髂总动脉对比髂内动脉球囊阻断术在胎盘植入的剖宫产术中的比较

田 琼，杨 梅

胎盘植入是指胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，其发生率随着剖宫产率的升高，近年呈逐年递增趋势[1-2]。根据胎盘植入子宫肌层的深度以及是否侵入子宫毗邻器官，胎盘植入可分为胎盘粘连、胎盘植入及穿透性胎盘植入，其中穿透性胎盘植入最为严重，常伴随子宫破裂[2]。由于胎盘绒毛不同程度侵入子宫肌层，因此剖宫产术中胎盘剥离易发生不可预见且难以控制的大出血，以往控制大出血的方式是子宫切除术，但这种根治性手术会导致产妇丧失生育能力[3]。因而选择合适的手术方式以减少胎盘植入术中及术后出血并降低子宫切除率已成为产科亟待解决的热点问题。在数字减影血管造影设备监视下的预防性球囊阻断术可作为临时机械性阻断血供的重要方法之一，有助于降低子宫的灌注血量，减少术中出血，并降低子宫切除率，提高手术安全性[4]。目前的球囊阻断术多选择髂总动脉(common iliac artery，CIA)或髂内动脉(internal iliac artery，IIA)血管平面[5]。IIA及CIA预防性球囊阻断术分别于1997及2005年首次被报道[6-7]。然而大部分研究仅单独分析CIA或IIA预防性球囊阻断术对于减少术中、术后出血及子宫切除率的有效性，对比这两种预防性球囊阻断术效果的研究却鲜有报道[7-9]。因此，本研究回顾分析了95例接受CIA或IIA预防性球囊阻断术的胎盘植入患者的临床资料，旨在比较CIA或IIA球囊阻断术对于胎盘植入患者的剖宫产术中、术后出血以及围手术期相关指标的影响。

1 对象与方法

1.1对象 收集2015年1月-2018年3月行CIA或IIA预防性球囊阻断术的胎盘植入患者95例，年龄(32.7±4.7)岁(21.0～43.0岁)，孕周40.0周(37.0～41.0周)。入选标准：(1)经术中所见或分娩后病理学确诊为胎盘植入(包括胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入)；(2)于计划剖宫产前行CIA或IIA预防性球囊阻断术；(3)临床资料保存完整。排除合并有妇科恶性肿瘤或临床资料缺失的患者。本研究已获医院伦理委员会批准，且已取得患者本人或其监护人的书面知情同意或口头知情同意并录音。

依据血管阻断平面的不同进行分组，CIA组55例，接受CIA预防性球囊阻断术，年龄(33.0±4.3)岁(25.0～42.0岁)，孕周40.0周(35.0～43.0周)；IIA组40例，接受IIA预防性球囊阻断术，年龄(32.3±5.3)岁(21.0～43.0岁)，孕周39.5周(34.0～42.0周)。两组患者的年龄(P=0.413)、孕周(P=0.636)、妊娠次数(P=0.490)、生产次数(P=0.774)、流产次数(P=0.259)以及胎盘植入深度(P=0.424)差别均无统计学意义(表1)。

表1 两组患者的一般资料比较

CIA：髂总动脉；IIA：髂内动脉. 胎盘植入深度的数据为n(%).

1.2方法

1.2.1收集数据 通过电子病案系统整理患者病历，收集患者数据，主要包括产妇的年龄、孕周、妊娠次数、生产次数、流产次数、胎盘植入深度、术中估算的失血量(estimated blood loss，EBL)、24 h EBL、输血量、手术时间、辐射剂量、球囊扩张时间、是否子宫切除、是否进入重症监护室(intensive care unit，ICU)、住院时间、婴儿体质量、1分钟阿氏评分以及脐动脉血pH等。

1.2.2术前准备 术前全面评估母体全身状况及胎儿发育情况，经腹或阴道二维灰阶、彩色多普勒、三维超声以及MRI检查判断胎盘位置、胎盘绒毛侵入子宫肌层程度及子宫外受累器官，并进行血常规、肝肾功能以及凝血功能检查。利用MRI测量CIA、IIA的长度和直径，由介入放射科医师选择合适的球囊导管类型。成立由产科、泌尿科、麻醉科、新生儿科和血库组成的多学科团队进行有效协调。胎盘植入类型通过分娩后病理学检查结合MRI影像学检查确定[10-11]。

