全膝关节置换术患者术中采用不同压力气囊止血带结扎对静脉血栓栓塞症形成的影响研究

乔安花，闫艳娜，彭 飞，丁小萍，王 伟，陆 叶

静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PE）。 DVT 和PE 被认为是VTE 在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 DVT 是全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）术后常见的并发症之一，其发生率为40% ～84%，而致死性的PE 则是DVT 最严重的后果，其发生率是0.2% ～2%［1］。 TKA 术中使用气囊止血带已成为必要的手术措施，具有保证术野清晰、提供良好的骨水泥界面、减少出血量、避免重要组织损伤、缩短麻醉手术时间、减轻经济负担等优点，但也存在术后肢体肿胀、疼痛、神经麻痹、血管损伤、深静脉栓塞、伤口愈合不良等缺点［2-3］。 气囊止血带对TKA 术后VTE 的问题一直存在争议，有学者认为使用气囊止血带对VTE 的发生并无影响，但有许多学者并不认同此观点，认为手术本身就可以造成血液的高凝状态［4］，应用气囊止血带更会促进血液的高凝状态，进而增加术后VTE 的风险。 本文对海军军医大学第二附属医院收治的80 例行TKA 患者在术中使用不同压力气囊止血带，评价其对患者术后疗效及VTE 形成的影响，以期寻找合适的止血带压力。

1 对象及方法

1.1 研究对象

研究对象为2017 年6-11 月海军军医大学第二附属医院收治的80 例行初次单侧全膝关节置换术患者，其中男性46 例，女性34 例，患者年龄（65. 67 ±8. 67）岁，年龄范围23 ～84 岁。排除标准:血小板计数＜100 ×109/L、血红蛋白＜100 g/L、凝血功能障碍、低血容量、感染、心肺脑功能不全、血液系统及血管疾病等。 按照随机数字表法将其随机分组，分为采用250 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）压力气囊止血带组（简称250 mmHg 组）和采用300 mmHg 压力气囊止血带组（简称300 mmHg 组）。 250 mmHg 组男性16 例，女性24 例，300 mmHg组男性13 例，女性27 例。 2 组患者性别、年龄、体质量指数、术前血压、D-二聚体水平比较均差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 本研究经患者知情同意及医院伦理委员会批准。

1.2 手术方法

患者平卧位，均行气管插管全身麻醉，全膝关节置换术由同一组医生完成，手术采用后十字韧带替代型骨水泥固定人工膝关节（Smith-Nephew，GENESISⅡ）。 采用经股内侧肌中间入路，缝合切口前于关节腔及各层软组织表面喷止血粉3 g。止血带采用Zimmer 公司A.T.S750 型自动气压止血带，关闭伤口及标准敷料加压包扎后松开止血带，所有患者切口均未放置引流。 所有患者术中均未输血，出院后口服拜瑞妥抗凝。

1.3 评价指标

（1）术中失血量:术中失血量为吸引器瓶中的液体量减去术中使用的冲洗液量。 （2）深静脉血栓发生率:术前行患肢深静脉彩色多普勒超声检查除外陈旧性血栓。 术后第3 ～5 天再次对患肢进行检查。 （3）术后患侧膝关节肿胀情况:于术前、术后第3 天测量髌下10 cm 周径。 （4）血压比较:2 组患者术前、术中、术后第1 天血压比较。 （5）气囊止血带使用时间、术后视觉模拟疼痛评分（VAS）分值:计算气囊止血带使用的时间；术后1 d 采用VAS 量表测定疼痛评分。（6）术后D-二聚体水平:观察术后第2 ～3 天D-二聚体水平。

1.4 统计学处理

数据分析采用SPSS 17.0 统计，计数资料采用四格表卡方检验，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（比较，组间比较采用t 检验。 计数资料采用率表示，组间比较采用卡方检验。 P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术时长、术中失血量、气囊止血带使用时间比较

2 组患者在手术时长、术中出血量和术中气囊止血带使用时间方面差异均无统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 不同压力气囊止血带患者手术时间、术中失血量比较

表1 不同压力气囊止血带患者手术时间、术中失血量比较

组别 例数 手术时长（min）术中出血量（ml）气囊止血带使用时间（min）250 mmHg 组 40 78.33 ±15.41 180.22 ±7.84 82.50 ±10.71 300 mmHg 组 40 80.71 ±16.82 186.40 ±9.32 84.84 ±31.22 t 值 2.632 5.751 3.481 P 值 0.780 1.224 1.022

2.2 血压变化情况比较

300 mmHg 组患者术中收缩压、舒张压高于250 mmHg组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）；术前、术后2 组患者血压差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表2。

表2 不同压力气囊止血带患者术前、术中、术后血压比较（mmHg

表2 不同压力气囊止血带患者术前、术中、术后血压比较（mmHg

注:1 mmHg=0.133 kPa

组别 例数收缩压舒张压术前 术中 术后 术前 术中 术后250 mmHg 组 40 128.00 ±9.23 140.00 ±17.86 132.00 ±6.75 71.00 ±9.93 78.00 ±9.21 70.00 ±8.36 300 mmHg 组 40 125.00 ±6.84 155.00 ±15.34 130.00 ±5.38 69.00 ±10.47 90.00 ±12.32 72.00 ±9.88 t 值 5.340 9.871 0.875 1.174 4.032 4.632 P 值 1.185 0.046 0.495 0.317 0.045 0.322

