耐多药肺结核临床治愈患者CT随访转归征象的研究

张培泽 付亮 谭洁 王玉香 陈涛 邓国防

我国是全球第二大结核病高负担国家，耐多药肺结核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)形势十分严峻[1-2]。与敏感结核病相比，MDR-PTB的诊断治疗存在困难。MDR-PTB患者往往因药品不良反应多和对药品耐受性差等问题，导致病情迁延反复，治疗效果欠佳[3-4]；因而肺部病灶往往呈现反复损伤-修复的过程，部分患者即使达到临床治愈的标准，肺部往往残留多发空洞、支气管扩张、毁损肺等多种肺损伤表现，严重影响患者的生存质量[5]。目前，对于MDR-PTB患者在临床治愈后肺部影像学检查的转归分析鲜有报道，本研究收集深圳市第三人民医院经规范化疗达到临床治愈标准且2年内未复发的42例MDR-PTB患者，对其自治愈停药时起至随访24个月时的CT随访征象转归情况进行回顾性分析，比较初治及复治MDR-PTB患者临床治愈后肺部CT随访各类征象的检出率，探讨其转归特点。

材料和方法

一、研究对象

回顾性分析深圳市第三人民医院2012年3月至2018年3月经规律治疗并完成疗程，符合临床治愈标准，2年内通过病原学检测显示未复发(痰液或肺泡灌洗液结核分枝杆菌培养均为阴性)的42例MDR-PTB患者作为研究对象。42例患者中，初治患者(初治组)18例，复治患者(复治组)24例；男19例，女23例；年龄22～64岁，平均(33.6±8.6)岁；并发糖尿病3例，并发乙型病毒性肝炎4例。所有患者每月进行痰结核分枝杆菌涂片和培养检查，达到临床治愈标准后停止治疗，均进行了24个月的规律随访。临床治愈标准参考文献[6]。

二、研究方法

1. 研究内容：回顾性分析42例患者在停药时、停药12个月、停药24个月3个时间点的3次CT检查资料。比较3个时间点患者肺部CT征象的转归，以及在各个检查时间点初治、复治患者CT征象的差异。

2. 肺部CT检查方法及判读方法：所有检查均采用日本東芝64排螺旋CT扫描仪进行胸部扫描。扫描范围：深吸气，在屏气状态下从肺尖部扫描至横膈。扫描参数：管电压110 kV，自动管电流。常规层厚5 mm，间隔5 mm。由2名副高级及以上职称放射科医师和1名耐药结核科主任医师集中阅片，采用递进读片法(主要观察吸收好转病变)和倒溯读片法(主要观察不可逆损伤病变)相结合，了解肺部病灶的演变特点，意见不一致时，以多数意见作为最终判定结论。

3. 观察指标：依据《肺结核活动性判断规范及临床应用专家共识》[6]，判断征象如下：(1)活动性征象。包括多发性结节状病灶，片状、云絮状及大叶性肺实变，团块状阴影等渗出性和浸润性为主的病变。(2)稳定性征象。包括边界清晰锐利致密的结节及斑块状病灶、钙化灶、纤维条索状病灶、肺气肿及治疗后残留的净化性空洞等，伴有胸膜和(或)纵隔淋巴结钙化。(3)不确定性征象。包括毁损肺、肺不张、结核瘤、斑块状等尚未完全钙化的病变等。由于每例患者每个时间点活动性征象、稳定性征象和不确定性征象可以同时存在，因此，只要存在一种征象，该征象作为计数资料即被纳入分析。

三、统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。患者征象的演变采用描述法统计。计数资料使用“例”或“百分率(%)”表示。治疗结束时与随访过程中CT征象检出率的比较、初治与复治患者CT征象的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、不同时间CT随访转归征象比较

对42例临床治愈患者采用连续性CT随访的征象进行对比观察。在停药时、停药12个月时和停药24个月时，患者肺部活动性征象的检出率分别为57.1%、42.9%和31.0%，稳定性征象的检出率分别为69.0%、81.0%和83.3%，不确定性征象的检出率均为40.5%，组间比较差异均无统计学意义(表1)。典型病例CT随访的转归征象见图1～9。

二、初治、复治组患者CT征象比较

对初治组与复治组患者停药时、停药12个月时和停药24个月时的CT征象进行比较。停药时，两组患者活动性征象、稳定性征象和不确定性征象的检出率组间比较差异均有统计学意义。停药12个月时，两组患者活动性征象和稳定性征象的检出率差异均无统计学意义，不确定性征象的检出率差异有统计学意义。停药24个月时，两组患者活动性征象和稳定性征象的检出率差异均无统计学意义，不确定性征象的检出率差异有统计学意义(表2)。