1.2.3手术过程 剖宫产术前1 h，产妇进入介入科行预防性球囊置入，过程如下[7,12-13]：(1)局部麻醉后，采用Seldinger技术穿刺双侧股动脉。(2)CIA组：置入导管鞘，造影证实后将球囊导管置于CIA分出髂内外动脉分叉处；IIA组：置入导管鞘，造影证实后将球囊置于双侧IIA内。(3)用3～8 mL对比剂充盈球囊，检查血管阻断程度，随后抽空球囊，用肝素盐水冲洗导管鞘。(4)固定导管鞘及球囊导管，送手术室行剖宫产手术。(5)在切开子宫下段前，用3～8 mL盐水充盈球囊以封堵血管。(6)迅速行剖宫产手术娩出胎儿，行胎盘剥离和子宫缝合。根据胎盘情况以及出血情况决定是否行其他手术，如子宫创面局部缝扎、子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合、宫腔纱条填塞或子宫动脉结扎等手术，出血仍无法控制者行全子宫切除术。(7)球囊充盈持续时间不超过40 min，两次阻断间恢复血供10 min。术后拔出球囊及导管鞘，穿刺点加压包扎24 h。

1.2.4评估指标 主要评估指标包括术中EBL、24 h EBL和输血量。次要评估指标包括手术时间、辐射剂量、球囊扩张时间、子宫切除率、ICU住院率、住院时间、婴儿体质量、1分钟阿氏评分和脐动脉血pH。术中EBL包括两部分[14-15]：(1)术前称量术中需使用的无菌单、纱布及会阴垫的质量，术后被血浸透后再次称量，与术前相减，累积得血垫的血量；(2)吸引器血量为吸引器总量减去估算羊水量。

2 结 果

2.1CIA组和IIA组术中EBL、24 h EBL及输血量的比较 CIA组的术中EBL(P<0.001)和24 h EBL(P<0.001)均较IIA组低，而两组的输血量差别无统计学意义(P=0.306，表2)。

表2 两组术中EBL、24 h EBL及输血量比较

Tab 2 Comparison of EBL, 24 h EBL and BTV between two groups

分 组V术中EBL/mLV24 h EBL/mLV输血量/mLCIA组510.0(260.0～2 980.0)600.0(330.0～4 260.0)0.0(0.0～2 300.0)IIA组800.0(400.0～4 500.0)☆837.5(480.0～4 900.0)☆0.0(0.0～4 000.0)

CIA：髂总动脉；IIA：髂内动脉；EBL：估算的失血量. 与CIA组比较，☆：P<0.001.

2.2亚组分析 根据不同胎盘植入深度，将患者分为胎盘粘连、胎盘植入和穿透性胎盘植入3个亚组，并在每一个亚组中对比CIA和IIA预防性球囊阻断术对于术中EBL、24 h EBL以及输血量的不同影响(表3)。在胎盘粘连亚组，CIA预防性球囊阻断术的术中EBL(P=0.002)和24 h EBL(P=0.002)较IIA更低，而二者的输血量差别无统计学意义(P=0.426)。在胎盘植入亚组，CIA预防性球囊阻断术的术中EBL(P=0.038)和24 h EBL(P=0.022)较IIA更低，而二者的输血量差别也无统计学意义(P=0.113)。在穿透性胎盘植入亚组，CIA预防性球囊阻断术的术中EBL(P=0.050)、24 h EBL(P=0.050)和输血量(P=0.050)均较IIA更高(表3)。

表3 各亚组术中EBL、24 h EBL及输血量比较

CIA：髂总动脉；IIA：髂内动脉；EBL：估算的失血量. 与CIA组比较，☆：P<0.05.

2.3CIA组和IIA组次要评估指标的比较 CIA组的住院时间较IIA组更短(P=0.034)，1分钟阿氏评分较IIA组更高(P=0.048)；而两组间手术时间(P=0.218)、辐射剂量(P=0.733)、球囊扩张时间(P=0.600)、子宫切除率(P=0.967)、ICU住院率(P=0.173)、新生儿体质量(P=0.265)、脐动脉血pH(P=0.372)差别均无统计学意义(表4)。

表4 两组次要评估指标比较

CIA：髂总动脉；IIA：髂内动脉；ICU：重症监护室. 与CIA组比较，☆：P<0.05.

2.4术中EBL预测因素的线性回归分析 影响术中EBL的因素单元线性回归分析结果显示，预防性球囊阻断术血管平面(CIAvsIIA)可预测更低的术中EBL(P=0.019)；而胎盘植入深度可预测更高的术中EBL(P<0.001，表5)。进一步的多元线性回归分析结果显示，预防性球囊阻断术血管平面(CIAvsIIA)可独立预测更低的术中EBL(P=0.027)，然而胎盘植入深度可独立预测更高的术中EBL(P<0.001，表5)。

表5 术中EBL的预测因素

EBL：估算的失血量；CIA：髂总动脉；IIA：髂内动脉；β值：标准系数；B值：非标准系数.

