1例扩张性心肌病并发电风暴行CRT-D植入术的护理

纪晴晴 唐红兰 吕艳

【关键词】扩张型心肌病;心室电风暴;生活质量

【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.8..02

扩张型心肌病（dilated cardiomyopathy，DCM）是一种原因未明、以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌疾病[1]。我国发病率为（13～84）/10万，确诊后5年的生存率大约50%，而10年的生存率仅为25%。其临床表现为进行性心力衰竭、致死性心律失常、猝死等，治疗原则是阻止基础病因介导心肌损害，有效控制心衰和心律失常，预防猝死和栓塞，提高患者的生活质量及生存率[2]。心室电风暴（ventricular arrhythmia storms，VES）是指24 h内重复发生≥2次的心室颤动或室性心动过速，同时会产生血流动力学异常的症状，也叫作交感电风暴 [3-4]。根据临床实验研究，扩张性心肌病并发电风暴的几率为34%[5]，当扩张型心肌病（DCM）在严重心律失常药物不能控制时，植入心脏起搏器（CRT-D）可预防心脏性猝死[6]。

我科自2015年开展起搏器植入术，日益成熟，于2019年01月收治1例扩张型心肌病、室颤、心功能不全：心功能Ⅲ级、心律失常：左束支传导阻滞患者，在改善心功能、维持电解质平衡、抗感染等治疗病情平稳后，予行心脏起搏器植入术，术程顺利，术后精心护理，心功能稳定，康复出院。现将护理方法报道如下。

1 病例介绍

患者，男，65岁，201909321，务农，主诉“胸闷1月余”于2019年01月12日18：50由急诊入院。于当日19：00突发意识不清，心电图示：恶性心律失常，室颤，急诊予CPR、电除颤对症处理后，于20：36以“心肺复苏后、缺血缺氧性脑病、心律失常、室颤、完全性左束支传导阻滞”收入CCU，既往查胸片：心影普大型;查CT示：心影普遍增大，心包增厚，两侧胸腔少量积液;彩超示：扩张性心脏病（全心型），心功能不全，心包積液（少量），于21：00心电图示：室速，再次予200J电复律、胺碘酮应用处理，后复测心电图示完全性左束支传导阻滞。予减轻心脏负荷、活血、营养心肌等治疗后病情控制稳定拟行CRTD治疗。查体：T36.0℃，P76次/分，R16次/分，BP104/57 mmhg，神清，精神差，平车推入病房，自主体位，查体合作。全身黏膜未见异常，浅表淋巴结未及肿大。口唇无紫绀。双肺叩诊清音，呼吸音清晰，闻及少量湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm处，无震颤，心浊音界扩大，心律76次/分，律齐，二尖瓣听诊区可闻及2/6级收缩期杂音。心电图示窦律，完全性左束支传导阻滞。综合彩超EF22%，具有CRTD指征，取得患者同意后签署同意书于02月20日，入心脏介入室在局麻下行起搏器植入术。术程顺利，术后患者恢复良好，切口甲级愈合，生命体征稳定，心功能恢复满意，予出院。

2 护 理

根据患者情况进行急救、术前、术中、术后护理，具体过程如下。

2.1 急救护理

患者入院时突发意识不清、伴言语不能，神志模糊，急查血气示：PH7.438，PO2：154.1 mmhg，PCO232.6 mmhg，K4.01 mmol/L，NA140.7 mmol/L，Lac1.0 mmol/L，BE-0.6 mmol/L，心电监测示室颤，予200J电击除颤、气管插管。入住CCU予呼吸机辅助通气，SIMV+ASB模式，Fio240%。01月15日脱机拔出气管插管，改鼻导管吸氧，SPO2维持在99%，神志清楚，精神尚可，复查血气：PH7.127，PO245.3 mmhg，PCO263.4 mmhg，K4.60 mmol/L，NA140.4 mmol/L，Lac2.8 mmol/L，BE-8.89 mmol/L。

