刘焰刚教授“点线面”结合法分期治疗膝骨关节炎临床经验浅析

北京中医药大学东直门医院 北京 100700

北京中医药大学东直门医院推拿科主任医师刘焰刚教授，从事推拿临床医疗、教学30余年，擅长单纯以推拿手法治疗骨伤科软组织损伤类疾病及内脏杂病。临床上将传统中医理论与现代医学相结合，在运用推拿治疗筋伤疾病时，形成了独特的诊疗思路。笔者有幸从师学习，收获颇丰，现将刘焰刚教授分期治疗膝骨关节炎的临床经验总结如下。

1 病因病机

膝骨关节炎（knee osteoarthritis，KOA）是由骨质增生、膝关节软骨变性等引发的慢性骨科疾患。临床多表现为膝关节痛、活动时可闻摩擦音、关节活动受限、关节肿胀、关节畸形等症状，部分患者甚至出现跛行、膝内翻畸形等症状，严重影响其日常生活[1]。最近研究发现，中国KOA的患病率约为18%，中国女性KOA患病率显著高于男性[2]。中医认为膝骨关节炎属于痹症范畴，称为“膝痹”“骨痹”“鹤膝风”等。 《素问·痹论》云，“风寒湿，三气杂至而为痹也”“风寒湿邪流于筋骨，则疼痛难已”。痹症总属本虚标实，内因劳逸体虚，卫外不固，筋骨失养，外因感受风寒湿邪，留滞关节，又有跌扑损伤、损伤筋骨所致[3]。由于以上等原因导致肝肾亏虚，血不养筋，筋不能维持骨节之张弛，关节则失滑利，肾虚而髓减，筋骨失养，膝酸软无力，关节活动不利。正气虚损，风寒湿邪侵入，痹阻经筋、关节，筋骨脉络不通，气血瘀滞，关节活动受阻或障碍，不通则痛，不荣则痛，痹症乃成[4]。

刘教授将中医基础理论和现代医学解剖相结合，认为膝骨关节炎多由年老体虚及外伤后失治、误治所致，多为虚实夹杂，因虚致实；而膝关节的稳定靠内稳定（骨骼、软骨）和外稳定（肌肉韧带）来维持，所以当膝关节内、外稳定被破坏时，则出现了膝骨关节炎的一系列症状。

2 分期治疗

临床上，刘教授参考膝骨关节炎影像学分级[5]，根据患者症状和膝关节X线的具体表现情况，将膝骨关节炎进行分期治疗。

2.1 急性炎性水肿期 此阶段多在2周以内，患者多表现为膝关节肿胀疼痛、拒按，浮髌试验可为阳性，此时处于炎性水肿期，局部有无菌性炎症。手法：一般只使用颤法，在局部压痛点使用指颤或掌颤法，一般操作15min或使压痛处产生温热感。药物：可用利水消肿、活血止痛中药外洗，如消积液汤（当归15g，赤芍15g，益母草15g，丹参15g，茯苓10g，车前子10g，泽泻10g，牛膝6g，川芎6g，萆薢15g，甘草15g，陈皮6g）；可服用氨基葡萄糖类与金天格胶囊补充关节软骨所需营养物质，减缓病情发展。锻炼：通过绷紧、放松股四头肌来促进膝关节炎性物质吸收，此时不可使用“空蹬自行车法”，即患者仰卧，屈髋屈膝，下肢悬空做类似蹬自行车的动作。

2.2 非急性期 Ⅰ期：患者以膝关节疼痛为主，可以出现肿胀，上下台阶时疼痛，以下台阶或完全下蹲时疼痛明显；膝关节功能活动基本正常，可以过伸但会疼痛。疼痛主要来源于滑膜炎、髌周滑囊炎、脂肪垫炎等，可在相应解剖位置出现压痛点。影像：X线表现无明显异常，磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）可见软骨下骨密度下降。手法：首先掌揉髌骨、拿揉膝部经络（股四头肌），其次指揉、点按膝周穴位（内外膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、阴陵泉等及阿是穴）。之后运用宫廷理筋术中的膝关节总法[6]，即患者仰卧，屈髋屈膝，使患膝关节呈直角状态，一助手双手固定患膝股骨端；医者双手握持患踝，嘱患者完全放松膝关节；医、助同时用力，使患膝关节被牵开，在保持足够牵引力下，医者适度左右扭转患膝2次，约各15度，然后使患膝尽量屈曲，使足跟近臀，再使患膝伸直如屈曲前，反复操作两遍，过程中应始终保持牵引力；第二遍伸膝时助手慢慢松劲，使患膝关节完全伸直，最后双手行搓法于膝关节。此期手法特点是“以点为主”。药物：可辨证使用滋补肝肾、壮骨生髓中药，可服用氨基葡萄糖类与金天格胶囊补充关节软骨所需营养物质。锻炼：“空蹬自行车法”锻炼股四头肌。经系统治疗后，可达到解剖学痊愈：一般一个月左右（十次一疗程，隔日一次）临床症状消失，三个月左右影像学恢复正常，即膝关节MRI软骨下骨密度下降表现消失。