2.3 肢体肿胀、疼痛评分、D-二聚体及血栓发生情况

300 mmHg 组患者髋下10 cm 周径和VAS 分值均高于250 mmHg 组患者，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 2 组D-二聚体水平和血栓发生例数比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表3。

表3 不同压力气囊止血带患者肢体肿胀和疼痛评分比较

3 讨论

3.1 气囊压力止血带不同压力现阶段的标准与做法

止血带压力太高会引起组织缺血-再灌注损伤，会使发生静脉血栓的风险升高，压力过低则达不到手术所需的止血效果［5］。 既往使用气囊压力止血带时，压力大小主要根据患者年龄、体格等来进行相应调整，而目前关于气囊压力止血带最佳压力的计算方法主要有2 种，一种是基于收缩压，另一种是基于肢体闭塞压力［6］。 止血带的设定压力是影响气囊止血带止血效果的基本因素之一，有研究指出下肢的止血压力为下肢收缩血压加50 ～80 mmHg［7］，《美国充气止血带使用指南》［8］推荐下肢止血带使用压力为动脉收缩压加100 ～150 mmHg。 经过大量实践后发现这种方法较为复杂，会受仪器和设备条件的限制，但国内外目前还没有统一的止血带使用压力标准［9］。

3.2 气囊压力止血带应根据患者血压进行适当调整

本研究发现，300 mmHg 组术中收缩压和舒张压均高于250 mmHg 组（P ＜0.05），300 mmHg 组术后髌下10 cm 周径和疼痛评分高于250 mmHg 组（P ＜0.05），说明术中气囊压力为300 mmHg 组较250 mmHg 组更容易使患者产生疼痛、肿胀等不适感，这可能与300 mmHg 的止血带压力会使组织细胞破裂，引起血小板在微血管中的粘附、聚集，造成微循环障碍，并促进炎症因子的释放，导致炎症反应发生，使其疼痛感加剧有关。 而使用不同压力止血带的2 组患者术中失血量并无明显差异，说明增加止血带压力并不能有效减少术中失血，在满足无血术野的前提下，气囊止血带应尽量维持在较低水平，既可以达到止血效果，又可以减少止血带副损伤的发生，增强患者在手术过程中对气囊止血带的耐受力。 有研究指出，止血带压力个体差异性较大，压力达患肢的收缩压加80 mmHg 即可阻断动静脉血流，并且放气后对微循环变化影响较小［10］，所以应根据患者的血压适当地调整气囊压力止血带的压力，从而减少因压力过大而产生的一系列术后并发症。

3.3 TKA 患者气囊压力止血带使用后观察要点

3.3.1 观察气囊压力止血带放置是否正确 止血带应放置在肌肉较丰富的地方，可以防止神经损伤，使用过程中注意止血带有无漏气，气压表是否准确。

3.3.2 掌控好止血带的压力控制以及使用时间 气压止血带给下肢一次充气时间不超过90 min，连续使用时要有合理的间隔时间，一般为5 ～10 min。 另外要注意气囊止血带不要扭曲或者松散，防止压力不均匀而造成肢体局部压力过大，导致肌肉或者神经损伤［5］。 在术中如果发现压力大小发生改变时要进行及时调整，时刻关注患者生命体征的变化以及对疼痛刺激的反应并采取相应的措施。

3.3.3 预防“止血带休克” 松止血带时要抬高患侧肢体，放气速度不要过快，使止血带压力缓慢降至零点，并适当补充血容量。 两侧肢体使用止血带时不能同时放气，一般间隔3 ～5 min 后再放松另一侧肢体。

3.3.4 预防并发症 取下止血带之后应严密观察患者肢体的皮肤情况，有无淤血、水泡等，另外还要观察肢体的末梢循环，观察其功能是否良好，对长时间使用止血带的患者还要检查其皮温及远端动脉搏动情况，防止并发症的发生。

3.3.5 其他 术后患者回到病房之后，要注意用冰敷患膝24 h，可以减少关节肿胀和出血，由于患者可能在术中因为止血带充气压力过高、时间过久导致肢体缺血而产生疼痛感，可以给患者进行有关疼痛方面的评估和护理，必要时使用镇痛泵缓解疼痛［11］。 术后预防性应用抗生素3 ～7 d，术后8 h 开始皮下注射低分子肝素，持续10 ～14 d。 有研究指出，术中使用止血带后术后深静脉血栓发生率达72% ～80%，在患者返回病房后，护士要注意患者有无出现胸闷、呼吸困难等症状，若有上述症状可给予X 线、心电图及血气分析等检查，并及时记录患者术前及术后1 周内的髌上10 cm及髌下10 cm 周径。 患者的引流管夹闭4 h 后开放，术后48 h 可根据关节腔内积液的情况来确定是否要拔出引流管。拔出引流管后可进行被动屈肌锻炼及主动股四头肌功能锻炼，术后3 ～5 d 在医师指导下可以扶拐下床锻炼。