托伐普坦治疗射血分数减低性心力衰竭合并低钠血症的疗效观察

张建勇 邱志超 陈珏通 刘晓松 曾凡超 徐宁 钟志雄 邢哲

【摘要】目的 评估在常规治疗基础上口服托伐普坦治疗射血分数减低性心力衰竭合并低钠血症的临床疗效。方法 入组2019年1月～2020年1月韶关市第一人民医院心内科诊断为射血分数减低且合并低钠血症的心力衰竭患者100例，随机分为试验组（常规治疗 + 托伐普坦，n=50）和对照组（常规治疗，n=50）。观察尿量，体重改变，血清钠浓度，NT-ProBNP水平，左室射血分数，血清肌酐浓度变化及不良反应。结果 试验组尿量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），试验组体重下降水平，NT-proBNP下降水平高于对照组，同时试验组在治疗后血清钠浓度，左心室射血分数升高。两组血清肌酐水平治疗前后均无差异，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 托伐普坦显著增加尿量，减轻容量负荷，同时升高血清钠及改善左室收缩功能，不影响肾功能，不良反应发生率低，耐受性好。

【关键词】心力衰竭;射血分数减低;低钠血症;托伐普坦

【中图分类号】R969.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.4..02

心力衰竭是因心室的射血或充盈的结构或功能受损所导致的一种临床综合征，而射血分數减低性心力衰竭是临床上最常见的类型[1]。利尿剂是心力衰竭治疗的基石[2]，但是长期常规，大量的使用利尿剂会产生一些不良反应，最为常见的电解质稳乱[3]，且大剂量利尿剂应用能激活肾素血管紧张素醛固酮系统，从而加速左室重构，心功能进一步恶化[4-5]。近年来出现的新型利尿剂托伐普坦，是一种精氨酸加压素（auginine wasopressin，AVP）V2受体拮抗剂，它通过阻断髓质部与皮质部AVP受体的结合发挥利尿作用，但不增加电解质的排出，减少了低钠血症的发生 [6]。本研究评估托伐普坦治疗射血分数减低心力衰竭合并低钠血症的患者中疗效与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入选2019年1月～2020年1月韶关市第一人民医院心内科诊断为射血分数减低且合并低钠血症的心力衰竭患者100例。并对入选的患者的性别、年龄、NYHA心功能分级，血清肌酐，血清钠浓度等临床资料进行记录整理。病例入组标准：（1）诊断充血性心力衰竭的住院患者（NYHA 分级 II-IV级）;（2）左心室射血分数（LVEF）<40%;（3）血钠水平≤135 mmol/L;（4）患者签署知情同意书。排除标准：（1）心源性休克，血容量不足（收缩压<90 mmHg）;（2）高血钠：Na+>150 mmol/L，高血钾：K+>5.5 mmol/L;（3）慢性肾功能不全患者;

1.2 研究方法

入组患者随机分为试验验组和观察组，各50例。观察组给予常规抗心衰治疗，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），不能耐受时用血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）、螺内酯、β-受体阻滞剂，地高辛，扩张血管药（硝酸酯类泵入）及强化利尿剂利尿（日呋塞米量40～200 mg）。试验组在上述治疗基础上加用托伐普坦，以7.5 mg/qd为起始剂量，最大剂量30 mg/qd。

1.3 观察指标

疗效终点：观察尿量，体重改变，血清钠浓度，NT-ProBNP水平，左室射血分数变化;安全终点：血清肌酐浓度变化及不良反应：如口干、口渴，药物过敏等

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计量资料结果符合正态分布且方差齐者以均数土标准差（x±s）表示，两样本均数比较采用两样本t检验，计数资料采用x2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者临床基线资料比较

比较两组患者的一般情况和基础化验检查结果，如年龄、性别比例、心功能分级，左心室射血分数，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2.1 两组治疗前后尿量，体重，NT-proBNP对比