表1 42例患者不同CT征象在不同时间点的检出率比较

表2 3个随访时间点的不同CT征象在两组患者中的分布

图1 患者，男，63岁，复治患者。停药时肺部存在斑片、结节、条索状病灶及毁损肺等多种活动性、稳定性及不确定性征象 图2 患者，男，42岁，复治患者。停药12个月时肺部存在高密度结节、条索状病灶等稳定性征象，以及毁损肺等不确定性征象 图3 患者，女，43岁，复治患者。停药24个月时不确定性征象“毁损肺”持续存在 图4～6 患者，女，28岁，复治患者。图4、5、6分别为停药时、停药12个月时、停药24个月时CT扫描图像，显示不确定征象“左上肺薄壁空洞”持续存在 图7～9 患者，男，32岁，初治患者。图7、8、9分别为停药时、停药12个月时、停药24个月时CT扫描图像，显示肺部边界模糊结节、条索、片状实变逐渐趋于稳定

讨 论

病原学检查一直是肺结核诊断和治疗转归评价、疾病复发评价的主要手段，而影像学检查则在评价肺结核病变范围、严重程度等方面发挥重要作用，二者在肺结核的诊治过程中互为补充、相得益彰[7-10]。研究表明，肺结核复发主要发生在停药后2年内[11]，故2年内的动态观察与随访十分重要。尤其是细菌学阴性而影像学表现没有完全达到稳定征象时，对临床医生判断其有无活动性是一大考验。因此，关注停药后患者影像学的转归具有重要的临床提示意义。

本研究对临床治愈的MDR-PTB患者进行CT随访连续观察，发现在达到临床治愈标准时，部分患者肺部CT检查显示仍存在活动性征象(57.1%)，包括团片状实变影、结节状影、树芽征；部分患者肺部CT扫描显示仍存在不确定性征象(40.5%)，但活动性征象在随访24个月中逐渐趋于稳定，表现为结节状病灶边界更加清晣，钙化逐渐形成，病灶呈现纤维增殖性改变。而不确定性征象在随访24个月持续存在，这些不确定征象主要包括薄壁肺空洞、未钙化稳定的斑块状病灶、毁损肺、胸膜增厚、肺不张，提示MDR-PTB患者的CT征象转归滞后于细菌学转归，而并非实际意义上的临床未治愈情况。但肺部严重的结构破坏在疾病达到临床治愈后仍持续存在、难以逆转，这一点与敏感肺结核患者治愈后影像学的转归相似[12]；这些征象的持续存在提示肺功能出现不可逆损伤，患者生活质量下降[13]。

既往研究表明，复治肺结核患者往往由于病情迁延，肺部残留较多的不可逆改变[14]；而MDR-PTB患者由于病情更加难以控制，影像学检查往往呈现多发树芽征、多发空洞等活动性破坏性病变伴随结节、条索等修复征象并存的慢性进展的过程[15-18]。本研究发现在达到临床治愈停药时，仅33.3%的初治患者肺部存在活动性征象，而75.0%的复治患者存在活动性征象，这一点提示在首次诊断肺结核时即进行MDR-PTB的诊断及使用有效的抗结核药品治疗方案能够尽早控制肺部炎症反应，促进病情稳定；另一方面，83.3%的复治患者在停药时肺部存在稳定性征象，高于初治患者，这些征象可能部分是初次治疗结核病时损伤修复遗留的征象，但同时也提示复治MDR-PTB患者在肺部渗出、坏死、空洞形成的同时存在纤维化、钙化等损伤修复的病理过程，符合结核病作为慢性感染性疾病，在与机体免疫系统斗争过程中损伤与修复并存的病理特点[19]。在停药时、停药12个月、停药24个月时，无论是初治患者还是复治患者，不确定征象持续存在，且复治患者不确定征象明显多于初治患者。本研究中复治患者占57.1%，这些患者在启用新方案治疗之前已经反复多次治疗，病情迁延不愈，结构性肺实质破坏已经存在；因此，与初治MDR-PTB患者相比，复治MDR-PTB患者肺部将残留更多的毁损肺、肺不张等不确定性病变，提示尽早进行MDR-PTB诊治可能在减少肺部不可逆损伤方面可发挥重要作用。

本研究存在如下几点不足，一是本研究属于单中心小样本回顾性研究，由于时间跨度长，随着国内外化疗方案的进展，每例患者使用的MDR-PTB治疗方案并不完全一致，可能对影像学判断有一定的影响。二是并发症少，并发糖尿病的患者仅3例，未能评价并发糖尿病的存在对影像学转归的影响。三是未能分析治疗中病原学转阴时间的早晚对影像学转归的影响。这些不足之处，今后尚需做进一步研究。

综上所述，MDR-PTB患者在达到临床治愈标准后，肺部的影像学征象的进展模式仍以进一步修复损伤为主要表现，影像学的好转滞后于临床及细菌学。复治MDR-PTB患者肺部将遗留更多不可逆结构破坏，提示争取MDR-PTB的早期诊断并使用有效的治疗方案能减少肺部不可逆损伤的发生。与初治MDR-PTB患者比较，复治MDR-PTB患者肺部影像学检查将显示更多不确定征象。上述征象的发现，有望为临床治疗带来一定的参考价值和借鉴作用。