心理干预电风暴病人因为电击治疗，极易出现焦虑、恐惧等不良情绪。不配合治疗。提高病人对疾病以及对除颤治疗的认识，扩张型心肌病合并恶性心律失常，出现室颤室速，进行除颤治疗是抢救的关键过程，提高治疗依从性。

2.2 术前护理

（1）病情观察①患者入住CCU，专人护理，密切观察心电图变化，备好急救物品药品，一旦发生恶性心律失常，立即采取电除颤等急救措施。②密切观察血压、脉搏、呼吸、SPO2、意识、面色末梢循环的情况，Q1H-Q2H-TID记录患者生命体征，遵医嘱予抗凝、托拉塞米、新活素等改善心衰药物应用，及哌拉西林舒巴坦抗感染治疗，患者入科时病情稳定，仍有咳嗽，伴有少量白痰，伴有心慌心悸，予鼻导管以2～3 L/min氧气吸入，异丙托溴铵500 ug+布地奈德混悬液1 mgBID雾化吸入。③记录患者24 h出入量，控制液体摄入。01月26日，患者无明显咳痰及胸闷气喘，周身无浮肿，SPO2维持在97%以上。（2）心理护理评估患者年龄、文化程度、心理素质等，制定相应的计划，采取图片视频的方式向患者及家属介绍此次手术必要性、安全性，提高患者对自己疾病的认知度。解除思想顾虑和精神紧张，充分接受起搏器，取得最佳手术配合。（3）完成术前相关护理准备及检查 包括抽血检查、皮肤准备、训练床上排尿、停用抗凝药物等。术前建立静脉通道，术前30 min预防性抗生素应用一次。

2.3 术中护理

患者于02月20日15：35入心脏介入室行“植入式心脏起搏器植入术”，术中严密监测并详细记录生命体征的变化。关注患者感受、疼痛情况及其他不适主诉，及时处理，帮助患者顺利完成手术。

2.4 术后护理

（1）监测：永远是关键！针对该患者，术后描记12导联心电图，进行心电监护24 h，显示起搏心律，心率维持在60～88次/分，检测起搏器设置频率为60次/分。术后监测体温，维持在36.0℃～36.7℃，观察无壁肌肉抽动、心肌穿孔等表现。出院前常规行胸部X线检査和起搏器功能测试，功能良好。（2）伤口护理与观察：植入式起搏者切口局部以0.5 kg沙袋加压6小时，且每间隔2小时解压5分钟;或局部加压包扎即可。保持切口处皮肤清洁干燥，严格无菌换药，术后24小时换药1次，伤口无异常可2～3天换药1次。观察起搏器囊袋无肿胀，伤口无渗血、红、肿，病人无局部疼痛、皮肤变暗发紫、波动感等，及时发现出血、感染等并发症[7-8]。患者切口愈合良好，术后第7天拆线，无并发症。植入式心脏起搏安装术后无须常规应用抗生素预防感染。（3）休息与活动：患者平移至床上平卧位24小时。患者心脏大，为防止起搏器导线脱落，术侧肢体不宜过度活动、用力咳嗽，宜平卧位或左侧位为主，避免右侧卧位。根据本科起搏器植入术后术侧肢体运动处方及患者心功能Ⅲ级制定活动计划，床上进行主动运动，如深呼吸、踝泵运动时间不超过30min，术侧握拳运动3～4次/分，5～10 min/次。患者术后第1次下床动作应缓慢，指导患者床旁站立，时间不超过10 min，术侧肢体外展及前伸运动，2～3次/分，10～15 min/次;病区走廊活动指导患者每天平地慢走，时间控制在10 min，行程不超过400 m，术侧肢体进行旋肩-爬墙-绕头运动，1～2次/分，5～10 min/次。

