颌骨囊性病变囊内压对开窗术后不同时间段体积缩小速度的影响

熊贤斌，吴元元，郑 旸，丁 旭，武和明，吴煜农，宋晓萌

颌骨囊性病变是指临床以及影像学表现为囊性改变的一类疾病，包含囊性良性肿瘤以及颌骨囊肿，是口腔颌面部常见疾病。当颌骨囊性病变范围较大，波及牙齿、下牙槽神经、上颌窦等邻近重要组织结构时，可通过开窗减压术来缩小囊腔、促进成骨并有效保护邻近组织[1-2]。开窗术后受挤压的下牙槽神经可形成新的下牙槽神经管，压迫导致暂时性休克的牙髓活力也能得到恢复，避免根管治疗[3-5]，相对于传统的刮治术而言，开窗减压术可明显降低颌骨囊性病变的复发率[6]。颌骨囊性病变的进展和囊内压力有密切关系，目前大部分学者认为囊内压力是直接或者间接侵蚀颌骨的主要原因[7-8]。体外实验表明，机械压力诱导破骨细胞的形成，并直接或间接地激活破骨细胞，进而促进骨吸收[9]。破骨细胞含量与囊液内相关炎性因子(白介素-1、前列腺素等)以及囊内压力密切相关[10-11]。Kubota等[12]曾利用全景片测量颌骨囊性病变面积，并且证明囊性病变面积越大，囊内压力越小，反之面积越小压力越大。但关于囊内压力对术后成骨速度方面的影响，国内外罕见相关报道。掌握颌骨囊性病变开窗术后不同时间段成骨量对确定二次手术时机至关重要，因此本文着重于研究开窗术后不同时间段囊腔体积缩小程度的规律，以及囊内压力对其具体的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料

纳入2018年4月至2019年10月南京医科大学附属口腔医院影像学及病理学诊断为颌骨囊性病变且采用开窗减压术进行治疗的25例患者。其中男15例，女10例，年龄6～66岁。发病部位：上颌骨14例，下颌骨11例。病理类型：单纯颌骨囊肿14例，含牙囊肿1例，角化囊性瘤7例，钙化囊性瘤1例，成釉细胞瘤2例。课题已通过南京医科大学附属口腔医院伦理学审批(PJ2018-043-001)。患者均知情并签署同意书。纳入标准：①病理报告为颌骨囊性病变；②囊性病变无感染；③颌骨囊性病变患者入院前无治疗史；④颌骨囊性病变囊壁完整无破损。排除标准：①颌骨囊性病变长期感染溢浓；②颌骨囊性病变囊壁破损；③患者非首次手术治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 颌骨囊性病变术前囊内压力的测量 ①利用监测动脉压力的一次性工具包，工具包由压力传感器和聚乙烯管组成；②聚乙烯管的自由端与20G针头连接，管内充满无菌生理盐水，防止空气进入系统；③在测量囊内流体压力前，校准压力传感器，将针尖置于与囊肿中心相同高度的0 mmHg处；④在局部麻醉或不麻醉情况下，20G针经牙龈和骨插入囊腔内；⑤传感器发出的电子信号按比例放大，在示波器上显示数值并记录(图1)。

图1 囊内压力的测量

1.2.2 手术方法 所有病例均采用颌骨囊性病变开窗减压术，术中于囊壁处开窗，保留其余囊壁，引出囊液，释放囊内压力，口内囊腔碘仿纱条填塞，缝合黏膜1周后取出碘仿纱条，并制作塞治器，长期佩戴，夜间取出，每日最少冲洗2次。嘱患者术后3、6、12个月复查并拍摄CBCT。

1.2.3 测量颌骨囊性病变体积及不同时间段变化速度 颌骨囊性病变患者术前，术后3、6、12个月CBCT数据分别利用Minics 17.0软件截出颌骨囊性病变横断面、矢状面、冠状面并三维重建，利用软件测量其体积及表面积。采用SS表示囊性病变恢复速度(SS=不同时间段囊腔体积差值/(术前体积×时间)×100%，时间单位为3个月)。SS0-3表示术后3个月内囊腔体积缩小速度；SS3-6表示术后3～6个月的囊腔体积缩小速度；SS6-12表示术后6～12个月的囊腔体积缩小速度(图2)。

1.3 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行数据统计及分析。三样本间比较采用方差分析(两两比较采用Tukey检验)，不同因素间是否相关采用线性相关分析，检验标准α=0.05。

2 结 果

2.1 相关数据测量结果

术前测量结果显示，25例患者术前囊腔体积1.30～46.88 cm3，平均18.05 cm3。25例患者囊内压力10～49 mmHg，平均23.6 mmHg。复查结果显示：25例患者SS0-3为19.83%～100%，平均50.83%，18例患者SS3-6为4.32%～39.88%，平均20.00%，15例患者SS6-12为0.71%～9.45%，平均4.79%(图3)。

