CT扫描所得食管癌肿瘤局部因素与患者预后的关系

李新海，汪龙庆，李红伟

(辽宁省健康产业集团抚矿总医院 影像诊断中心，辽宁 抚顺 113008)

食管癌为我国高发恶性肿瘤之一，严重威胁着我国人民的生命健康[1-2]，由于前期发病隐匿，临床就诊时多数食管癌患者已为中晚期而失去手术的机会，放(化)疗为此部分患者的主要治疗方法。虽然近年来放疗技术取得了快速的进步，化疗药物也取得了较大的进展，但食管癌患者总体5年生存率仅为30%左右[3]，其治疗失败的主要原因为食管癌的复发或和远处转移[4]。因此，降低或消除其治疗失败是提高患者预后的关键，而提前预测可能是一个有效的举措。研究认为，肿瘤局部因素指标与肿瘤的发展息息相关[5-6]，而目前临床应用最广，且最符合中国国情的食管癌患者局部因素指标检测的手段主要为CT扫描，为进一步明确由CT扫描所得食管癌患者肿瘤局部因素指标与患者近期疗效和预后的关系，我们对单中心接受根治性放(化)疗的271例临床无转移(cT1-4N0M0)的食管癌患者进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1病例选择 2006年1月至2015年12月我院放疗科接受根治性放(化)疗的患者271例，男163例，女108例；年龄41～87岁，中位年龄68岁；颈段、胸上段、胸中段和胸下段食管癌者分别为17、79、121和54例；食管病变X线钡餐造影长度为1.0～17.5 cm，中位长度5.0 cm；依据我国食管癌临床分期标准草案[7]进行分期，T1、T2、T3和T4期患者分别为6、105、53和107例。

1.2入组标准 经我院或外院电子胃镜检查并病理学证实为食管鳞状细胞癌患者；治疗前基线检查证实患者无淋巴结或和远处脏器转移，即患者临床分期为T1-4N0M0；Karnofsky(KPS)功能状态评分≥80分；所有患者接受并按计划完成根治性放(化)疗；患者临床、病理和随访资料齐全。

1.3肿瘤局部因素指标计算 治疗前应用美国通用电气公司GE Lightspeed Pro 32排或西门子公司Smatom Volume Zoom 64排螺旋CT进行扫描。患者取常规仰卧位，对其下颈部至肝下缘水平部位进行连续扫描。扫描参数为120 KV，90 mAs，准直2.5～5.0 mm，螺距25 mm，床速50 mm/s，层距3.0～5.0 mm，层厚3.0～5.0 mm。常规平扫后，经肘静脉团注非离子型造影剂60～100 ml(1.5～2 ml/kg)，注射速率3.0～4.0 ml/s，注药后延迟30 s开始扫描。扫描所得图像由我院局域网传输进入放疗科的Pinnacle3 8.0治疗计划系统，由影像科和放疗科医生对食管癌的大体肿瘤(gross tumor volume, GTV)进行确认和勾画，并由计划系统进行自动计算，主要观测的肿瘤局部因素指标包括GTV最大横径(GTV-maximum transverse diameter，GTV-D)、GTV长度(GTV-length，GTV-L)、GTV体积(GTV-volume，GTV-V)和GTV体积/长度(GTV-volume/length，GTV-V/L)。肿瘤与周围正常组织、器官的关系判断标准依据既往文献[8-9]，本研究有109例患者出现气管、支气管，胸主动脉，心包或和椎前三角受侵。

1.4治疗 所有患者均接受三维适形放射治疗，处方剂量为56～66 Gy，中位60 Gy，常规分割。有83例患者接受了化疗，其中同期放化疗者61例，序贯放化疗者22例。化疗方案主要有 LFP(亚叶酸钙200 mg/次，替加氟1 g/次，顺铂20 mg/次，第1～5天，)和TP(紫杉醇240 mg/次，第1天，顺铂20 mg/次，第1～5天)化疗疗程为2～6个周期，中位4周期。