2.5 出院指导

出院时帮助患者加入埋藏起搏器术后康复微信群、发放出院回访手册，并从以下几个方面进行系统指导：

家用电器 常用的家用电器损坏一般不会损坏起搏器，如电视、冰箱、微波炉等其它大多数电器。移动电话 目前电话对起搏器的干扰作用很小，推荐与起搏器植入部位保持15 cm以上的距离，通话时使用起搏器植入部位对侧的耳朵。安检系统 以正常步行速度穿过商店、机场等使用的金属探测器或防盗系统的拱门，远离强磁场和高电压。向安检人员出示起搏器植入担保卡，即可通过机场的安全检查。且可以放心乘坐飞机。术后运动 术后尽快回到原来的生活状态，一般植入后2周内，术侧手臂不要高举;最初6周内避免进行提拉、伸展、提举运动，如游泳、打网球、高尔夫、提5 kg以上的重物等;6周后可进行正常活动。先询问医生，再进行如举重或垒球之类的负重或重复性上半身运动。使用寿命 起搏器的使用年限决定于病人所需的起搏脉冲发生器的工作强度。一般单腔的寿命在8年双腔约6年。如使用带自动阈值夺获功能的起搏器，使用寿命更长。定期随访：术后1个月、3個月各随访一次，以后平均2～3月随访一次为好。如果感到心跳有了变化，或又出现头晕甚至晕倒的症状，及时去医院检查。

3 体 会

心衰的心脏再同步化治疗加心脏转复除颤（CRT-D）是在CRT的基础上兼顾除颤功能，CRT适用于窦性心律且QRS≥150ms伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、且LVEF≤35%的患者（Ⅰ类推荐，A级证据）。它主要适应症包括：缺血性心脏病（Ia）、扩张性心肌病（Ib）。CRT的植入大大延长患者生存年限，降低DCM的猝死及全因死亡风险，提高生存率。

患者出院时，生命体征平稳、CRT-D运行正常，无术后并发症发生，心功能恢复至Ⅱ级、疗效满意，通过对本例患者的观察及护理，使笔者认为，作为心内科护士，需紧密跟随医疗发展的脚步，医护共同进步，不断学习和改进，培养灵活的思维模式、敏锐的观察力及判断力，使护士能够第一时间迅速识别室颤图形、紧密配合医师实施救治，鼓励医患家属共同参与护理计划，调动患者家属的积极性，达到护理个体化、系统化，实现优质护理。良好的沟通技巧亦能提高患者治疗依从性，保证医疗护理工作有效进行。

参考文献

[1] 中华医学会心血管病学分会，中国心肌炎心肌病协助组.中国扩张型心肌病诊断和治疗指南.临床心血管病杂志，2018.

[2] Maron BJ，Towbin JA，Thiene G，等.现代的定义和分类的心肌病：美国心脏临床委员会的科学声明;心脏病，心力衰竭和移植委员会;质量护理和结果研究以及功能基因组学平移生物学跨学科工作组;流行病学及预防委员会[J].循环，2006，113（14）：1807-1816.doi：10.1161/CIRCULATIONAHA.106.174287.

[3] 余金波，杨 兵，徐东杰，等.心律转复除颤器植人术后电风暴的发生及其对预后的影响[J].中华心律失常学杂志，2010，15（3）：190—194.

[4] 张 梅.心室电风暴的CCU监护及抢救配合[J].养生保健指南，2017，（21）：214.

[5] 龙 达，刘启明.扩张型心肌病患者发生电风暴的危险因素[J].临床心电学杂志，2011，20（3）：195-197.

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[7] 陶庆梅，孙星河，高 乐，翟 伟，梁 伟，孙 凤.植入式心脏起搏器主要不良反应发生率的Meta分析[J].中国全科医学，2019，22（11）：1334-1340.

[8] 尹尚红.永久性起搏器安置患者术后并发症的分析及护理.医学信息，2016，29（3）：188-189.