关节镜治疗膝关节半月板损伤疗效的对照性研究及术后疼痛的相关危险因素分析

许 玮，张旭鸣，杨 新，柯 铁，蔡鸿儒，高 翔

半月板损伤是膝关节部位常见的损伤性疾病，在当前交通车辆增加及工作方式改变的时代背景下，其发病率也呈逐年升高的趋势[1]。膝关节部位的半月板主要起支撑人体运动的作用，如负荷传递、缓冲外界冲击力以及稳定膝关节等，一旦损伤，就会表现出一些显著的临床症状，比如软腿以及膝关节交锁等，严重影响患者的生活质量[2-3]。临床上常采取手术的方式治疗半月板损伤，如半月板成形术、半月板修补缝合术及半月板次全切除术等，以前两种术式更常见。手术治疗可在很大程度上改善患者的临床症状，提高患者的生活质量[4]。但部分患者术后会出现疼痛等并发症，严重影响患者的康复预后。因此，临床中也更加强调做好术后疼痛的预防，以促进患者康复并改善预后。笔者于2015年1月-2018年10月共收治膝关节半月板损伤患者80例，均行关节镜手术治疗，现回顾患者的临床资料，探讨关节镜治疗的效果，同时对患者术后疼痛的危险因素进行分析，旨在为膝关节半月板损伤患者的治疗及康复提供有利参考，报告如下。

1 对象与方法

1.1对象 80例中，男性48例，女性32例，年龄(42.5±2.6)岁(18～65岁)。左侧45例，右侧35例；车祸致伤25例，运动致伤22例，跌倒扭伤20例，其他原因致伤13例；纵形撕裂18例，水平撕裂17例，斜形撕裂17例，放射状撕裂15例，瓣状撕裂10例，其他撕裂3例。

纳入标准：(1)患者入院后临床症状均表现为上下楼梯时关节疼痛、肌肉萎缩以及关节交锁[5-6]，且经CT及MRI检查确诊；(2)首次行关节镜下手术且无手术禁忌；(3)患者本人或家属均对本次研究的目的知情，且签署知情同意书；(4)有完整的临床资料，可完成相关的随访工作。排除标准：(1)合并其他下肢骨折疾病，如股骨颈、股骨转子间或胫腓骨骨折等；(2)合并严重心、肝、肾等功能障碍的患者；(3)合并血液、免疫系统疾病或精神疾病的患者。

1.2手术方法 关节镜下手术包括半月板成形术及修补缝合术。患者均行腰硬联合麻醉或连续硬膜外麻醉。大腿根部绑扎气囊止血带，压力80 kPa。选择前内侧、前外侧标准入路检查，依次检查髌上囊、髌股关节、内侧隐窝、内侧室、外侧室及外侧隐窝，使用探钩探查半月板损伤处，明确损伤类型。选择已有入路为操作切口，必要时使用辅助入口，结合患者的损伤情况选择半月板成形术或修补缝合术。半月板损伤、退变及破裂严重的患者可考虑行半月板次全切术[7]。80例中，行半月板成形术的47例，行半月板修补缝合术的33例。

术后处理：手术切口缝合后，在膝部垫上棉垫，在膝关节部位绑扎弹力绷带。患者返回病房后即开始在膝部进行冰袋冷敷，冷敷时间12～48 h。术中滑膜切除比较多、关节面出现渗血的患者，可在关节腔部位放置负压引流管，术后24～48 h拔除；术后不易出现关节腔积血的患者，可在关节腔内部注入透明质酸钠，促进关节功能的恢复[8]。

康复方面：(1)对于行半月板成形术的患者，术后第2天，护理人员即指导患者进行被动肢体活动，主要活动内容包括股四头肌收缩练习、直腿抬高训练、膝关节屈伸训练及踝泵训练等；术后3 d患者肌力有所提升后，可让患者拄拐进行下床活动，但需注意控制活动量，一旦出现异常情况需即刻终止锻炼活动，避免引起不适[9]。针对术后出院的患者，可指导患者进行适当的运动锻炼，加强患者的出院指导，如指导患者养成良好的生活习惯，禁烟禁酒并注意卧床休息。(2)对于行半月板修补缝合术的患者，除上述康复指导外，还有更为严格的要求，包括术后1周内不进行屈膝练习，4周内被动屈膝练习控制在90°以内，术后6周开始逐步负重，直至术后8周完全负重，3月内勿剧烈活动，健康教育强调勿过度运动而引发关节肿胀和积液，从而影响功能恢复及组织愈合。

