脑膜下积液的SCL-90各项因子分值及总均分与性别、年龄、受教育程度、积液范围及部位的差异进行方差分析，用SNK法进行两两比较。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 一般情况

142例中：男性 72例（50.70%），女性 70例（49.30%）；青年（≤44岁）39例（27.46%），中年（45～59岁）46例（32.39%），老年（≥60岁）57例（40.14%）；文盲54例（38.03%），中小学文化66例（46.48%），高中以上文化22例（15.49%）。

142例外伤性硬脑膜下积液涉及范围的分布情况为：单部位（仅涉及1个脑区，如左颞部、右额部）有11例，双部位（涉及2个脑区，如左额颞部、双额部）有72例，多部位（涉及3个及以上脑区，如左额颞顶部、双额颞部）有59例。

142例外伤性硬脑膜下积液部位在大脑的分布情况为：左脑区（积液仅位于左侧大脑半球）有23例，右脑区（积液仅位于右侧大脑半球）有23例，双脑区（两侧大脑半球均出现积液）有96例。

2.2 与全国常模SCL-90评分的比较

142例被鉴定人SCL-90评分中除强迫因子分值与全国常模比较差异无统计学意义外，其他各因子分值及总均分与全国常模比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中精神病性因子分值低于全国常模，详见表1。

表1 被鉴定人和全国常模SCL-90评分的比较Tab.1 Comparison of the SCL-90 scores between the subjects and the national norm（±s，分）

注：1）与全国常模比较，P＜0.05。

因子躯体化强迫人际敏感抑郁焦虑敌对恐怖偏执精神病性总均分全国常模[6]（n=1388）1.37±0.48 1.62±0.58 1.65±0.51 1.50±0.59 1.39±0.43 1.48±0.56 1.23±0.41 1.43±0.57 1.29±0.42 1.44±0.43被鉴定人（n=142）1.87±0.681）1.58±0.49 1.76±0.471）2.32±0.691）2.44±0.871）1.72±0.541）1.37±0.481）1.52±0.501）1.11±0.351）1.74±0.331）

2.3 SCL-90评分在不同性别、年龄段及受教育程度人群中的差异

外伤性硬脑膜下积液在男女性之间抑郁和敌对因子分值差异具有统计学意义（P＜0.05），其余各因子分值及总均分差异均无统计学意义（P＞0.05）。

外伤性硬脑膜下积液在不同年龄段间强迫、焦虑、恐怖因子分值及总均分差异有统计学意义（P＜0.05），其他各因子分值差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，在焦虑因子分值上，青年、中年、老年间任意两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；在强迫、恐怖因子分值及总均分上，中年、老年与青年相比差异有统计学意义（P＜0.05），中年与老年相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

外伤性硬脑膜下积液在不同受教育程度间敌对、偏执和精神病性因子分值差异有统计学意义（P＜0.05），其他各因子分值及总均分差异无统计学意义（P＞0.05）。其中，在敌对因子分值上，中小学、高中以上与文盲相比差异有统计学意义（P＜0.05），中小学与高中以上相比差异无统计学意义（P＞0.05）；在偏执和精神性因子分值上，文盲、高中以上与中小学相比差异有统计学意义（P＜0.05），文盲与高中以上相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表2。

2.4 SCL-90评分在不同积液范围和部位中的比较

外伤性硬脑膜下积液在不同积液范围间的躯体化、强迫、人际敏感、偏执、精神病性因子分值差异无统计学意义（P＞0.05），抑郁、焦虑、敌对、恐怖因子分值及总均分差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，在焦虑因子分值上，单部位、双部位、多部位间任意两组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；在抑郁因子分值及总均分上，单部位、双部位与多部位相比差异有统计学意义（P＜0.05），单部位与双部位相比差异无统计学意义（P＞0.05）；在敌对、恐怖因子分值上，单部位、多部位与双部位相比差异有统计学意义（P＜0.05），单部位与多部位相比差异无统计学意义（P＞0.05）。

外伤性硬脑膜下积液在左脑区、右脑区及双脑区间的强迫、人际敏感、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子分值差异无统计学意义（P＞0.05），躯体化、抑郁、焦虑因子分值及总均分差异有统计学意义（P＜0.05）。其中，在躯体化、抑郁、焦虑因子分值及总均分上，左脑区、双脑区与右脑区相比差异有统计学意义（P＜0.05），左脑区与双脑区相比差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表2 不同性别、年龄段和受教育程度的SCL-90评分比较Tab.2 Comparison of the SCL-90 scores with different gender，age and education level （±s，分）

