老年新型冠状病毒肺炎患者的心肺表现特征

李美瑜 甘清鑫 吕明芳 李景隆 甘露 李翠芝 张影

广州市第八人民医院心血管内科（广州510515）

据报道，新型冠状病毒肺炎（COVID-19）中老年病例占比超过1/3，更容易向危重症发展[1-2]，老年是COVID-19 感染后死亡的重要危险因素之一。而老年新型冠状病毒肺炎患者中合并心血管疾病在临床上并不少见[2]，但目前对其心肺表现特征报道较少。本研究旨在系统认识老年新型冠状病毒肺炎患者心肌损伤和胸部CT 征象特点，为临床早期确诊和干预提供一定依据，降低其病死率。

1 对象与方法

1.1 纳入标准按照国家卫生健康委员会办公厅发布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第六版）》的确诊标准，所有患者实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸均为阳性，按临床分型分为轻型、普通型、重型及危重型。按照世界卫生组织国际标准将60岁及以上人群作为老年人，本研究排除18岁以下的未成年人。

1.2 对象收集了2020年1月22日至2月4日，广州市第八人民医院收治的21例60岁及以上新型冠状病毒肺炎确诊患者，选取同期住院的32例60岁以下新型冠状病毒肺炎确诊患者作为对照组。

1.3 方法回顾性分析两组患者入院后的临床指标：（1）性别、年龄、3种心血管合并症（高血压病、糖尿病、冠心病）占比；（2）心肌损伤生化标志物及炎症指标峰值：血清乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌钙蛋白I（cTnI）、血清肌红激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）、血清C反应蛋白（CRP）；（3）临床分型情况；（4）胸部CT 肺受累情况：受累评分由两位有10年以上经验的放射科医生，在临床资料设盲的情况下独立评估CT 图像，对每个肺区进行半定量评分：0分，0%受累；1分，小于25%受累；2分，25%至小于50%受累；3分，50%～75%受累；4分，≥75%受累。每个患者有6个肺区，最高得分是6个区×最高分4 分/肺区，为24 分[4]。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件，对正态分布的计量资料以表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数分析；计数资料采用卡方检验，以率和构成比表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料老年组患者的中位年龄为66岁，平均（69.0±2.2）岁，男11例，女10例，其中12例合并有高血压、糖尿病或冠心病。对照组患者的中位年龄为46岁，平均为（44.3±1.25）岁，男16例，女16例，其中6例合并有高血压、糖尿病或冠心病。两组年龄及合并症占比间差异具有统计学意义（P＜0.05），老年组均高于对照组；男性占比间差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 老年COVID-19 一般临床资料Tab.1 Clinical data of elderly COVID-19例（%）

2.2 心肌损伤及炎症生化标志物峰值两组患者血清肌钙蛋白I（cTnI）阳性率间的差异无统计学意义（P＞0.05），而血清乳酸脱氢酶（LDH）、血清肌红激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）和血清C反应蛋白（CRP）阳性率的差异均具有统计学意义（P＜0.05），其中老年组均高于对照组（表3）。

2.3 临床分型两组间4种临床分型构成比间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中老年组以重型患者为主，对照组以普通型患者为主（表2）。

表2 老年COVID-19 临床分型结果Tab.2 Clinical types of elderly COVID-19例

表3 老年COVID-19 心肌损伤及炎症指标峰值阳性率Tab.3 Positive rate of myocardial injury and inflammatory markers of elderly COVID-19例（%）

2.4 胸部CT肺受累情况老年组肺部受累总分均值为13.52±4.92，对照组为8.44±7.22，两组间差异具有统计学意义（P＜0.05），其中老年组受累评分高于对照组，大于12 分（受累面积超过50%）（表5）。两组胸部CT 以双侧肺部磨玻璃样变和实变为主要特征（图1）。

表4 老年COVID-19 胸部CT 肺受累评分Tab.4 Chest CT involvement score of elderly COVID-19

表5 老年COVID-19 CT 肺部受累情况Tab.5 Chest CT involvement of elderly COVID-19例（%）

3 讨论

随着2019 冠状病毒病（COVID-19）相关研究的增多和认识的深入，发现虽然COVID-19的病死率低于SARS-CoV，但部分病例的严重程度与SARS-CoV 相似[2-3，5]，且多为患有基础疾病的老年人，提示高龄和合并症极有可能是造成死亡的重要危险因素[5]。钟南山团队[2]通过1 099例COVID-19 确诊患者的大样本研究显示，心血管合并症患者占比达到了18.9%。2020年2月29日国家卫生健康委员会公布的《中国-世界卫生组织新型冠状病毒肺炎（COVID-19）联合考察报告》也进一步指出，COVID-19 病死率随着年龄的增长而增加，合并心血管疾病患者的病死率高达13.2%，居众多合并症之首。可见，提高对COVID-19 老年合并心血管疾病患者的警惕十分重要，但目前对于其心肺联合表现特征的报道少见，本研究通过老年患者的心肺临床资料分析，旨在探讨其心肺表现特征，有利于早期预警、早期救治。