Ⅱ期：具备Ⅰ期症状，膝关节可以伸直但不能过伸。由于关节内稳定性（软骨面失衡）下降，关节失稳，导致关节外稳定结构（副韧带、肌肉肌腱）负荷增加，又出现侧副韧带或膝周肌腱损伤，局部出现压痛阳性或有筋节。X线表现：关节间隙对称，但关节面软骨下骨有密度增高反应。手法：在Ⅰ期治疗手法基础上，在损伤韧带处使用推法，加用宫廷理筋术中的侧副韧带手法[6]。即医者一手扶患膝关节，拇指扣按痛点，另一手握患踝，在保持足够牵引力下，先作膝关节摇法6～7次，然后拔直，扶膝之手拍按痛点，另一手同时将伤肢屈曲，使足跟近臀部，扶膝之手拇指揉按痛点，施以捋顺，方向为痛端向不痛端，另一手同时将伤肢缓慢拔直；其中痛点位于膝内侧时，患者仰卧位，痛点位于膝外侧时，患者侧卧位；伤肢在上，放松膝后部肌肉，改善膝关节不能过伸症状。此期手法特点：“点线结合”。药物、锻炼同Ⅰ期，此外加用拉伸下肢后部肌肉的锻炼。经系统治疗后，可达到临床痊愈，症状消失，但膝关节X线中的关节面软骨下骨密度增高反应无改变。

Ⅲ期：具备Ⅱ期症状，且膝关节不能伸直。X线表现：关节间隙不对称，关节失衡，但没有软骨脱落及关节内游离体。手法：基本同Ⅱ期治疗，注重放松紧张、痉挛的拮抗肌，调整受累腰、臀及足踝部筋伤。此期手法特点为“点线面结合”。药物同前。锻炼：不使用“空蹬自行车法”，可使用绷紧、放松股四头肌的方法，拉伸下肢后部肌肉的方法。经系统治疗后，可缓解消除临床症状，但易复发。

Ⅳ期：具备Ⅲ期症状，膝关节不能伸直，程度加重，甚至影响站立，关节骨端变形，“O”型腿，关节屈伸功能严重受限，影响正常工作与生活。X线表现：关节面严重增生，间隙变小，关节内可见游离体。治疗：此时推拿仅可缓解疼痛，远期效果较差，建议手术。各期膝关节典型影像学表现见图1。

3 机理分析

膝骨关节炎在急性期时，主要是无菌性炎症期，此时运用颤法或配合中药外敷可以明显消除炎症，改善水肿程度，从而减轻患者疼痛，改善症状。此外可配合运动幅度较小的绷紧、放松股四头肌方法来促进膝关节炎性物质吸收，而不使用运动幅度较大的“空蹬自行车”法，以免加重水肿渗出，增加患者痛苦。在非急性期，分4期治疗，这4期是疾病逐渐加重的过程，多由关节内稳定失衡逐渐导致关节外稳定失衡，由起初的滑膜炎、滑囊炎发展为肌肉、肌腱、副韧带损伤，进而引起一系列临床症状。KOA作为慢性劳损性关节病，“骨、筋、肉”之间的动静力平衡在其发生、发展、治疗、转归等方面存在密切关系，三者之间相互联系、相互影响[7]。因此，在治疗时，根据不同分期，各有侧重地运用推拿手法松解、正骨、理筋，并指导患者加强相应肌肉锻炼，可以起到很好的疗效。在Ⅰ期、Ⅱ期时，由于关节间隙尚对称，因此使用“空蹬自行车”法既可以加强疗效又不至于加重患者症状，而Ⅲ期时，患者关节间隙不对称，关节受力不均，此时若用“空蹬自行车”法，则会加剧关节软骨磨损，加重患者病情，因此此期不使用该法。治疗膝骨关节炎时，在膝部运用手法：①掌揉、拿揉法温经通络，行气活血（加快膝周血液循环，促进炎性物质代谢吸收）；②指揉、点按、运动关节类手法化瘀散结、理筋复位（松解粘连、恢复功能）；③搓散、捋顺：行气活血，散瘀止痛（消肿止痛，促进炎性物质消散吸收）。从而减轻患者症状，恢复膝关节功能。此外，膝部的功能锻炼有利于膝周肌肉力量的恢复，维持外稳定，减轻患者症状并提高疗效。