注：1）与男性相比，P＜0.05；2）与青年相比，P＜0.05；3）与中年相比，P＜0.05；4）与文盲相比，P＜0.05；5）与中小学相比，P＜0.05。

表3 不同积液范围和部位的SCL-90评分比较Tab.3 Comparison of SCL-90 scores in different ranges and sites of subdural effusion （±s，分）

注：1）与单部位相比，P＜0.05；2）与双部位相比，P＜0.05；3）与右脑区相比，P＜0.05。

3 讨论

由于外伤性硬脑膜下积液损伤机制的特殊性，其引起的损伤后果变化较大。少量积液及时治疗可无明显后果；脑积液量较大，积液涉及部位较多，持续时间长，尤其是进展性变化，长期压迫脑组织，损伤后果相对严重，甚至死亡[7-8]。

本研究发现，外伤性硬脑膜下积液6个月后SCL-90的总均分为（1.74±0.33）分，高于全国常模，即外伤性硬脑膜下积液可引起一定的精神心理变化，这与其他轻度颅脑损伤SCL-90测试结果[9]较为相近。外伤性硬脑膜下积液SCL-90各因子中，以焦虑、抑郁和躯体化症状因子评分最高，其症状多为脑外伤后综合征的临床表现。FAUS等[10]报道，脑外伤后综合征在轻微颅脑损伤后的发生率为20%～50%，焦虑、抑郁、睡眠障碍及创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）的发生率也显著升高[11]。

李亚玲等[12]对716例颅脑损伤的被鉴定人进行研究，中重度残疾占12.6%，脑外伤后精神病性症状的发病率为0.20%。本研究中外伤性硬脑膜下积液伤后精神病性因子评分较全国常模分值低，同时精神病性因子分值在不同性别、年龄段、积液范围和积液部位中差异均无统计学意义，精神病性因子分值在正常范围内，与李亚玲等研究较为一致。有影像学研究[13-14]结果表明，精神分裂症患者存在侧脑室扩大，而额叶、颞叶灰质体积减小及额叶功能减退，小脑灰质体积明显降低，与认知功能相关高的脑区域灰质体积减小严重。这可能因为外伤性硬脑膜下积液并未引起大多数个体脑实质明显的病理性变化，故外伤性硬脑膜下积液引起精神病性因子改变的概率较小。

外伤性硬脑膜下积液后SCL-90的总均分在男女性之间差异无统计学意义，其他各因子中仅抑郁因子和敌对因子在男性比女性得分要高。POWELL等[15]研究报道，轻度颅脑损伤者比中度或重颅脑损伤者出现抑郁症状的概率大，且没有性别差异，本研究出现的男性比女性抑郁因子分值高的原因可能为数据量不足，或男性外伤性硬脑膜下积液损伤的程度比女性高所致。青年外伤性硬脑膜下积液后SCL-90总均分以及强迫、焦虑、恐怖因子分值比中年和老年人群高，可能青年更加关注自己的颅脑损伤致其SCL-90相关得分较高[16]。吕粼[17]曾报道，2014—2016年某院精神科门诊与心理科门诊就诊的120例强迫症患者的平均年龄为（38.6±1.8）岁，本研究青年人群强迫因子得分高与其研究结果相吻合。外伤性硬脑膜下积液后不同受教育程度人群SCL-90总均分的差异无统计学意义，仅敌对、偏执和精神病性因子分值的差异具有统计学意义。精神病性和恐怖因子分值属正常范围，高中以上人群在敌对因子上得分较高。一般情况下，受教育程度越高相对认知水平越高，其生活期望值越高，当得不到满足时就会产生相对较高的敌对情绪，这在很多疾病或创伤的病例中均有体现[18-19]。