1.5胸腔内-区域性复发诊断标准 主要诊断手段包括影像学报告、病理或和细胞学的报告等，胸腔内复发指纵隔淋巴结转移、原食管瘤床复发；区域失败根据国际抗癌联盟2009年分期标准中区域淋巴结范围制定，包括锁骨上淋巴结转移和腹腔淋巴结转移(包括胃左和肝总、脾门及腹腔动脉周围淋巴结)；浅表部位肿大淋巴结多数经细胞学或切除术后病理证实；其余部位淋巴结CT诊断标准：①淋巴结轴面短径≥10 mm，对照标准轴面短径≥8 mm，特殊部位如食管旁、气管食管旁沟淋巴结短径≥5 mm；②或淋巴结较小但其形态不规整、中央出现低密度坏死灶；③3个以上的淋巴结聚集"成团"或"成簇"；④淋巴结包膜侵犯与周边脂肪间隙缺乏分界。

1.6随访 随访方式主要包括门诊复查、电话和户籍查询等，患者治疗后第1年为每3～6月复查1次，随后每6～12个月复查1次。总体生存时间定义为行放射治疗至死亡或末次随访时间，局部无复发生存时间定义为行放射治疗至复发、死亡或末次随访时间，随访截至2019年6月31日或死亡日期。

1.7统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行分析，计数资料比较采用卡方检验，绘制受试工作特征(receiver operating characteristic, ROC)曲线，评估肿瘤局部因素指标预测患者复发的能力；多因素分析采用Cox比例风险模型，并用进入筛选法评估独立的预后因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1肿瘤局部因素计算结果 依据治疗计划系统自动计算结果和研究者计算结果，患者GTV-D大小为1.52～7.14 cm，中位3.51 cm；GTV-L大小为1.80～25.50 cm，中位6.90 cm；GTV-V大小为4.69～236.82 cm3，中位35.17 cm3；GTV-V/L大小为1.30～17.16 cm2，中位5.24 cm2。

2.2患者治疗失败分析 271例患者出现单纯胸腔内-区域复发107例(39.5%)，出现远处转移39例(14.4%)，复发合并远处转移27例(10.0%)；累计复发134例，累计远处转移66例。

2.3肿瘤局部因素预测患者复发分析 以患者是否复发为状态变量，患者肿瘤局部测量指标为检测变量进行ROC曲线分析，结果显示GTV-D、GTV-L、GTV-V、GTV-V/L和X线造影长度等指标的大小均与复发显著性相关。见图1，表1。

图1 肿瘤局部因素预测患者复发的ROC曲线

表1 肿瘤局部相关指标大小与复发关系的ROC曲线分析

2.4271例食管癌患者临床资料与5年生存及局部控制率分析 患者年龄、病变造影X线长度、病变周围组织/器官受侵、GTV-D、GTV-L、GTV-V、GTV-V/L、临床T分期和近期疗效对患者5年总生存率及局部控制率均有显著影响，见表2。

2.5影响患者预后的因素分析 将生存率及局部控制率作为自变量，可能影响患者预后的因素作为协变量纳入COX回归模型，结果显示患者GTV-D、GTV-L、临床T分期、有无化疗和近期疗效为影响患者生存率的影响因素；患者年龄、病变部位、GTV-V/L、临床T分期和近期疗效为影响患者局部控制率的影响因素，见表3。

表2 271例食管癌患者临床资料与5年生存及局部控制率分析(例)

表3 影响患者预后的因素分析

3 讨 论

食管癌为我国常见恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均较高，患者治疗失败的主要原因为复发或和远处转移，既往临床研究结果显示食管癌患者的多个因素与其预后密切相关。本研究结果显示患者的年龄、病变部位、临床分期和有无化疗等均与患者的预后密切相关，这与以往报道结果相似[10-12]。本研究的重点在于探讨CT扫描所得食管癌患者肿瘤局部指标与患者预后的关系，目的是为接受根治性放(化)疗的食管癌患者在其治疗前进行预后的预测提供理论依据。