3 讨 论

预防性球囊阻断术是在剖宫产术前安置球囊，并通过扩张球囊快速阻断盆腔血流，以期达到预防胎盘植入引起的术中及术后出血并降低子宫切除率的目的[9]。目前运用于胎盘植入的预防性球囊阻断术多选择IIA或CIA平面，减少产后出血的发生[5]。有研究发现，接受双侧IIA预防性球囊阻断术的胎盘植入患者，术中平均出血量较未接受预防性球囊阻断术的患者更低，且对于降低术中EBL、输血量、止血剂的使用以及子宫切除率都有良好的效果[16]。另外，一项回顾性研究发现，CIA预防性球囊阻断术可有效控制术中失血量，降低严重出血风险[17-18]。此外，有研究表明，由于腹主动脉可以阻断所有盆腔及下肢血供，因此腹主动脉球囊预置相较于IIA和CIA的止血效果更好，然而其阻断时间需要严格控制，不然易造成不可逆的影响[14,19]。近期一篇涵盖了1997-2018年Pubmed和Medline数据库中有关预防性球囊阻断术的综述显示，16篇有关球囊阻断术的研究中，11篇选择的血管平面是IIA，2篇是CIA，2篇是腹主动脉，1篇是IIA与CIA的对比[20]。之前大部分研究仅单独分析CIA或IIA预防性球囊阻断术对于减少术中、术后出血及子宫切除率的有效性，关于CIA和IIA两种预防性球囊阻断术临床效果的比较研究较少[14,21]。

本研究发现，CIA预防性球囊阻断术使产妇的EBL和24 h EBL较IIA预防性球囊阻断术更低。相较于IIA预防性球囊阻断术，CIA预防性球囊阻断术可独立预测更低的术中EBL，说明CIA预防性球囊阻断术的止血效果优于IIA预防性球囊阻断术，使手术安全性更高。这一发现与之前一篇回顾性队列研究结果相似[14]。可能的原因包括：(1)CIA是IIA上游动脉，CIA预防性球囊阻断术除了阻断IIA的供血，还可以阻断髂外动脉的供血，更加有效地控制盆腔内出血量。(2)CIA预防性球囊阻断术可阻断盆腔内主要动脉的血流量，进而使术中视野更加清晰，在剥离胎盘后，可即时修复出血创面，减少术中EBL。进一步对不同胎盘植入亚组对比分析发现，在胎盘粘连亚组和胎盘植入亚组中，CIA预防性球囊阻断术对于降低患者的EBL和24 h EBL相较于IIA预防性球囊阻断术有更好的效果。然而，在穿透性胎盘植入亚组中，接受CIA预防性球囊阻断术患者的EBL和24 h EBL相较于IIA预防性球囊阻断术更高。可能的原因是穿透性胎盘植入亚组中，参与研究的人数过少，统计学效应不足。

CIA和IIA预防性球囊阻断术对于患者的其他临床指标的影响仍有争议。有研究表明，相较于未实施预防性球囊阻断术的患者，IIA预防性球囊阻断术可有效降低住院时间，然而对于子宫切除率及新生儿并没有影响[9,16]。同时，也有研究表明，相较于IIA预防性球囊阻断术，CIA预防性球囊阻断术可以更有效地降低手术时间、子宫切除率、术后住院时间和辐射剂量[14]。本研究发现，相较于IIA预防性球囊阻断术，接受CIA预防性球囊阻断术的产妇住院时间更短、新生儿阿氏评分更高。可能的原因是：相较于IIA预防性球囊阻断术，接受CIA预防性球囊阻断术的产妇在围手术期中，EBL及24 h EBL的降低更显著，因此增加了手术医生在可接受的失血范围内采取子宫创面局部缝扎、子宫背带缝合、子宫下段横行环状缝合、宫腔纱条填塞或子宫动脉结扎等方法止血的时间，减少产妇因大出血而引起的二次损伤，缩短产妇住院时间；产妇的术中出血量下降还可以降低胎儿围手术期缺血休克的风险，因此新生儿阿氏评分更高。然而，有研究表明，虽然球囊阻断术能减少子宫切除率，减少严重出血的可能，然而该项技术可能引发一些并发症，包括血管损伤及医源性血栓的形成、局部缺血、缺血再灌注损伤[22]。血管损伤及医源性血栓的发生，是由于球囊扩张时压迫血管内膜，时间过长可造成内膜损伤，脱落形成血栓。而球囊阻断盆腔供血，会导致局部组织缺血，甚至在分娩过程中扰乱子宫胎盘的供血，影响胎儿的生命安全[23-24]。

本次研究尚有局限性：(1)由于本次研究为小样本、单中心研究，患者例数较少，导致统计价值较低。未来有必要开展多中心临床研究，以确定更加适合胎盘植入患者的预防性球囊阻断术血管平面。(2)本次研究为回顾性分析，可能存在选择性偏倚和混杂因素，因此未来有必要进行前瞻性随机对照研究以减少偏倚和混杂。(3)本次研究穿透性胎盘植入亚组中人数过少，统计价值可能较低。

综上所述，相较于IIA预防性球囊阻断术，CIA预防性球囊阻断术对于降低胎盘植入患者的术中EBL、24 h EBL、住院时间和提高新生儿阿氏评分效果更好。