通过CT等影像学技术可观察外伤性硬脑膜下积液的损伤部位，快速、直观地显示颅内组织结构，不仅为诊断提供客观依据，还能判断预后情况，对外伤性硬脑膜下积液严重程度的评估具有较高的客观性和时效性[20-21]。在鉴定实践中，外伤性硬脑膜下积液累及部位多为单部位、双部位及4个以上部位，累及3个部位的较少，这与MORI等[22]报道较为一致。外伤性硬脑膜下积液于不同范围时躯体化、强迫、人际敏感、偏执、精神病性因子分值差异无统计学意义，其中精神病性因子分值在正常范围内，推测外伤性硬脑膜下积液引起的躯体化、强迫、人际敏感、偏执因子分值变化多与蛛网膜破裂的原发伤相关，即该损伤的力负荷机制会形成急性神经行为反应、结构性脑损伤以及由神经创伤引发的神经病理后遗症[23]。外伤性硬脑膜下积液单部位、双部位与多部位的抑郁、焦虑、敌对、恐怖因子分值及总均分的差异有统计学意义，而单部位与双部位的焦虑、敌对和恐怖因子分值差异有统计学意义。以上研究结果显示，单部位或双部位人群颅内硬脑膜下积液的量较少，其损伤后果多为蛛网膜破裂所致，症状较轻，而多部位的外伤性硬脑膜下积液，不仅存在蛛网膜破裂的原发伤，还存在较为严重的多部位颅内压迫症状，甚至形成硬脑膜下血肿[24]。故外伤性硬脑膜下积液所致的精神心理变化不仅与蛛网膜破裂的原发伤相关，还与硬脑膜下积液的量及压迫范围相关。

躯体化、抑郁、焦虑因子分值及总均分在左脑区和双脑区之间的差异无统计学意义，而左脑区、双脑区与右脑区间的上述因子分值差异有统计学意义，同时左脑区的躯体化、抑郁、焦虑因子分值及总均分也明显高于正常；而在强迫、人际敏感、敌对、恐怖、偏执、精神病性因子分值上左脑区、双脑区及右脑区间差异无统计学意义。以上结果说明：（1）部分外伤性硬脑膜下积液所致的精神心理变化与蛛网膜撕破的原发伤以及外伤性硬脑膜下积液所致颅内压升高的全脑压迫相关，而与左右脑的局部压迫或（和）外伤性硬脑膜下积液的局部轻度压迫关系较小；（2）部分外伤性硬脑膜下积液的精神心理变化多与左脑区相关，认知功能改变是情绪改变（焦虑、抑郁、敌对等）的伴发核心症状，包括注意力、记忆、思维、推理、语言及学习等多方面的异常[25-26]，故外伤性硬脑膜下积液后患者会出现情绪改变（焦虑、抑郁、敌对等）和认知改变两种核心症状。NIELSEN等[27]根据人格和认知方式推测个体可能为左脑显性或右脑显性，大脑连接的偏侧化似乎是大脑网络的一种局部特性，而非全局特性，个体间更强的“左脑”或“右脑”网络强度的全脑表型并不一致，多数人左侧大脑半球为优势半球，右侧大脑为非优势半球。同时，LEE等[28]研究证实，在应激条件下，右脑内侧前额叶皮层在应激获取中起主导作用，而左侧决定了时间应激影响（社会）行为的表达，左前额叶皮层能够独立于右前额叶皮层的活动，控制调解个体对压力的适应性反应，影响情绪和行为变化。所以左脑区、右脑区与双脑区外伤性硬脑膜下积液的躯体化、抑郁、焦虑因子分值及总均分的差异有统计学意义，即左脑区外伤性硬脑膜下积液所致的部分精神心理变化较右脑区严重。故在外伤性硬脑膜下积液所致精神心理症状评估中，应注意左右大脑半球的区别，谨防伪装。同时，多部位的外伤性硬脑膜下积液对大脑的认知功能影响较重，其单部位、双部位与多部位的抑郁、焦虑、敌对、恐怖因子分值的差异可能是与认知功能改变的程度相关。

本研究中外伤性硬脑膜下积液伤后6个月强迫因子为（1.58±0.49）分，与全国常模分值的差异无统计学意义，同时强迫因子分值在不同积液范围和部位的差异也无统计学意义。宁征远等[29]报道，脑外伤患者伤后3～6个月的强迫因子为（1.67±0.42）分，与对照组比较差异无统计学意义，本研究结果与其较一致。目前研究[30]发现，强迫症状与强迫信念、元认知密切相关，外伤性硬脑膜下积液前患者的强迫观念以及元认知已经形成，因外伤性硬脑膜下积液多为轻度脑损伤，故对元认知的影响可能较小，同时积液范围和部位构成的影响也不显著。

外伤性硬脑膜下积液可引起一定程度的精神心理变化，该变化与蛛网膜破裂的原发伤及硬脑膜下积液范围相关，同时精神心理症状评估中应注意左右大脑半球的区别，在鉴定时需要注意外伤性硬脑膜下积液后精神心理严重程度与硬脑膜下积液范围和部位的相关性，谨防伪装等。