4 典型病例

患者，杨某，女，53岁。 2018年11月14日初诊。 主诉：右膝关节疼痛三周。患者诉三周前无明显诱因出现右膝关节疼痛，上下台阶时疼痛明显，受凉、劳累后疼痛加重，自服止痛药、外用膏药（具体用药不详）后无明显缓解，遂来我科就诊。来诊时右膝关节疼痛、不能过伸，余未见不适，纳食可，舌淡暗苔薄白，脉沉弦。查体：右膝关节内侧副韧带僵硬，右膝关节内侧、髌骨上缘压痛（+），浮髌试验（+），抽屉试验（-），半月板挤压试验（-）。辅助检查：右膝关节X线示关节间隙尚对称，关节面局部密度增高。西医诊断：膝骨关节炎Ⅱ期。中医诊断：膝痹（风寒阻络证）。治疗：推拿手法治疗患膝。首先掌揉髌骨、拿揉膝关节，其次指揉、点按梁丘、血海、内外膝眼等及阿是穴，之后在内侧副韧带行推法，最后使用膝关节总法、侧副韧带手法。隔日1次治疗，配合中药外敷、“空蹬自行车”训练。嘱患者避免上下台阶，注意休息。患者经2周治疗后，疼痛缓解，右膝关节曲伸角度较前增大；经1月治疗后，疼痛症状消失，右膝可伸直，遂愈。

按语：患者右膝关节疼痛三周、不能过伸，膝关节X线示关节间隙尚对称，关节面局部密度增高，诊断为膝骨关节炎Ⅱ期，遂采用Ⅱ期手法进行治疗，手法特点为“点线结合”。首先用掌揉、拿揉法疏通膝关节经络、行气活血，改善膝部疼痛症状，之后点按、指揉重点穴位解除肌肉韧带紧张、痉挛状态，推法捋顺经筋、散瘀止痛，最后膝关节总法、侧副韧带手法滑利关节，以改善膝关节运动功能。结合中药外敷加强温经活血之力，促进炎性物质吸收消散，并嘱患者平素坚持膝部肌肉锻炼，逐渐改善膝关节功能，减轻疼痛症状。

5 讨论

目前临床上在治疗膝骨关节炎时，西医常采用口服非甾体抗炎药、镇痛药或阿片类药物，严重时采用手术疗法[8]，但这些药物长期使用副作用较多，远期疗效不佳。而目前其他中医疗法也是以改善症状为主，没有形成系统的治疗。刘教授治疗膝骨关节之法新颖之处在于：一、目前首个在临床上分期治疗膝骨关节炎的方法。当前研究表明，目前治疗KOA缺少根据疾病分期而制定不同治疗方案的研究，临床各医家应该多从疾病分期入手，根据疾病程度采用不同的治疗方法[9]。二、标本兼顾。不仅使用推拿手法改善患者临床症状，还通过正骨理筋、口服药物加强膝关节内外稳定，针对产生症状的原因治疗，从而减缓病情发展及减轻其复发次数。三、筋骨肉并重，点线面结合。根据不同分期疾病的进展情况，症状体征表现有“点、线、面”的特点，即由散在痛点向某条肌肉、韧带损伤，再发展为多条肌肉、韧带损伤，因此治疗时也按“点、线、面”的原则，筋骨肉并重，各有侧重地进行治疗，通过推拿手法、口服药物、功能锻炼，补虚与祛邪同时进行，来达到骨筋肉之间动静力平衡，从而有效治疗该疾病。

单纯手法治疗KOA具有痛苦小、副作用少、费用低、易于普及推广的特点，结合其他治疗方法可弥补单纯手法治疗的不足，从而达到更好的效果[10]。刘教授运用该法治疗膝骨关节炎时，根据不同分期，各有侧重地使用针对性手法治疗，同时配合锻炼、药物，临床疗效可靠，操作简便，将中医理论和现代医学相结合，为治疗膝骨关节炎提供了一个好的方向，可供广大临床医师参考学习。