试验组尿量多于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），试验组体重下降水平，NT-proBNP下降水平高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2.2 血清钠与LVEF值治疗前后变化

试验组治疗后血清钠浓度升高，LVEF值升高，差异有统计学意义（P<0.05）。对照组血清钠浓度，LVEF值治疗前后无差异，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 安全性分析

两组患者治疗前后血清肌酐无变化，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。在心力衰竭药物治疗过程中试验组无患者发生高钾血症，仅有2例患者出现口干症状，其余患者均未发生药物相关不良反应。

3 讨 论

射血分数减低性心力衰竭作为心衰的最常见类型，是各种器质性心脏病发展到终末期的主要临床表现，其临床预后差，死亡率高，一般存活率只有5年[7]。既往研究表明低钠血症在心力衰竭患者中的发病率约为5～30% [8]。低钠血症可显著增加射血分数减低性心衰患者的死亡率、再住院率 [9]。因此积极治疗低钠血症对于降低心力衰竭死亡率及改善预后具有重要意义[10]。托伐普坦是精氨酸加压素受体拮抗剂，能够抑制对水的重吸收，使水排泄增多，而不影响钠离子的排泄，纠正高容量性稀释性低钠血症[11]。本研究结果显示：试验组较对照组治疗后尿量增多，体重减轻，NT-proBNP下降水平更大。试验组治疗后血清钠浓度升高，并且左心室射血分数得到改善。另外，托伐普坦治疗后未发生高钾血症事件，治疗前后血肌酐水平无变化，仅有个别患者出现口干不适，安全性良好。综上所述，本研究显示，在传统治疗基础上加用托伐普坦治疗射血分数减低心力衰竭合并低钠血症能够进一步增加尿量，减轻液体潴留，降低NT-proBNP水平同时能够升高血清钠浓度，对肾功能没有影响且具有良好的安全性和耐受性。

参考文献

[1] 杜 晶，邬真力.慢性心力衰竭药物治疗新进展[J].微循环学杂志，2018，28（01）：67-70.

[2] 杨杰孚，李莹莹.从《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》看容量管理[J].临床药物治疗杂志，2019，17（10）：10-4.

[3] RODRIGUEZ M，HERNANDEZ M，CHEUNGPASITPORN W，et al.Hyponatremia in Heart Failure：Pathogenesis and Management [J].Curr Cardiol Rev，2019，15（4）：252-61.

[4] 李欣颖，张大庆.慢性心力衰竭的诊疗展望[J].实用药物与临床，2017，20（08）：956-62.

[5] WANG C，XIONG B，CAI L.Effects of Tolvaptan in patients with acute heart failure：a systematic review and meta-analysis [J].BMC Cardiovasc Disord，2017，17（1）：164.

[6] GUNDERSON E G，LILLYBLAD M P，FINE M，et al.Tolvaptan for Volume Management in Heart Failure [J].Pharmacotherapy，2019，39（4）：473-85.

[7] 高 鹏，寇广亚，武延海.托伐普坦治疗老年慢性充血性心力衰竭合并低钠血症及利尿剂抵抗的近期疗效[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9（02）：159-63.

[8] 费宇行，李 晶，邢 娜，et al.托伐普坦治疗充血性心力衰竭的疗效和安全性评价—meta分析[J].国际心血管病杂志，2017，44（04）：245-9.

[9] 张翔云，杜闪闪，祖冬妮，et al.托伐普坦治疗低钠血症疗效及安全性的Meta分析[J].重庆医科大学学报，2016，41（09）：964-70.

[10] 程小航，張   宸，刘善伟，et al.托伐普坦在心力衰竭治疗的研究进展[J].中国循证心血管医学杂志，2018，10（11）：1436-8.

[11] 柳 鑫，章小燕，黎月玲，et al.精氨酸加压素受体拮抗剂治疗低钠血症的研究进展[J].临床药物治疗杂志，2019，17（10）：24-7.