1.3疗效判定标准及观察指标 (1)根据Ikeuchi膝关节评分标准[4，10]评定治疗效果，治疗优良率=(优+良)例数/总数×100%。(2)随访6月，于治疗前及治疗3月和6月，采用膝关节国际通用评分(IKDC)进行评价，总分为100分[9]；采用Lysholm膝关节评分对患者膝关节的恢复情况进行评价[9]。(3)随访6月，以患者术后是否发生疼痛为评价标准，采用视觉模拟评分表(visual analogue scale, VAS)进行评价，≤3分为无痛，>3分为疼痛。(4)观察指标包括：性别、年龄、损伤部位、术后开始负重时间、术后是否冷敷、冷敷时间(凡手术后当天冷敷未坚持到第2天的，认为冷敷时间<12 h；持续并超过第2天的，认定>12 h，认为冷敷时间足够)以及手术方式、是否行滑膜切除术等，采取单因素及多因素Logistic回归分析对术后疼痛的危险因素进行分析。

2 结 果

2.1治疗效果 80例中，临床疗效优45例，良28例，中4例，差3例，优良率为91.25%(73/80)。行半月板成形术治疗的47例中，优良43例，优良率91.49%；行半月板修补缝合术治疗的33例中，优良30例，优良率90.91%；二者差别无统计学意义(P>0.05)。

2.2治疗前后IKDC及Lysholm评分变化 随访6月，结果显示各种损伤类型的患者在手术治疗后、术后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm评分均较治疗前提高，差别具有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 关节镜下治疗膝关节半月板损伤前后IKDC及Lysholm评分变化对比

与治疗前比较，☆：P<0.05.

2.3影响术后疼痛的单因素分析 在性别、损伤部位及手术方式上，术后无痛及疼痛患者差别并无统计学意义(P>0.05)；而在其他指标上，二者间差别具有统计学意义(P<0.05，表2)。

2.4多因素分析 以单因素分析中有显著差异的指标为变量行多因素回归分析，结果显示，年龄≥55岁、合并关节软骨损伤、术后开始负重的时间<7 d、术后未行肢体冷敷以及行滑膜切除为膝关节半月板损伤术后疼痛的独立危险因素(表3)。在单因素分析中，冷敷时间<12 h与≥12 h差别有统计学意义(P=0.025),P值虽小于0.05,但大于0.01，且回顾性分析中存在偏移可能，未纳入多因素分析。

表2 膝关节半月板损伤行关节镜治疗后并发术后疼痛的单因素分析

Tab 2 Single factor analysis of postoperative pain after knee meniscus injury treated with arthroscopy

项 目术后无痛(n=68)术后疼痛(n=12)性别 男40(58.82)8(66.67) 女28(41.18)4(33.33)年龄/岁☆ <5550(73.53)3(25.00) ≥5518(26.47)9(75.00)损伤部位 内侧38(55.88)7(58.33) 外侧30(44.12)5(41.67)关节软骨损伤☆ 有20(29.41)8(66.67) 无48(70.59)4(33.33)t术后开始负重/d☆ <725(36.76)9(75.00) ≥743(63.24)3(25.00)术后肢体冷敷☆ 是54(79.41)4(33.33) 否14(20.59)8(48.00)t冷敷/ h☆ <1212(22.22)3(75.00) ≥1242(77.78)1(25.00)手术方式 半月板成形术40(58.82)7(58.33) 半月板修补缝合术28(41.18)5(41.67)是否行滑膜切除☆ 是8(11.76)9(75.00) 否60(88.24)3(25.00)

表中数据为n(%). 术后无痛与疼痛比较，☆：P<0.05.