接受根治性放(化)疗的食管癌患者其近期疗效为其主要预后影响因素之一，沈文斌等[13]对236例接受根治性放(化)疗的临床无转移食管癌患者的预后进行了分析，结果显示患者的近期疗效为影响患者预后的独立性指标之一。任雪娇等[14]对529例接受根治性放(化)疗的食管癌患者进行了分析，其结果显示无论是依据X线食管钡餐造影来判断患者的近期疗效，还是应用CT结合钡餐造影来判断患者的近期疗效，结果均显示近期疗效为患者的重要预后影响因素。依据食管癌患者的近期疗效判断标准[15-17]，近期疗效的好坏预示着患者治疗结束后原发病灶和转移病灶消退的情况，而肿瘤残留既是恶性肿瘤患者的重要预后影响因素[18]，也是患者出现复发或和转移的重要影响因素[13, 19]。本研究显示近期疗效为影响患者的预后指标，同时肿瘤局部因素与患者的近期疗效均显著相关。理论上认为肿瘤体积越大，表明患者的瘤负荷较大，肿瘤细胞数目较多，可能导致肿瘤内血运障碍，从而出现瘤体中间的乏氧、液性坏死等改变，而这些的出现会导致肿瘤的放(化)疗抗拒性增加，导致其疗效降低。陈明秋等[20]也认为食管癌肿瘤局部因素与患者的近期疗效显著性相关。因此，我们认为肿瘤局部因素在一定程度上可以预测患者的近期疗效，从而预测患者的预后。

影响接受根治性放(化)疗食管癌患者出现复发的因素多种多样，但肿瘤局部因素为其主要影响因素之一[5-6, 21]。本研究结果显示，当肿瘤局部因素指标的值大于界点值时，其复发率显著性增加，曾静等[22]研究结果亦显示GTV-T体积与食管癌局部复发呈正相关关系，且各肿瘤局部因素指标的界点值可作为预估食管癌放疗失败风险的临界值。高红梅等[23]对174例食管癌患者进行了分析，研究结果显示基础CT扫描所得的GTV-D和GTV-V为影响患者局部控制率的独立因素。这与本研究结果相似，我们认为肿瘤局部因素在一定程度上可以预测患者的治疗后复发情况。

GTV-D与肿瘤浸润深度相关，GTV-D越大则预示肿瘤浸润深度越深，依据目前AJCC/UICC食管癌分期标准，GTV-D与患者T分期关系较GTV体积更为密切。肿瘤浸润深度与患者10年生存相关，且认为肿瘤浸润深度应该作为预测患者预后的重要指标[24]。GTV-D为患者预后的独立性影响因素，且认为该因素可作为接受放(化)疗的食管癌患者的预测指标[25]。由于食管肿瘤多数为偏心性生长，这造成在勾画食管癌肿瘤靶区和计算其体积时会出现不同程度的偏差，而且CT扫描下勾画所得肿瘤长度与其它测量方式相比也有所偏差[26-27]，为了减少这些偏差，因此本文应用了GTV-V/L这一指标，结果显示GTV-V/L不但可以很好地预测患者复发情况，还是其独立性影响指标之一。遗憾的是目前针对于食管癌患者GTV-V/L与患者预后的关系的文献报道不多见。依据既往相关研究和本研究结果我们认为放疗前基于CT扫描所得的GTV-D、GTV-L和GTV/L不但可作为预测患者复发的指标，且可以预测患者的预后。

既往相关研究结果显示GTV-V与食管癌患者的预后显著相关[28-29]，但本研究多因素分析结果显示GTV-V与患者的预后无显著相关性，导致该结果的可能有以下几点原因：本研究为回顾性研究，在病例选择上有其固有的偏倚性；本研究收集病例仅为临床无转移患者，虽然排除了转移淋巴结对肿瘤体积的干扰，但也忽略了转移淋巴结本身为预后不良的重要指标；另外本研究中的GTV-V/L指标中包含了体积和长度两个因素，在进行多因素分析时，会有相关因素之间的排除，因此会在一定程度影响了统计学结果。

综上所述，基础CT扫描所得的肿瘤局部因素指标可以有效的预测接受根治性放(化)疗的临床N0期食管鳞癌患者肿瘤复发的情况，且可以通过其阈值的定量方式来确定危险人群，以便进行相应临床治疗，从而降低患者局部复发率；另外GTV-D、GTV-L和GTV-V/L可作为影响患者预后的独立性指标，在临床实践中，应该重视GTV-D、GTV-L和GTV-V/L较大的患者，并加强治疗后的随访，以便及时对症治疗。因为本研究为回顾性分析，因此该结论还需进行前瞻性研究结果证实。