2.2 SS各阶段相互对比。

术后3月，6月，12月完整随访的15例患者采用方差分析对SS0-3，SS3-6，SS6-12进行比较，差异具有统计学意义(图4)。

2.3 SS各阶段与囊内压力之间关系

SS各阶段与囊内压之间是否相关采用线性相关分析。SS0-3与囊内压力成负相关(r=-0.529 5，n=25，P<0.01)。SS3-6与囊内压力无相关性(r=-0.361 2，n=18，P>0.05)。SS6-12与囊内压力无相关性(r=-0.1342，n=15，P>0.05)(图5)。

2.4 SS各时间段与年龄之间关系

SS各阶段与年龄之间是否相关采用线性相关分析。SS0-3与年龄成负相关(r=-0.586 6，n=25，P<0.01)。SS3-6与年龄无相关性(r=-0.353 5，n=18，P>0.05)。SR6-12与年龄无相关性(r=-0.321 9，n=15,P>0.05)(图6)。

A：术前；B：术后3个月；C：术后6个月；D：术后12个月

图2Mimics17.0对同一患者不同时间段囊腔的三维重建

Fig.2Reconstruction of the cystic lesions of jaw bone with Mimics17.0in the same patient at different time periods

SS0-3，n=25；SS3-6，n=18；SS6-12，n=15

图3各阶段SS测量数据

Fig.3SS measurement data at each stage

n=15, ****：P<0.0001

图4SS0-3、SS3-6、SS6-12相互比较

Fig.4Comparison of SS0-3, SS3-6and SS6-12

图5 SS各阶段与囊内压力之间的关系

图6 SS各阶段与年龄之间的关系

2.5 囊内压力与术前囊腔的体积关系

囊内压力与术前囊腔的体积是否相关采用线性相关分析。囊内压力与术前囊腔的体积成负相关(r=-0.4487，n=25，P<0.05)(图7)。

2.6 SS各阶段与成人术前囊腔体积关系

SS各阶段与成人术前囊腔体积是否相关采用线性相关分析。SS0-3与成人术前囊腔体积成正相关(r=0.4546，n=20,P<0.05)。SS3-6与成人术前囊腔体积无相关性(r=-0.1412，n=15，P> 0.05)。SS6-12与成人术前囊腔体积无相关性(r=0.468，n=14，P>0.05)(图8) 。

图7 囊内压力与术前囊腔的体积关系

图8 SS各阶段的关系对成人术前囊腔体积的关系

3 讨 论

颌骨囊性病变根据来源方式可分为发育性病变和感染性病变，囊性病变的进展与囊内压力以及囊内相关因子密切相关[13-14]。Oka等报道，正压增强了牙源性角化囊肿上皮细胞中IL-1 alpha mRNA和蛋白的表达，增加共培养中MMP-1、MMP-2、MMP-3和PGE2的表达量，这些因子与破骨细胞密切相关，是颌骨囊性病变进展的重要因素[13]。早年报道颌骨囊性病变囊内压力与囊腔体积成负相关，与本文研究一致，但术后成骨与囊内压力的关系罕见报道。本文研究发现囊内压力对开窗术后前3个月内的成骨速度有重要作用，但其影响成骨速度的具体机制有待进一步探索。Yang等[15]报告，间歇性负压可促进骨髓间充质干细胞体外成骨。曾有学者使用开窗减压术联合负压吸引术，利用负压球或其他负压装置，每日一定时间处理造成囊内负压状态，治疗效果良好[16-18]。

有学者报道，开窗减压时间越长囊性病变体积缩小越多，囊性病变初始体积越大恢复速度越快[19-20]，与本文研究结果一致。另外本文进一步研究了开窗术后不同时间段的成骨速度。术后0～3个月是囊性病变成骨速度最快的时间段，均值为50.83%；术后3～6个月成骨速度稍慢，均值为20%；然而术后6～12个月成骨速度极为缓慢，均值为4.79%。因此开窗术后6个月，若已避开重要解剖结构，应考虑尽早行二次手术刮治，以免不必要的开窗时间和风险。

Lee等认为颌骨囊性病变开窗减压术后缩小率不受年龄影响[21]。本文研究数据显示年龄在SS0-3中起到重要作用，并且年龄越小，开窗术后前3个月的体积缩小速度越快。本文研究病例中10岁以下患者3例，1例术后3个月内、2例术后6个月内囊性病变完全消失并且恒牙正常牵引萌出，无需二次刮治手术。部分患者上颌骨囊肿破坏上颌窦结构或颊侧膨隆致面部不对称等情况，通过开窗减压术，恢复上颌窦结构或缓解颊侧骨壁膨隆而避免畸形。也存在下颌骨囊性病变导致的下牙槽神经移位现象，并且术后形成了新的下牙槽神经管。

因队列研究时间较长，部分患者失访，导致本文研究中SS6-12数据相对较少，需待进一步研究。Kubota等[10]认为颌骨囊性病变的种类与囊内压力相关，文中不同病理类型的颌骨囊性病变数据较少，无法对比，因此需有待进一步研究。

综上所述，颌骨囊性病变选择开窗减压术时，术前充分评估囊内压力、年龄、囊腔体积大小以及术后SS0-3等数据有利于预测颌骨囊性病变开窗减压术后恢复速度及二次刮治手术时间。