图1 双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影（A、B）；双肺可见多发斑片状磨玻璃密度影混合实变影（C、D）Fig.1 ground-glass opacity and patchy shadowing in bilateral lungs（A、B）；ground-glass opacity mixed with consolidation shadowing in bilateral lungs（C、D）

COVID-19患者的心肺病理特征随着近期相关尸体解剖工作的开展得到进一步明确。王福生团队[6]在1例危重型患者的病理报告中显示，其双侧弥漫性肺泡损害，呈病毒性细胞病变样改变，但心肌间质中仅有少量单个核细胞炎性浸润，没有其它实质损害。而刘良团队[7]在近期1例危重型患者尸体解剖报告中指出，COVID-19 主要引起深部气道和肺泡损伤为特征的炎性反应，渗出性反应较SARS 明显，对于心肌及心外膜、肾脏、脾脏、消化道器官、脑部是否存在与病毒感染相关的损害表现有待进一步研究。而临床医生发现不少COVID-19患者在肺部感染的情况下可出现心肌损伤，心肺损伤的关联性已经引起广泛关注。本研究也无论是老年组还是对照组患者中，均有一定比例的患者出现心肌损伤标志物的升高和肺部受累情况，其中老年组占比高于对照组。显示究其机制，有学者[8]指出COVID-19 可能与SARS-CoV一样，通过ACE2 受体感染细胞，而ACE2 受体广泛表达于心血管系统和肺泡上皮细胞，因此与ACE2相关的信号通路可能也在心脏损伤中发挥了作用，这一点和患者出现肺部及心肌损伤相契合。黄朝林等[3]的研究也指出，COVID-19患者体内可能存在Th1与Th2 反应的失衡，由此引发的细胞因子风暴可能也是心肌损伤机制之一。

虽然COVID-19的发病机制尚未完全明确，但是随着众多研究的深入开展，其许多临床特征得以表现。钟南山团队[2]在近期大样本研究中指出，重症患者的年龄中位数比非重症患者大7岁，同时重症患者有合并症的情况比非重症患者常见。相关研究[6]也发现，与非ICU 患者相比，ICU 患者的中位年龄增加15岁。本研究也显示，老年组重型和危重型占比达到59.1%，明显高于对照组的16.1%，老年组且老年组患者合并心血管疾病的比例达到57.1%，明显高于对照组，提示老年合并心血管疾病人群可能对COVID-19 更为易感，同时起病后更加容易恶化。对于患者性别易感的倾向性，多个报告[1-2]显示男性多于女性，考虑可能与女性X染色体和性激素的保护作用相关[9-10]，但本研究中两组患者性别比较无差别，不排除本样本量受限可能。

肺部受累是COVID-19 感染的主要特征之一，与已有尸体解剖、病理结果一致，近期钟南山团队[2]的大样本研究也指出，COVID-19 感染后患者肺部受累明显，可高达86.2%的患者胸部CT 扫描结果异常，其中重症患者占比高达97.4%。曹佳等人[11]对36例老年新型冠状病毒患者的胸部CT 分析后指出，老年COVID-19患者胸部CT 以肺磨玻璃影和实变影为主要特征，重症肺炎者居多，部分有胸腔积液、纵隔及肺门肿大淋巴结，与目前的报道相一致[12-13]。本研究结果也显示，老年组胸部CT 肺受累评分峰值均值为13.52分，达到肺部受累50%的上限，而对照组仅为8.44分，明显低于老年组；且老年组以双侧肺部磨玻璃样变和实变为主要特征，考虑老年患者机体抵抗力及代偿能力较差，一旦感染进展较快，更易达到危重症标准。

虽然COVID-19 尚无直接心肌损害的病理学证据，但其感染患者出现心肌损害的情况并不少见，特别是危重症患者。正如黄朝林等[3]发布的武汉最早确诊的41例新型冠状病毒肺炎患者中，5例诊断为病毒相关的心脏损伤，主要表现为肌钙蛋白水平上升，5例中4例收入ICU，占到ICU 患者总数的31%。本研究中，两组中均有患者出现心肌损伤标志物峰值异常，但老年组的LDH、MYO、CK-MB及CRP 峰值均明显高于对照组，提示急性心肌损伤比例升高，同时两组比较心肌损伤标志物与CRP的升高水平一致，不排除心肌损伤为病毒感染后全身非特性免疫反应的一部分。值得一提的是，两组的cTnI 均无明显升高及差别，考虑本研究中采集的为住院期间指标峰值，而cTnI的在众多患者中检验频率明显低于其他指标所致。

本研究显示，老年COVID-19患者合并心血管相关疾病比例更高，感染后心肌及肺部损伤的几率增大，程度进一步加重，其肺部感染CT 征象以肺部磨玻璃影和实变影为主要特征，进展较快，更容易发展为重症患者。早期应结合其特征，应用多种检查检验手段，尽早干预，尽可能避免老年COVID-19 进展为难治性重症患者。由于本研究的样本量较少，同时轻型患者虽然纳入分析，但肺部CT 常常无受累表现，在统计分析时难免存在一定偏倚；同时未收集心电图、心脏彩超及对治疗过程患者的CT 图像进行动态观察，对部分特征的全面阐述受限，有待于在今后的随访及研究工作进一步探讨老年患者心肺全程表现特征。