3 讨 论

半月板是膝关节的重要组成部分，为膝关节提供所需的支撑力量，保证半月板正常有着重要的意义[11]。但长期从事重体力劳作或高负荷劳动的人群，其半月板损伤的概率也明显增高[12]。半月板损伤后，表现为明显增厚、增大，导致患者出现运动疼痛或交锁等症状，此外半月板损伤为不可逆损伤，若确诊后未及时进行有效的治疗，损伤可持续进展，严重影响患者的身体健康及生活质量[11]。

对膝关节半月板损伤的治疗，既往常采用半月板次全切除术。受医疗条件及手术器械的限制，传统的手术常常是在直视状态下进行。为使手术顺利进行，需充分暴露关节的内部结构，且暴露时间长，给患者造成较大的创伤[13]。而巨大的手术创伤可导致患者术后疼痛及其他并发症的发生率增加，尤其是术后疼痛可严重影响患者的康复和预后。近年来，随着医学技术的快速发展，关节镜下手术成为辅助治疗膝关节半月板损伤的重要术式[14-15]，主要包括半月板成形术或半月板修补缝合术，适用于大小损伤疾病[9]。半月板成形术主要适用于损伤较严重的患者，借助关节镜可了解损伤部位的基本情况，行部分切除及重建，并最大程度保留半月板的正常形态，解除膝关节疼痛，预防损伤。而半月板修补缝合术的适用范围较为严格，主要针对半月板红区边缘裂、血运好的年轻患者，在关节镜下进行修补，保留正常的组织形态，避免对纤维环组织的损伤，最大程度保留半月板的震荡吸收功能，让半月板在术后短时间内恢复三分之二的轴向应力，促进患者康复[16]。两种术式均可较好维持半月板周围关节囊的稳定性，减少术后并发症的发生[17]。本研究结果显示，80例中，关节镜下术后治疗优良73例，优良率91.25%，且两种术式的治疗优良率差别无统计学意义，说明采取关节镜治疗膝关节半月板损伤的效果显著。随访6月，结果显示各种损伤类型的患者在手术治疗后、术后3月及6月，患者的IKDC及Lysholm评分均较治疗前提高，差别具有统计学意义，表明行关节镜治疗膝关节半月板损伤的近期疗效显著，可较大程度上改善患者的膝关节功能。

表3 膝关节半月板术后疼痛的多因素Logistic回归分析

疼痛是膝关节半月板损伤术后最常见的并发症，与术中伤及周边组织及炎症的发生有关。术后疼痛降低了患者的舒适度，影响患者的术后康复，因此应积极预防。本研究对影响膝关节半月板损伤术后疼痛的因素进行了单因素及多因素分析，结果显示，性别、年龄及损伤部位对术后疼痛无影响，提示在膝关节半月板损伤中，疼痛与性别及年龄并无联系；此外，损伤部位对疼痛也无影响。多因素分析显示，年龄≥55岁、合并关节软骨损伤、术后开始负重的时间<7 d以及术后未行肢体冷敷为发生疼痛的独立危险因素。具体原因如下：(1)高龄患者膝关节的血流循环较弱，术后组织修复能力差，易并发炎症，术后更易出现疼痛[16，18]。因此，手术治疗时需加强术后疼痛的干预。(2)关节软骨损伤常提示膝关节功能紊乱比较严重，术后恢复时间较长，术中操作也更易加重损伤，从而引起术后疼痛。(3)术后患者如过早进行负重行走，易使半月板发生移位或再次裂伤[17]。综上所述，患者术后可适当进行膝关节功能锻炼，但不可过早进行负重训练，需等待下肢肌力达到一定水平后才可进行，且应遵循循序渐进的原则，避免引起较大的损伤。(4)术后冷敷可有效减轻关节肿胀、缓解疼痛，并促进早期恢复[19]，但冷敷时间不足同样达不到效果。本研究显示，冷敷时间>12 h的患者术后疼痛的发生率较低，但术后冷敷的最少持续时间需进一步研究加以确定。(5)术中滑膜切除比较多的患者多表现为滑膜增生严重，提示关节腔内炎症反应严重。此类患者可在关节腔部位置入负压引流管，促进恢复，减轻疼痛。综上所述,对于膝关节半月板损伤的患者，需采取科学的干预措施以缓解疼痛，术后应予以规范的康复指导，以促进患者康复及改善患者预后。